超聲引導(dǎo)下射頻消融治療神經(jīng)瘤性肢體殘端痛的臨床應(yīng)用

肖 輝 李 釗

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1 骨科二病區(qū)；2 疼痛科，新鄉(xiāng)市 453000)

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療神經(jīng)瘤性肢體殘端痛的臨床應(yīng)用

肖 輝1李 釗2

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院1 骨科二病區(qū)；2 疼痛科，新鄉(xiāng)市 453000)

目的 研究超聲引導(dǎo)下射頻消融治療神經(jīng)瘤性肢體殘端痛的臨床療效。方法 對15例神經(jīng)瘤性肢體殘端痛患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，比較觀察治療前后患者疼痛VAS評分及瘤體直徑大小的變化。結(jié)果 15例患者經(jīng)治療后，疼痛VAS評分較術(shù)前明顯減少，瘤體直徑較術(shù)前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用射頻消融術(shù)治療神經(jīng)瘤性肢體殘端痛臨床效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣。

神經(jīng)瘤性肢體殘端痛；射頻消融；超聲引導(dǎo)；療效

神經(jīng)瘤是因周圍神經(jīng)損傷或截肢術(shù)后神經(jīng)殘端過度生長而形成的神經(jīng)瘤樣組織，可能為假性腫瘤，常常伴有劇烈疼痛，患者常出現(xiàn)幻肢痛及肢體殘端疼痛過敏，疼痛極其頑固且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，給患者帶來極大痛苦。神經(jīng)瘤的防治方法多種多樣，包括預(yù)防性處理的受損部位神經(jīng)高位切斷、非手術(shù)處理的液氮冷凍神經(jīng)治療、皮三針治療等，療效各異。筆者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下穿刺射頻消融治療15例神經(jīng)瘤性肢體殘端痛患者，取得良好的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年7月至2016年10月收治的15例神經(jīng)瘤性肢體殘端痛的患者，男9例，女6例，年齡58～86(69.9±2.1)歲。其中6例為大腿截肢術(shù)后，5例為小腿截肢術(shù)后，2例為前臂截肢術(shù)后，2例為上臂截肢術(shù)后。截肢原因：5例為糖尿病足下肢壞疽，6例為動脈硬化性脈管炎下肢壞疽，2例為上肢惡性腫瘤患者，2例為外傷致上肢毀損傷截肢患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后均有截肢后患肢痛，殘肢疼痛較重，VAS疼痛評分7～10(8.9±0.2)分；②均經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)殘端神經(jīng)瘤，瘤體直徑大小1.5～4(2.8±0.2)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)部位及周圍皮膚有感染、破潰；②身體狀況差，不能耐受手術(shù)及麻醉；③術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)肢體殘端神經(jīng)瘤，但臨床癥狀不明顯；④患者及家屬不接受手術(shù)治療。

1.2 超聲與射頻儀器 (1)彩超使用美國Philips IU22彩超診斷儀，配用L9-3型高頻線陣探頭，頻率為4～9 MHz，可以清晰檢查出軟組織內(nèi)的異常腫物，可以顯示周圍神經(jīng)組織，可以對神經(jīng)殘端瘤的深度、大小做出準(zhǔn)確定位及測量。 (2)射頻消融系統(tǒng)：①北京北琪醫(yī)療科技有限公司R-2 000B射頻治療儀，溫控模式，設(shè)定溫度90℃，消融時(shí)間1.5～2.0 min，用17 Gx 10 mm單極電極針，裸露端在1～3 am可調(diào)。②采用Olympus Celon公司生產(chǎn)的Celon AG型RF ablation system，消融功率設(shè)為5 W，配用18 Gx 10 cm單針雙極式射頻針。通電后電極針能將RF能量均勻播散到病灶組織內(nèi)，形成熱凝固的橢圓形灶，消融灶長度為10 mm，直徑6 mm。通過以上射頻消融系統(tǒng)，可以準(zhǔn)確消融神經(jīng)殘端瘤，且安全系數(shù)高，對周圍組織損傷小。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI及彩超檢查，確診為截肢術(shù)后殘端神經(jīng)瘤，并測量神經(jīng)瘤的深度及直徑大小，術(shù)前做好彩超定位。對患者殘端肢體進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，并在局麻下進(jìn)行穿刺。在超聲的引導(dǎo)下，對患者神經(jīng)瘤的位置及大小進(jìn)行探測，在充分探查清楚之后，對穿刺點(diǎn)以及穿刺方向進(jìn)行明確選擇，選擇安全的部位穿刺，避免損傷肢體血管及神經(jīng)。一般情況下，神經(jīng)瘤部位壓痛明顯，且往往按壓時(shí)出現(xiàn)疼痛過敏癥狀，可協(xié)助我們尋找穿刺部位。在彩超引導(dǎo)下能夠進(jìn)一步準(zhǔn)確地置入針形高頻電極，穿刺達(dá)到神經(jīng)瘤中心部位，結(jié)合瘤體大小，調(diào)整專用射頻消融針的出針長度及時(shí)間，通常情況下，消融溫度以90℃為參考標(biāo)準(zhǔn)，射頻消融時(shí)間為30～90 min。在消融治療中，需對各個(gè)電位的溫度進(jìn)行全面監(jiān)測，保證神經(jīng)瘤能夠被有效消融，防止出現(xiàn)過度消融現(xiàn)象。另外，可在注水孔中間歇性給予生理鹽水，避免出現(xiàn)碳化現(xiàn)象。直至超聲結(jié)果顯示患者的整個(gè)神經(jīng)瘤轉(zhuǎn)化為強(qiáng)回聲團(tuán)方可結(jié)束手術(shù)。消融針冷卻后，需要對其進(jìn)行回收，并將穿刺針取出，再次消毒穿刺部位后對穿刺部位進(jìn)行加壓包扎。

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)口服鹽酸曲馬朵緩釋片25 mg，1次/d， 3 d后停用。繼續(xù)服用加巴噴丁膠囊，3 d后逐漸減量至停藥。注意觀察患者的疼痛情況，并注意觀察手術(shù)部位腫脹情況及穿刺部位是否紅腫、發(fā)熱。需要預(yù)防穿刺部位感染及出血的發(fā)生，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，在超聲引導(dǎo)下穿刺，避免損傷血管，術(shù)后給予穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防術(shù)后穿刺部位感染及出血。

1.5 療效評價(jià) ①一次性完全消融率：一次性完全消融率=(一次性射頻消融后瘤體完全消失例數(shù)/總例數(shù))×100%。②疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)，于治療前、治療后1周、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛程度評分， 0分表示不痛，10分表示最劇烈疼痛。③殘端神經(jīng)瘤體直徑：測定術(shù)后神經(jīng)瘤體直徑大小，與術(shù)前進(jìn)行比較，了解術(shù)后療效。④患者滿意度調(diào)查：在治療后1周、3周、1個(gè)月時(shí)對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評級。鎮(zhèn)痛效果評級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，為疼痛等癥狀消失，活動正常，生活、工作正常；良，為疼痛等癥狀緩解明顯，偶爾加重，體征大部分消失，活動基本正常，可以恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，但有時(shí)仍存在不適感；差，為疼痛等癥狀稍減輕，幾日后又恢復(fù)原疼痛，常需止痛藥，體征如前，活動與治療前基本一樣，不能勝任原工作，自理受限；無效，為疼痛如前，體征無變化或加重， 活動無變化或加重，生活不能自理。滿意率=(術(shù)后效果滿意例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 15例患者均順利完成治療，9(60%)例完全治愈，疼痛癥狀消失，腫瘤消失，其余6(40%)例患者疼痛也較術(shù)前明顯減輕，神經(jīng)瘤直徑較術(shù)前明顯較小。15例術(shù)后VAS疼痛評分平均(0.9±0.3)分，疼痛較術(shù)前明顯減輕(P<0.01)。神經(jīng)瘤直徑平均為(0.2±0.1)cm，較術(shù)前平均直徑明顯縮小(P<0.01)。15例患者均對治療效果滿意，滿意率100%。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月VAS疼痛評分及 瘤體直徑大小變化情況 (x±s)

2.2 并發(fā)癥及隨訪情況 術(shù)后患者均未發(fā)生感染，但有3例出現(xiàn)穿刺部位腫脹，經(jīng)消腫及觀察治療后腫脹消退。3例患者術(shù)后第一天疼痛加重，經(jīng)口服鹽酸曲馬多及加巴噴丁后疼痛逐漸減輕，3 d后疼痛較術(shù)前明顯減輕。所有患者一周后均停用止痛藥物，后期隨訪患者均未再服用類似止痛藥物，后期效果良好。

3 討 論

神經(jīng)瘤概念是由Odier醫(yī)生于1811年首次提出的，Wood、Virdow、Ched等人于19世紀(jì)初有進(jìn)一步報(bào)道。他們均認(rèn)為神經(jīng)瘤是切斷神經(jīng)重建正常連續(xù)性失敗的結(jié)果。當(dāng)神經(jīng)被切斷后，神經(jīng)纖維會發(fā)生潰變，隨后在潰變的基礎(chǔ)上開始再生。當(dāng)神經(jīng)兩側(cè)斷端距離太遠(yuǎn)、瘢痕組織過多，或截肢后無遠(yuǎn)端對應(yīng)神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)纖維無規(guī)律地向各個(gè)方向生長，與增生的纖維結(jié)締組織盤纏在一起，形成局部腫塊，即神經(jīng)瘤。大約有30%的神經(jīng)瘤是痛性的，約10%的神經(jīng)瘤患者會出現(xiàn)與神經(jīng)瘤直接相關(guān)的頑固性疼痛[1,2]。截肢后神經(jīng)殘端痛性神經(jīng)瘤往往給患者帶來巨大痛苦，患者往往伴有幻肢痛及痛覺過敏，臨床治療效果較差。

局部射頻消融技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于身體各個(gè)部位多種實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)治療，例如治療甲狀腺、腦、肝臟、腎、肺、胰、子宮、乳腺、肺、前列腺等組織的良惡性腫瘤及結(jié)節(jié)[3,4,5,6]。但應(yīng)用于治療截肢術(shù)后肢體殘端痛性神經(jīng)瘤的方法卻很少報(bào)道。我們應(yīng)用超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)治療截肢術(shù)后殘端痛性神經(jīng)瘤，取得了良好的效果。射頻消融治療神經(jīng)瘤的基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，但其本身并不發(fā)射熱能，而是由電極發(fā)出射頻波使周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，形成生物熱，一旦局部溫度大于45℃～50℃，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時(shí)間即可殺滅腫瘤細(xì)胞。同時(shí)射頻熱效應(yīng)能使周圍組織的血管凝固，形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能向腫瘤供血而防止腫瘤轉(zhuǎn)移。射頻消融還可使肢體殘端神經(jīng)瘤的細(xì)胞失活、組織凝固，隨后壞死組織被機(jī)體免疫吞噬，病灶逐漸萎縮至消失[7]。為保證良好的治療效果，更精準(zhǔn)地消融腫瘤組織，預(yù)防射頻治療后局部消融不徹底、腫瘤復(fù)發(fā)等，需要一種能準(zhǔn)確方便評估腫瘤消融范圍與局部療效的影像學(xué)技術(shù)。超聲是一種實(shí)時(shí)簡便的影像學(xué)技術(shù)。超聲引導(dǎo)下射頻消融(r-adiofrequency ablation，RFA)技術(shù)是近年發(fā)展起來的治療各種腫瘤的新技術(shù)。RFA技術(shù)可以準(zhǔn)確有效地治療身體各個(gè)部位的良性腫瘤及結(jié)節(jié)，是一種幾乎無創(chuàng)傷性的物理熱療方案。在超聲引導(dǎo)下穿刺并對肢體殘端神經(jīng)瘤進(jìn)行射頻消融治療，射頻針可以更準(zhǔn)確地達(dá)到瘤體內(nèi)，在超聲監(jiān)視下可以更徹底的消融瘤體，臨床效果更佳，可以做到精準(zhǔn)醫(yī)療。

本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下穿刺射頻消融治療15例神經(jīng)瘤性肢體殘端痛患者，取得了良好的臨床效果，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下射頻消融治療肢體殘端神經(jīng)瘤，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、安全性高、療效好等優(yōu)越性，且術(shù)后患者滿意率高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application of ultrasound-guided radiofrequency ablation in treatment of neuroma-related limb residual pain

XIAOHui1，LIZhao2

(1theSecondDepartmentofOrthopaedics，2DepartmentofPain,theFirstPeople′sHospitalofXinxiang,Xinxiang,Henan453000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of neuroma-related limb residual pain. Methods Fifteen patients with neuroma-related limb residual pain underwent ultrasound-guided RFA. The changes of Visual Analogue Scale(VAS) and tumor diameter before and after treatment were observed and compared. Results In the 15 patients, the VAS scores significantly decreased and tumor diameter significantly reduced after operation compared to the preoperative levels(P<0.05). Conclusion Ultrasound-guided RFA obtains a good clinical efficacy, less trauma and fast recovery for neuroma-related limb residual pain, and is worthy of clinical promotion.

Neuroma-related limb residual pain; Radiofrequency ablation; Ultrasound-guided； Efficacy

R 454.1

A

1673-6575(2017)04-0474-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.07

2017-04-21

2017-06-14)