不同止血方式對腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)者卵巢功能的影響

謝 平 柳志原

(廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院婦科，佛山市 528305)

不同止血方式對腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)者卵巢功能的影響

謝 平 柳志原

(廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院婦科，佛山市 528305)

目的 探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用雙極電凝及縫合兩種止血方式對卵巢儲(chǔ)備功能的影響，為腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中止血方式的選擇提供依據(jù)。方法 將180位行腹腔鏡下單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的患者隨機(jī)分為縫合組和電凝組各90例，縫合組采用縫合止血，電凝組采用雙極電凝止血.比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間；測定患者血清FSH、E2、LH及AMH水平；測定雙側(cè)卵巢體積(OV)、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值(PSV)及竇卵泡數(shù)(Fo)。結(jié)果 縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著多于電凝組(P<0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后血清FSH、LH水平顯著上升，E2、AMH水平則顯著下降(P<0.05)；術(shù)后第1、6個(gè)月，電凝組血清FSH、LH水平顯著高于縫合組，而E2、AMH水平則顯著低于縫合組(P<0.05)。術(shù)后第1、6個(gè)月，與健側(cè)相比，兩組患者的OV減小、PSV減慢、Fo減少(P<0.05)；同時(shí)，縫合組OV顯著大于電凝組，PSV快于電凝組，F(xiàn)o多于電凝組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者卵巢儲(chǔ)備功能受損；相比于電凝止血，縫合止血對卵巢儲(chǔ)備功能影響較小。

腹腔鏡；卵巢；子宮內(nèi)膜異位；剝除術(shù)；卵巢功能；雙極電凝止血；縫合止血

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較為常見的婦科疾病，在育齡期婦女中的發(fā)病率可高達(dá)10%～15%，根據(jù)位置的不同可分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型，其中卵巢內(nèi)膜異位囊腫(以下簡稱巧囊)是最常見的類型，臨床可表現(xiàn)為疼痛、包塊、不育等。目前腹腔鏡手術(shù)是治療巧囊的首選方案[1]，但由于巧囊與正常卵巢組織致密粘連，術(shù)中如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致卵巢破壞，卵巢儲(chǔ)備功能下降影響生育能力甚至造成卵巢功能早衰[2-3]，因此剝除囊腫后創(chuàng)面的修復(fù)顯得尤為關(guān)鍵。但對于囊腫剝除后創(chuàng)面的止血方式也一直存在爭議。為此，我們比較了不同止血方式對卵巢功能的影響，探討最大程度保護(hù)卵巢功能的止血方式，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2015年10月來我院行腹腔鏡手術(shù)治療的單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者180例，年齡18～46歲。隨機(jī)分為縫合組和電凝組各90例。縫合組年齡(32.87±7.64)歲，囊腫直徑(5.23±0.96)cm；電凝組年齡(34.13±7.92)歲，囊腫直徑(5.39±0.89)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超檢查顯示附件區(qū)囊性包塊且包塊直徑>5 cm；②術(shù)后病理診斷證實(shí)為卵巢內(nèi)膜異位囊腫；③均無既往卵巢手術(shù)史、婦科腫瘤史；④術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用任何激素類藥物，血、尿常規(guī)及肝腎功能顯示正常。兩組年齡、囊腫直徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均了解手術(shù)情況，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者于月經(jīng)干凈后3～7 d在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷☆^低臀高膀胱截石位，臍部進(jìn)氣腹針，維持壓力在(12±2 )mmHg，將腹腔鏡置入，取左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)處做切口，推開腸管進(jìn)入腹腔后首先在腹腔鏡指引下分離盆腔粘連，待恢復(fù)解剖位置后再進(jìn)行囊腫剔除，術(shù)中盡量保留正常卵巢組織。其后縫合組采用薇蕎可吸收縫線縫合卵巢創(chuàng)面止血，自卵巢創(chuàng)面最低處進(jìn)針，螺旋式連續(xù)縫合，縫合時(shí)使皮質(zhì)和髓質(zhì)分別相對應(yīng)，恢復(fù)卵巢的正常解剖形態(tài)。電凝組通過雙極電凝直接燒灼破壞卵巢、腹膜及子宮表面等微小病灶，邊沖洗邊止血，看清出血部位后鉗夾電凝，邊沖洗吸引邊電凝，避免損傷正常卵巢組織，術(shù)后使用大量0.9%氯化鈉注射液清洗盆腔。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間。取血，采用放射免疫法測定血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)和抗苗勒管激素(AMH)水平。取血后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)卵巢體積(OV)、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值(PSV)及竇卵泡數(shù)(Fo)。于術(shù)前及術(shù)后第1、6個(gè)月的月經(jīng)第3天早晨進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著多于電凝組(P<0.05)。兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 性激素水平比較 與術(shù)前相比，術(shù)后第1個(gè)月，兩組患者血清FSH、LH 水平顯著上升，E2、AMH水平則顯著下降；術(shù)后第6個(gè)月，電凝組血清FSH、LH 水平仍較術(shù)前顯著上升，E2、AMH水平則顯著下降(P<0.05)。術(shù)后第1、6個(gè)月，電凝組血清FSH、LH 水平顯著高于縫合組，而E2、AMH 水平則顯著低于縫合組(P<0.05)。可見縫合組對血清性激素波動(dòng)影響較小。見表2。

表2 兩組患者血清性激素水平比較 ( x±s)

注：與電凝組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，#P<0.05

2.3 手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能比較 隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后第1、6個(gè)月，與健側(cè)相比，兩組患者的OV減小、PSV減慢、Fo減少(P<0.05)；同時(shí)，縫合組術(shù)側(cè)OV顯著大于電凝組、PSV快于電凝組、Fo多于電凝組(P<0.05)?？梢娍p合組對卵巢儲(chǔ)備功能影響較小。見表3。

表3 兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能比較 (x±s)

與電凝組比較，*P<0.05；與健側(cè)比較，#P<0.05

3 討 論

隨著對子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的首選治療方式，臨床上已廣泛接受以明確診斷、清除病灶、減輕疼痛及增強(qiáng)生育力為目的的保守性腹腔鏡手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜異位癥患者多為育齡期婦女，有強(qiáng)烈的保留生育功能的要求，對于這些患者通過手術(shù)治療恢復(fù)盆腔正常解剖以及卵巢功能就顯得尤為重要。但是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常常與周圍組織粘連，囊壁與卵巢皮質(zhì)會(huì)有緊密粘連，因此當(dāng)手術(shù)將其剝除后，創(chuàng)面容易出現(xiàn)廣泛出血、滲血，術(shù)中的止血對卵巢功能就存在著較大影響[4,5]。目前，雙極電凝止血和縫合止血是腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中最為常用的兩種方法，其中電凝止血因其簡便快捷，對鏡下縫合技術(shù)要求低、操作簡單而被普遍接受。但是隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和病例的積累，術(shù)后卵巢功能早衰的報(bào)道逐漸增多，對于腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)以及術(shù)中使用的電凝止血方法是否會(huì)影響卵巢的儲(chǔ)備功能，也引起了人們的關(guān)注和重視[6]。

卵巢的血液供應(yīng)能力對維持卵巢儲(chǔ)備功能至關(guān)重要，然而囊腫壁與卵巢皮質(zhì)的緊密粘連造成了剝除術(shù)后卵巢血管破裂，創(chuàng)面廣泛出血、滲血。如果使用電凝止血，往往需要多次、長時(shí)間的操作，電凝止血操作會(huì)造成靠近電極的組織過度凝固，造成組織熱損傷和血管損傷，還可導(dǎo)致局部粘連，產(chǎn)生瘢痕，影響卵巢的血液供應(yīng)[7-9]。卵巢組織的損傷和血液供應(yīng)不足最終導(dǎo)致卵泡生長發(fā)育障礙，臨床上即表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)性降低及卵巢功能早衰。

血清性激素水平是評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，當(dāng)卵巢功能衰退時(shí)，卵巢內(nèi)雌激素分泌減少，對垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用消失，導(dǎo)致FSH和LH升高[10-12]；AMH 隨著月經(jīng)周期的波動(dòng)較小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)，是目前公認(rèn)的評估卵巢儲(chǔ)備功能較客觀、靈敏的指標(biāo)[13]。卵巢超聲檢查測定卵巢體積、卵巢血流和竇卵泡數(shù)也是臨床常規(guī)的卵巢功能檢測項(xiàng)目。有研究認(rèn)為，當(dāng)竇卵泡數(shù)<5個(gè)時(shí)，就可判斷卵巢儲(chǔ)備功能下降[14]。我們研究發(fā)現(xiàn)實(shí)行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后，無論是縫合組還是電凝組，都出現(xiàn)了血清FSH、LH 水平上升，E2、AMH水平下降以及OV減小、PSV減慢、Fo減少的現(xiàn)象，說明患者的卵巢儲(chǔ)備功能受到了不同程度的損傷。但相比于電凝組，縫合組術(shù)后血清FSH、LH 水平顯著低于電凝組，而E2、AMH 水平則顯著高于電凝組。可見相比于電凝組，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采取縫合止血方式對卵巢儲(chǔ)備功能影響較小。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采取縫合止血方式雖然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增多，存在操作繁瑣、對縫合技術(shù)要求高等問題，但對卵巢儲(chǔ)備功能影響較小，是一種較為理想的腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)創(chuàng)面止血方式。

[1] 陳建煒.腹腔鏡不同術(shù)式治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(9):1135-1137.

[2] Tang Y, Chen SL, Chen X, et al.Ovarian damage after laparoscopic endometrioma excision might be related to the size of cyst[J].Fertil Steril,2013,100(2):464-469.

[3] 吳 蕓.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后GnRH聯(lián)合反添加治療分析[J].中國性科學(xué),2013,22(10):20-22.

[4] 金士杰,彭小瑩,文曉榮.國產(chǎn)GnRH-a預(yù)防卵巢內(nèi)異癥囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(3):267-269.

[5] 李曉燕，冷金花，郎景和，等.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫黏連程度與臨床表現(xiàn)、手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44：328-332.

[6] 李 豐,周小娜,何小丹.腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥患者炎癥因子、免疫球蛋白的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(9):931-933.

[7] 李 婧,呂 娟,王宇娟,等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)不同止血方法對卵巢儲(chǔ)備功能影響的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(7):833-839.

[8] 李長忠,韋德英,王 飛,等.腹腔鏡卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1):11-15.

[9] 朱湘虹,葛春曉,湯曉秋,等.電凝在腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)中對卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(1):42-46.

[10]楊冬梓.婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:187-192.

[11]Litta P, D'agostino G, Conte L, et al.Anti-Müllerian hormone trend after laparoscopic surgery in women with ovarian endometrioma[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(5):452-454.

[12]何鉆玉,楊冬梓.卵泡刺激素/黃體生成素比值變化的臨床意義[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(增刊1):9-12.

[13]Tolikas A, Tsakos E, Gerou S, et al.Anti-Mullerian hormone (AMH) levels in serum and follicular fluid as predictors of ovarian response in stimulated (IVF and ICSI) cycles[J].Hum Fertil (Camb),2011,14(4):246-253.

[14]Abu Hashim H.Gonadotrophin-releasing hormone analogues and endometriosis: current strategies and new insights[J].Gynecol Endocrinol,2012,28(4):314-321.

Effect of different hemostatic methods on ovarian function of patients undergoing laparoscopic cystectomy For ovarian endometrioma

XIEPing,LIUZhiyuan

(DepartmentofGynaecology,ShundeDistrictGuizhouHospitalofFoshan,Foshan,Guangdong528305,China)

Objective To explore the effects of hemostasis by bipolar coagulation and suture during laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma on ovarian reserve, thus to provide evidence for the hemostasis choice during laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma . Methods A total of 180 patients undergoing laparoscopic unilateral cystectomy for ovarian endometrioma were randomly divided into suture group and coagulation group, with 90 cases in each group. Hemostasis by suture and bipolar coagulation were performed in the suture group and coagulation group respectively. The intraoperative blood loss, operative duration and postoperative exhaust time were compared between the two groups. The serum levels of follicle stimulating hormone(FSH), estradiol (E2), luteinizing hormone (LH) and anti-Mullerian hormone (AMH) were detected in the patients. The bilateral ovarian volume (OV), the peak systolic value (PSV) of ovarian stromal blood flow and antral follicle count (AFC) were measured . Results The intraoperative blood loss, operative duration of the suture group were significantly more or longer than those of the coagulation group (P<0.05). In both groups, the serum FSH and LH levels significantly increased but the E2and AMH levels significantly decreased after operation compared to the preoperative levels (P<0.05). At the first and sixth months after operation, the serum FSH and LH levels were significantly higher but the E2and AMH levels were significantly lower in the coagulation group compared to the group (P<0.05). At the first and sixth months after operation, the OV, PSV and AFC of the affected sides decreased in both groups compared to the normal sides (P<0.05), and these indices also significantly increased in the suture group compared to the coagulation group(P<0.05). Conclusion Laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma can cause impaired ovarian reserve. Compared to hemostasis by coagulation, hemostasis by suture has less effect on the ovarian reserve.

Laparoscopic；Ovarian；Edometriosis；Enucleation； Ovarian function; Hemostasis by bipolar coagulation; Hemostasis by suture

R 711.71

A

1673-6575(2017)04-0471-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.06

2017-04-16

2017-06-20)