《2017年英國胃腸病學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石的管理指南》摘譯

閆 偉， 鄭麗玲譯， 于 弘， 曹建彪審校

(1 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科， 北京 100016; 2 清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 北京 100016;3 陸軍總醫(yī)院 質(zhì)量管理科， 北京 100700)

《2017年英國胃腸病學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石的管理指南》摘譯

閆 偉1， 鄭麗玲2譯， 于 弘3， 曹建彪3審校

(1 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科， 北京 100016; 2 清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 北京 100016;3 陸軍總醫(yī)院 質(zhì)量管理科， 北京 100700)

膽總管結(jié)石； 胰膽管造影術(shù)， 內(nèi)窺鏡逆行； 英國； 診療準(zhǔn)則

約10%～20%有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石(common bile duct stones,CBDS)，這可能導(dǎo)致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。多種成像檢查可以用來鑒別病情，而CBDS的確診處置可能涉及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、手術(shù)或其他放射學(xué)取石方法。臨床醫(yī)生在診治可疑CBDS時(shí)，也因此有了更多潛在的有效選擇。英國胃腸病學(xué)會(huì)(BSG)首先在2008年出版了1份關(guān)于CBDS處置的指南。此后，對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，2016年重新作了修訂。

1 總原則

推薦意見1：建議診斷CBDS的患者，盡可能取石，這對(duì)有癥狀患者益處最大(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

原發(fā)性CBDS可在肝內(nèi)、肝外膽管內(nèi)形成，這在亞洲人群中最普遍，并引起復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎。繼發(fā)性CBDS起源于膽囊，并通過膽囊管進(jìn)入膽管，這在歐洲患者占大多數(shù)。以下指南內(nèi)容側(cè)重于繼發(fā)性CBDS的診斷和處置。數(shù)據(jù)表明，有癥狀膽結(jié)石患者，CBDS患病率在10%～20%之間；術(shù)前沒有懷疑CBDS的患者中，發(fā)病率明顯較低，文獻(xiàn)報(bào)告<5%。2%～44%的膽囊內(nèi)結(jié)石患者將在1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。與膽囊結(jié)石相比，對(duì)CBDS的自然病史了解甚少。CBDS的并發(fā)癥可能危及生命，包括疼痛、部分或完全膽道阻塞導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。這些問題可以在沒有征兆的情況下發(fā)生，但是并非所有患者都將遇到繼發(fā)CBDS的困擾。研究證實(shí)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)之前或之后，許多患者會(huì)自發(fā)將膽管結(jié)石排入十二指腸。一些微小未被診斷的結(jié)石可以具有良好的自然史，選擇性術(shù)中膽管造影術(shù)(introperative cholangiography,IOC)的試驗(yàn)結(jié)果支持此觀點(diǎn)；未進(jìn)行IOC的患者CBDS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)告較低。在GallRiks研究中，2 734 200例患者接受了IOC檢查，3969例(11.6%)發(fā)現(xiàn)有1個(gè)或多個(gè)CBDS；在3828例有足夠隨訪數(shù)據(jù)的患者中，594例(15.5%)接受了CBDS的保守治療，而剩下的患者則推薦使用取石治療策略；在0～4年不等的隨訪期間，未處置的CBDS患者25.3%經(jīng)歷了不利的結(jié)果(胰腺炎、膽管炎，手術(shù)后30 d內(nèi)阻塞膽管或隨后的癥狀)，而取石術(shù)患者只有12.7%有不良結(jié)果[比值比(OR)=0.44,95%可信區(qū)間(95%CI)：0.35～0.55)；對(duì)于直徑超過4 mm的CBDS患者積極治療的益處持續(xù)存在，其中計(jì)劃取石的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)為8.9%，而保守治療患者的風(fēng)險(xiǎn)為15.9%(OR=0.52,95%CI:0.34～0.79)。應(yīng)該指出的是，在無癥狀患者中，尚無CBDS自然病史研究資料的對(duì)照研究，此時(shí)患者如何處置，應(yīng)該基于有癥狀患者的資料證據(jù)以及專家的意見。

2 CBDS診斷

上腹部或右上腹痛，尤其與黃疸和(或)發(fā)燒相關(guān)的癥狀，需警惕CBDS，急性胰腺炎患者也應(yīng)考慮CBDS的存在，其中遷移至膽總管的膽結(jié)石估計(jì)有因果關(guān)系者高達(dá)50%，少數(shù)患者不存在經(jīng)典癥狀。 因此，盡管有其他形式的處置，仍需進(jìn)一步評(píng)估。

2.1 腹部超聲掃描(ultrasound scanning,USS)和肝功能檢查(liver function tests,LFT)的作用

推薦意見2：推薦腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者， 如果結(jié)果正常，臨床仍高度懷疑，不排除進(jìn)一步檢查(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

USS和LFT便宜、易得、安全，因此，對(duì)于未進(jìn)行CBDS評(píng)估的患者，它們可能是有用的檢查。新近的一項(xiàng)Cochrane研究，對(duì)未進(jìn)行內(nèi)鏡或外科手術(shù)探查的患者進(jìn)行至少6個(gè)月臨床隨訪，假設(shè)預(yù)測(cè)概率為0.095(9.5%)，分析報(bào)告表明，45%患者顯示膽總管存在塊狀回聲物質(zhì)或膽總管擴(kuò)張，最后發(fā)展為CBDS；如果預(yù)測(cè)概率為0.408(40.8%)，則上升到85%。相反，在USS陰性的患者中，100例預(yù)測(cè)概率為0.095(9.5%)，僅3%發(fā)展為CBDS；若預(yù)測(cè)概率為0.408(40.8%)，則17%表現(xiàn)為CBDS。LFT的結(jié)果取決于所使用的參數(shù)和臨界點(diǎn)，但如果預(yù)測(cè)概率為0.095(9.5%)，ALP> 125 U/L的患者，32%有CBDS，而ALP<125 U/L的患者只有2%診斷為CBDS。

根據(jù)CBDS預(yù)測(cè)概率，USS和LFT的診斷效能總結(jié)在表1中。

這些結(jié)果有助于制訂指導(dǎo)策略，提高警惕。臨床醫(yī)生根據(jù)臨床病史，常常將LFT和USS一起使用，這可能比孤立使用任何一個(gè)參數(shù)更有效。當(dāng)持續(xù)懷疑CBDS時(shí)，LFT和USS的結(jié)果并非可信，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

2.2 磁共振胰膽管成像(MRCP)和內(nèi)鏡超聲(EUS)

推薦意見3：建議MRCP和EUS作為高度準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，用于診斷中度概率的CBDS。 MRCP占主導(dǎo)地位，也可以結(jié)合個(gè)人適應(yīng)性、相關(guān)測(cè)試的可用性、專業(yè)知識(shí)和患者的可接受性來確定兩種方式之間的選擇(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

有關(guān)MRCP、EUS的診斷性能的研究顯示，對(duì)未進(jìn)行膽道檢查的患者進(jìn)行至少6個(gè)月的臨床隨訪數(shù)據(jù)分析，可以證明MRCP和EUS均表現(xiàn)良好。而對(duì)相同患者聯(lián)合應(yīng)用EUS和MRCP檢查，未顯示CBDS診斷性能明顯優(yōu)于單用EUS或MRCP。

EUS優(yōu)于MRCP的因素是，EUS可在有顱內(nèi)金屬夾、心臟起搏器、機(jī)械心臟瓣膜、幽閉恐懼癥和病態(tài)肥胖下進(jìn)行。MRCP優(yōu)于EUS的因素包括其易獲性、微創(chuàng)性、對(duì)肝內(nèi)膽管成像的能力、成本效益以及對(duì)胃或十二指腸解剖學(xué)改變患者的適用性； 此外，所有圖像都可存儲(chǔ)，其他醫(yī)生以后可進(jìn)行復(fù)診。由于這些原因，目前的英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所指南表明，在大多數(shù)情況下，MRCP代表對(duì)患者最安全和最可接受的檢查，同時(shí)認(rèn)可由熟練臨床醫(yī)生選擇使用EUS，少數(shù)患者可能需要進(jìn)行兩項(xiàng)檢查以確保診斷準(zhǔn)確。

2.3 計(jì)算機(jī)斷層成像(CT) CT對(duì)惡性膽道梗阻的鑒別和分期起重要作用，但在檢測(cè)CBDS方面并不是常規(guī)手段?，F(xiàn)代薄層CT掃描診斷CBDS，敏感度69%～87%，特異度68%～96%；當(dāng)結(jié)石小或與膽汁密度相似時(shí)，診斷準(zhǔn)確性會(huì)明顯降低。此外，CT使患者暴露于電離輻射和對(duì)比劑注射的潛在危害下。

目前臨床，CT廣泛用于疼痛或其他腹部癥狀的患者，這種方式不可避免地會(huì)診斷出一定比例的CBDS。當(dāng)放射科醫(yī)師專門尋找CBDS的存在時(shí)，敏感度最好。雖然現(xiàn)有的證據(jù)都表明EUS或MRCP作為CBDS首選檢查，但CT對(duì)CBDS和惡性腫瘤特征共存的患者是重要和適當(dāng)?shù)脑\斷方法。

2.4 對(duì)疑似CBDS的建議

推薦意見4： 建議尚未進(jìn)行檢查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 對(duì)于有中等概率存在結(jié)石的患者，建議考慮使用MRCP或EUS作為下一步驟，除非患者直接進(jìn)行膽囊切除術(shù)并應(yīng)用IOC或腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound,LUS)。評(píng)估需要內(nèi)鏡治療的患者應(yīng)行ERCP(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

表1 USS和LFT的診斷效能

預(yù)測(cè)CBDS概率主要依據(jù)病史、LFT和USS。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指出，有癥狀膽囊結(jié)石患者，USS發(fā)現(xiàn)膽總管存在有形物、膽管炎癥狀、或USS上出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張和黃疸，則CBDS可能性很高；盡管臨床需要通過CT排除胰膽管惡性腫瘤，一般情況下，在膽道清除前不強(qiáng)求做進(jìn)一步檢查。膽石可能性較低(正常的LFT和USS，無膽管炎或結(jié)石性胰腺炎)或中等時(shí)，通常USS不顯示膽道擴(kuò)張、無腹痛，反之亦然；針對(duì)CBDS低或中等概率的患者，建議取石前先進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。診斷流程如圖1。

圖1 疑似CBDS診斷路線圖

3 CBDS內(nèi)鏡治療

推薦意見5：建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按BSG國家標(biāo)準(zhǔn)框架執(zhí)行ERCP(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

ERCP是一種微創(chuàng)技術(shù)，是CBDS的有效治療方法，盡管存在潛在的嚴(yán)重不良事件，但高清除率是可能的。2004年英國接受ERCP的患者超過 5%出現(xiàn)并發(fā)癥，包括急性胰腺炎、出血、穿孔和膽汁膿毒血癥。2014年更新了ERCP國家標(biāo)準(zhǔn)框架，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守的最低標(biāo)準(zhǔn)，以及具體實(shí)施時(shí)應(yīng)遵守的一套可實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。此外，過去10年來，ERCP實(shí)踐發(fā)生了多項(xiàng)重大進(jìn)展，有助于提高成功率、減少風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 麻醉支持ERCP

推薦意見6：如用丙泊酚鎮(zhèn)靜或全身麻醉進(jìn)行，則ERCP耐受性和治療成功率更高，建議醫(yī)院及時(shí)提供麻醉支持。既可以是現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，也可由作為臨床網(wǎng)絡(luò)一部分的另一個(gè)ERCP單位提供(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

在英國，大多數(shù)ERCP是在有意識(shí)的鎮(zhèn)靜(即靜脈注射苯二氮卓和阿片劑)下進(jìn)行的，并且通常耐受性良好。然而，在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行ERCP的患者有14%耐受性較差，這是治療ERCP不成功的重要原因。由于ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)復(fù)雜，比常規(guī)診斷性內(nèi)窺鏡檢查需要更高劑量的苯二氮卓類藥物。 2004年BSG審核ERCP結(jié)果顯示，33%的患者接受> 5.5 mg的咪達(dá)唑侖，約8%的患者需要服用逆轉(zhuǎn)劑(氟馬西尼或納洛酮)。雖然缺乏ERCP的最佳鎮(zhèn)靜方式的高質(zhì)量證據(jù)，但西歐和北美地區(qū)大多數(shù)ERCP使用增強(qiáng)鎮(zhèn)靜(如用異丙酚)或全身麻醉作為標(biāo)準(zhǔn)。丙泊酚協(xié)助ERCP的治療手段最近在英國的實(shí)踐中被證明是安全的，可獲得高的ERCP成功率和患者的滿意度。

總之，臨床醫(yī)生和患者的意見有利于在英國更廣泛地使用麻醉輔助ERCP的治療手段。丙泊酚輔助ERCP的需求可能會(huì)增加，尤其在復(fù)雜的CBDS病例(例如肝內(nèi)導(dǎo)管結(jié)石和膽管鏡輔助碎石術(shù))。全身麻醉并進(jìn)行氣管插管是一種替代方案，但通常會(huì)給患者帶來與ERCP本身不相關(guān)的麻醉問題(例如病態(tài)肥胖、氣道通氣)。

3.2 內(nèi)鏡取石術(shù)中抗生素的應(yīng)用

推薦意見7：建議根據(jù)BSG內(nèi)鏡檢查抗生素預(yù)防指南進(jìn)行管理(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

作為2008年CBDS指南的一部分，關(guān)于抗生素使用的建議沒有變化。在沒有發(fā)生膿毒癥特定危險(xiǎn)因子的情況下(如硬化性膽管炎、胰腺囊腫貫通、肝門狹窄、肝移植、膽道鏡檢查或乳白色膽汁引流失敗)，建議避免預(yù)防性使用抗生素。

3.3 ERCP術(shù)后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的預(yù)防

推薦意見8：為了降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)所有對(duì)非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)無禁忌證的患者，在ERCP時(shí)應(yīng)直接直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛(100 mg劑量)(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見9:反復(fù)胰管插管的PEP高風(fēng)險(xiǎn)者，除了直腸給予NSAID之外，還建議植入胰管支架(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

急性胰腺炎是ERCP公認(rèn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率差異很大(從<1%到> 20%)，通常為2%～5%。治療CBDS的ERCP不會(huì)使PEP的固有風(fēng)險(xiǎn)增加，避免胰腺炎的唯一方法是避免ERCP。強(qiáng)調(diào)保留ERCP作為確診膽管結(jié)石患者治療手段的必要性，但可通過少或沒有PEP風(fēng)險(xiǎn)的方式進(jìn)行診斷，如上所述的USS、EUS或MRCP。

在需要ERCP的人群中，一些預(yù)防措施可能會(huì)降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)，最新進(jìn)展顯示最重要的措施是預(yù)防性使用NSAID。高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究確證了直腸NSAID(100 mg吲哚美辛或雙氯芬酸)的益處，最近的歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(ESGE)指南對(duì)所有接受ERCP的患者提出這一建議(除非有禁忌證)。治療過程中，盡可能避免胰管插管和注入造影劑。如果為試圖插入膽道而反復(fù)進(jìn)入胰管(例如> 1次導(dǎo)絲插入胰管)，可以考慮植入5F胰管支架，可能有助于尋找膽道通路并降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)。支架放置失敗可能會(huì)大大增加PEP的風(fēng)險(xiǎn)，因此執(zhí)行ERCP的內(nèi)鏡醫(yī)師需要對(duì)此技術(shù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。置管的最佳持續(xù)時(shí)間未知，可能幾小時(shí)或幾天。胰管支架置入后需復(fù)查以確認(rèn)是否移位，普通的腹部X線是最簡(jiǎn)單的方法。如無位移，推薦使用內(nèi)鏡拔除。隨著直腸NSAID的普遍使用，胰管支架在預(yù)防PEP中的其他作用仍不確定。

3.4 括約肌切開術(shù)之前的凝血功能障礙

推薦意見10：建議擬行乳頭括約肌切開術(shù)治療膽管結(jié)石的患者，ERCP之前進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(full blood count,FBC)和INR/PT檢查。 如果發(fā)現(xiàn)凝血困難或血小板減少癥，隨后的治療手段應(yīng)符合當(dāng)?shù)厣潭ǖ闹笇?dǎo)原則(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見11：建議使用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的ERCP患者執(zhí)行BSG和ESGE指南(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

凝血異常是膽道梗阻和實(shí)質(zhì)性肝病的特征，門靜脈高壓和嚴(yán)重膿毒癥也可能導(dǎo)致血小板減少癥。 膽道括約肌切開術(shù)的公認(rèn)并發(fā)癥是胃腸道出血，但現(xiàn)有證據(jù)還不能確定凝血異常是膽道括約肌切開術(shù)的禁忌證。術(shù)前，應(yīng)嘗試糾正凝血障礙(包括嚴(yán)重的血小板減少癥)，如果不能，初始治療應(yīng)該采用較低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，如內(nèi)窺鏡支架。

對(duì)于服用華法林或進(jìn)行抗血小板治療的患者，以前的BSG指南已被納入新的BSG和ESGE指南中，其中包括對(duì)口服抗凝藥患者的建議。指導(dǎo)用藥包括10a因子抑制劑(利伐沙班、阿哌昔班)和凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯。它們與華法林有較少的藥物相互作用、半衰期短，但不能很好地治療凝血障礙。INR不能用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。在ERCP的背景下，抗血小板和口服抗凝治療是基于所規(guī)定的藥物，使用的原因以及是否使用需考慮高風(fēng)險(xiǎn)治療過程(括約肌切開術(shù))或低風(fēng)險(xiǎn)治療過程(支架置入術(shù))。對(duì)于服用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的患者，建議臨床醫(yī)生遵循組合的BSG和ESGE指南中提供的治療方案。這些指南建議，對(duì)于內(nèi)窺鏡支架術(shù)，華法林可以持續(xù)使用，術(shù)后早期暫?？诜鼓帯Ｓ萌A法林治療存在高風(fēng)險(xiǎn)的搭橋術(shù)后患者，采用選擇性括約肌切開術(shù)，指南建議在干預(yù)前2～5 d(取決于使用的抗凝血?jiǎng)┖突颊吣I功能)停止口服抗凝治療。在服用氯吡格雷治療高危心臟病的患者中，建議在停用前與心臟病專家聯(lián)絡(luò)。

3.5 乳頭切開術(shù)的作用

推薦意見12：建議對(duì)所有執(zhí)行ERCP的內(nèi)窺鏡醫(yī)師都進(jìn)行乳頭括約肌切開術(shù)能力的培訓(xùn)和后續(xù)指導(dǎo)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

乳頭切開術(shù)是膽管插管困難時(shí)的有效輔助手段。舊指導(dǎo)意見強(qiáng)調(diào)，鑒于并發(fā)癥較高，這種技術(shù)限于專家使用。 目前的指導(dǎo)意見認(rèn)為，大多數(shù)ERCP醫(yī)生希望根據(jù)實(shí)際情況選擇乳頭切開，故建議在其訓(xùn)練和指導(dǎo)期間獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)，以便能夠識(shí)別何時(shí)施行乳頭切開并安全實(shí)施。

3.6 內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)

推薦意見13:作為膽道括約肌切開術(shù)的輔助手段，推薦使用EPBD作為獲取大塊CBDS的技術(shù)(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見14:EPBD是膽道括約肌切開術(shù)的替代方案，如由于解剖學(xué)改變引起的不能糾正的凝血障礙患者。如果在沒有膽道括約肌切開術(shù)的情況下進(jìn)行EPBD，建議使用直徑8 mm的氣囊(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

過去10年的研究證實(shí)，對(duì)于較大的結(jié)石，EPBD是一種安全有效的技術(shù)，要在先前括約肌切開基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)張。薈萃分析表明，對(duì)于大結(jié)石患者，括約肌切開術(shù)后的EPBD可以減少機(jī)械碎石術(shù)的使用，并且與單獨(dú)括約肌切開術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低。通常使用直徑10 mm的氣囊，應(yīng)避免擴(kuò)張超過膽管直徑上限，部分專家還建議小心擴(kuò)張至> 18 mm。 結(jié)合球囊取石術(shù)和機(jī)械碎石術(shù)，EPBD對(duì)括約肌切開術(shù)后處置大塊CBDS起著重要的作用。

對(duì)于無括約肌切開史的患者，EPBD與括約肌切開術(shù)相比，導(dǎo)致胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較低(對(duì)機(jī)械碎石術(shù)的要求較高)。新的薈萃分析證明了去除小膽管結(jié)石(<8 mm)，成功率和并發(fā)癥相近，誘發(fā)膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)低，膽石復(fù)發(fā)率低。大多數(shù)研究使用直徑8 mm的球囊，無論膽總管直徑如何，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的球囊擴(kuò)張(>1 min)是安全的。指南發(fā)展小組認(rèn)為，由于可能增加PEP的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無括約肌切開史的患者，推薦EPBD受到限制，但它確實(shí)在常規(guī)臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)膽道括約肌切開術(shù)、不易糾正的凝血病或解剖學(xué)因素如憩室內(nèi)的乳頭。

3.7 膽道鏡的作用

推薦意見15：建議當(dāng)內(nèi)窺鏡治療不能達(dá)到管道清除目的時(shí)，應(yīng)考慮使用膽道鏡引導(dǎo)的液電碎石或激光碎石(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

經(jīng)口膽管鏡可對(duì)膽管樹內(nèi)進(jìn)行檢查，并可在直視下進(jìn)行液電碎石或激光碎石。 早期子母鏡系統(tǒng)，需要2名操作者，操作難、膽管狹窄容易破裂。

2006年推出了SpyGlass，可以采用一次性膽管鏡實(shí)施單人操作檢查治療，2015年推出的新型Spyglass DS數(shù)字平臺(tái)解決了插入和視野問題。檢查時(shí)，注意適時(shí)關(guān)閉空氣或二氧化碳，以減少氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

液電碎石的原理是由高壓火花引起的流體快速熱膨脹后產(chǎn)生沖擊波致石塊碎裂。 在激光碎石中，脈沖激光能量集中在結(jié)石上，結(jié)石中的水吸收的熱會(huì)膨脹，導(dǎo)致破碎。 這種能源的運(yùn)送需要在直觀的視野下進(jìn)行，以確保彌散安全和目標(biāo)精準(zhǔn)。

使用液電碎石和激光碎石的單人操作膽道鏡引導(dǎo)的膽管內(nèi)碎石具有較高的清除率(73%～97%)。 類似地，膽道鏡結(jié)石清除率也很高，盡管研究較少。膽管鏡檢查是安全的，9%的患者并發(fā)膽管炎，需要預(yù)防性使用抗生素。 膽道鏡導(dǎo)向碎石術(shù)是CBDS治療中的重要進(jìn)展，對(duì)于常規(guī)技術(shù)失敗的患者是一種有用的選擇。

4 手術(shù)治療

(腹腔鏡)膽囊切除術(shù)同時(shí)膽總管取石，提供了在單階段手術(shù)中治療膽結(jié)石及相關(guān)疾病的機(jī)會(huì)。雖然少數(shù)患者仍有開放手術(shù)需求，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽結(jié)石的首選方法。

最近腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopic bile duct exploration,LBDE)的應(yīng)用越來越廣泛，其中95%以上的膽囊被切除。大多數(shù)情況下LBDE需要靈活的膽道鏡、光源和相機(jī)以及類似于ERCP(例如網(wǎng)籃、氣囊、支架)所需的一次性儀器。 雖然開放性膽管探查可以在沒有膽道鏡的情況下進(jìn)行，但由于膽管探查盲法操作，風(fēng)險(xiǎn)較大(即穿孔和創(chuàng)傷，后期狹窄)，因此應(yīng)始終采用膽道鏡，除非沒有其他選擇。

在腹腔鏡膽管手術(shù)中，外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有一個(gè)重要的學(xué)習(xí)積累過程。 在英國，肝胰膽管切除手術(shù)達(dá)到一定數(shù)量的單位(目前為22個(gè))，方可允許開展LBDE。

4.1 手術(shù)探查前的膽總管檢查

推薦意見16：IOC或LUS可適于手術(shù)探查或ERCP術(shù)后的CBDS患者，對(duì)于所有接受膽囊切除術(shù)的患者來說，雖然不是強(qiáng)制性的，但對(duì)于那些中至高預(yù)測(cè)概率，且未經(jīng)USS、MRCP或EUS術(shù)前確診的患者建議使用IOC或LUS(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

膽總管術(shù)中成像的標(biāo)準(zhǔn)方法是通過IOC，用精細(xì)導(dǎo)管對(duì)膽總管進(jìn)行經(jīng)膽囊管插管并將非離子對(duì)比劑直接注射到膽管中。 LUS是一種替代方式，但并沒有得到廣泛的使用，兩種方法均顯示出高敏感度。

4.2 手術(shù)膽管探查與內(nèi)鏡膽管清除

推薦意見17：推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管LBDE清除CBDS。 雖然無證據(jù)表明LBDE與圍手術(shù)期ERCP在療效、病死率、發(fā)病率方面有差異，但LBDE住院時(shí)間更短，或?qū)⑦@兩種方法視為同等有效的治療方案(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)力推薦)。

推薦意見18:鼓勵(lì)外科醫(yī)生參加LBDE培訓(xùn)，以減少處置困難CBDS時(shí)可能申請(qǐng)外援的次數(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

腹腔鏡膽囊切除時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行LBDE下CBDS清除。有足夠的研究確定LBDE與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后ERCP的臨床療效無差異。而與ERCP或分次腹腔鏡膽囊切除術(shù)、LBDE相比，同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除和LBDE，住院時(shí)間和成本降低、并發(fā)癥可能更少。 指南修改小組認(rèn)識(shí)到術(shù)中ERCP為CBDS的有效治療方案，但常規(guī)提供此服務(wù)面臨挑戰(zhàn)。膽管手術(shù)探查的并發(fā)癥主要與膽總管切除(膽漏)和T管使用(膽漏、管移位)有關(guān)，如不探查乳頭，胰腺炎發(fā)生也罕見。

在膽道開放探查術(shù)中，傳統(tǒng)上植入T管，是因?yàn)闊o膽道鏡直視，無法確定膽石是否完全清除而引起膽漏，以及因?yàn)槊ひ曄虏僮鲗?dǎo)致水腫和炎癥。 LBDE有光學(xué)放大、可直視的特點(diǎn)，配合精細(xì)器械，可以減少對(duì)膽管的創(chuàng)傷，保證膽管完整性，減少通常在10～14 d發(fā)生的不適，降低早期T管移位造成的膽漏、腹膜炎、再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后T管造影。此外，取T管后，少數(shù)發(fā)生膽漏需要再手術(shù)。無T管植入較T管植入，膽漏和結(jié)石復(fù)發(fā)率相似，因主膽道未破壞，手術(shù)時(shí)間縮短，恢復(fù)期提前約8 d。

LBDE使用圖像增強(qiáng)功能和超細(xì)膽道鏡(3 mm)，可經(jīng)膽囊管或經(jīng)導(dǎo)管膽道造影搜尋小膽石和難以探查的肝內(nèi)膽管，大多數(shù)外科醫(yī)生選擇通過膽總管進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管造影。無論使用何技術(shù)，LBDE報(bào)告經(jīng)管道液電碎石或激光碎石清除率都接近100%。2005年英國近1/3的醫(yī)院使用腹腔鏡膽管取石術(shù)，但如今已降到20%。

5 處置“困難”的CBDS

推薦意見19:腹腔鏡膽管探查和ERCP(輔以預(yù)先括約肌切開術(shù)的EPBD，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械碎石術(shù)或膽道鏡檢查)在去除CBDS方面均非常成功。 建議僅對(duì)少數(shù)手術(shù)失敗或無法手術(shù)的患者保留經(jīng)皮放射介入取石或開放式手術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

由于各種原因，通過內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)或腹腔鏡手術(shù)取石可能是困難的。在大多數(shù)情況下，結(jié)石大小、形狀和數(shù)量是取石難易程度的關(guān)鍵決定因素。由于此前手術(shù)而改變了解剖結(jié)構(gòu)的患者，也降低了成功可能性(參見解剖結(jié)構(gòu)改變部分)。采用機(jī)械碎石輔助的標(biāo)準(zhǔn)取石技術(shù)，如先前括約肌切開術(shù)和膽管鏡下(或體外沖擊波碎石術(shù))的EPBD，仍未能取出結(jié)石，可認(rèn)為治療困難。對(duì)于盡管采用上述技術(shù)，問題仍然持續(xù)存在的少數(shù)個(gè)體，有時(shí)需要經(jīng)皮介入和開放式手術(shù)取石。

這種經(jīng)皮CBDS取石通常經(jīng)肝臟(或少見經(jīng)膽囊膽管瘺)來實(shí)現(xiàn)，經(jīng)典的手術(shù)是氣囊擴(kuò)張膽道括約肌，將結(jié)石順推入十二指腸，較大的結(jié)石需要先行碎石術(shù)(機(jī)械、液電或激光)，完成率高，不良事件發(fā)生率為3.6%～6.8%。

5.1 內(nèi)鏡插管失敗時(shí)

推薦意見20：當(dāng)使用包括乳頭切開術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)對(duì)膽管進(jìn)行內(nèi)窺鏡插管失敗時(shí)，建議經(jīng)皮或EUS輔助ERCP手術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

即使是最熟練的內(nèi)窺鏡醫(yī)師也不能保證超選膽管插管，故應(yīng)了解聯(lián)合手術(shù)的作用以提高成功率。 通常涉及通過肝內(nèi)膽管或膽囊將導(dǎo)管經(jīng)皮插入膽道系統(tǒng)，再將導(dǎo)絲引入十二指腸，引導(dǎo)內(nèi)鏡逆行插管到膽道。

最近，EUS介導(dǎo)的膽汁引流術(shù)已被確立為經(jīng)皮干預(yù)的替代方案。主要形式有兩種，一種通常是通過十二指腸進(jìn)行的肝外膽管的進(jìn)入；另一種方法是經(jīng)胃穿刺肝左葉入肝內(nèi)膽管，導(dǎo)絲穿入膽道，順行引導(dǎo)ERCP逆行插入。這是膽道狹窄時(shí)的有效處理選擇，目前較少中心具備這種方法的設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)。

5.2 CBDS支架治療

推薦意見21：CBDS取石無法保證膽汁引流，建議短期使用膽道支架，然后再進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見22：使用膽道支架作為CBDS的唯一治療應(yīng)限于選定的一組預(yù)期壽命有限和(或)過高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

CBDS患者膽汁常有細(xì)菌污染，膽管清理不充分有導(dǎo)致膽管炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如無法保證膽汁引流，內(nèi)鏡下短期植入膽道支架，隨后再行ERCP或手術(shù)，已被證明是一個(gè)安全的選擇。

對(duì)70歲以上或體衰患者，膽道支架置入術(shù)可作為內(nèi)鏡取石的替代方法。對(duì)無膽囊的患者，長(zhǎng)期確保膽汁引流通暢可能更有利。

鑒于上述發(fā)現(xiàn)，推薦使用膽道支架置入手段，以確保進(jìn)一步治療的患者有足夠的膽汁引流。 然而，確定支架治療的應(yīng)限于選定的一組預(yù)期壽命有限和(或)過高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。若將清除膽管結(jié)石作為治愈目標(biāo)，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)方法不能清除時(shí)，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到?？浦行倪M(jìn)行手術(shù)或其他先進(jìn)的內(nèi)鏡治療。

6 特殊情況下CBDS處置

6.1 有和無膽囊結(jié)石時(shí)

推薦意見23：膽囊切除術(shù)適于所有CBDS合并膽囊結(jié)石患者，除非有特殊原因不宜手術(shù)(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)力推薦)。

推薦意見24：如無手術(shù)禁忌，盡可能行膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡取石(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

推薦意見25：推薦膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下取石作為CBDS膽囊切除術(shù)后患者的主要治療方式(低質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦)。

CBDS合并膽囊結(jié)石者，膽道清除后存在膽囊炎和(或)結(jié)石遷移的風(fēng)險(xiǎn)。2007年發(fā)表的Cochrane報(bào)告評(píng)估了關(guān)于是否應(yīng)在內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)和CBDS清除后預(yù)防性切除膽囊的問題，5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，含662例患者，包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，Meta分析顯示，在17個(gè)月至5年以上隨訪期間，觀察組病死率高于預(yù)防性膽囊切除組(14.1%vs 7.9%，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.78,95%CI：1.15～2.75)；反復(fù)疼痛、黃疸、膽囊炎在觀察組中也較常見。

膽囊膽管共存結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)的建議是否應(yīng)擴(kuò)大到膽囊內(nèi)無結(jié)石成像的CBDS患者中，仍然存在不確定性。幾項(xiàng)大型研究報(bào)告了亞洲成功內(nèi)鏡取石的患者檢查其膽囊狀態(tài)，歷經(jīng)34個(gè)月至15年的隨訪期，殘余膽囊結(jié)石患者中CBDS復(fù)發(fā)率為15%～23.7%，而無膽囊結(jié)石者CBDS復(fù)發(fā)率明顯較低(5.9%～11.3%)。隨后亞洲和歐洲小型研究也表明，無膽囊結(jié)石的CBDS清除后，膽囊炎和膽囊切除術(shù)均比有結(jié)石者低，因此外科醫(yī)生希望討論對(duì)無膽囊結(jié)石的CBDS患者的膽囊切除是否采取觀望態(tài)度。

盡管膽囊切除術(shù)有益，但一些擬行手術(shù)的患者，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能被預(yù)估過高而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。單純膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡取石是該組可接受的替代方案，具微創(chuàng)性ERCP仍是治療的主要形式。

6.2 膽管炎

推薦意見26：對(duì)抗生素?zé)o效或感染休克的急性膽管炎患者需要緊急膽管減壓。推薦使用內(nèi)鏡下CBDS取石和(或)膽道支架置入術(shù)。如果ERCP不可行，可以考慮經(jīng)皮放射介入引流(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

既往數(shù)據(jù)表明，老年患者應(yīng)急膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可能很大，在急性膽管炎的背景下，ERCP的作用很明確。ERCP最佳時(shí)機(jī)缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)，早期干預(yù)可能有益。對(duì)于具有膿毒血癥休克特征或抗生素效能下降的患者，需要緊急實(shí)現(xiàn)膽管減壓(24 h內(nèi))。在ERCP失敗或不可行的情況下，經(jīng)皮膽道引流是可選擇的另一種治療方式。

6.3 急性膽囊結(jié)石性胰腺炎

推薦意見27：有相關(guān)性膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻，疑似或已確診膽源性胰腺炎的患者，建議在72 h內(nèi)進(jìn)行膽道括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡取石(高質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)力推薦)。

推薦意見28：膽囊結(jié)石性胰腺炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可作為預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效手段(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見29：輕度急性膽囊結(jié)石性胰腺炎，膽囊切除術(shù)應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行，優(yōu)選在同一次入院期間進(jìn)行(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

推薦意見30：建議72 h內(nèi)不需要ERCP的膽囊結(jié)石性胰腺炎患者，如果沒有CBDS成像證據(jù)或患者不適合膽囊切除術(shù)，則應(yīng)考慮擇期ERCP和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(中等質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦)。

CBDS是急性胰腺炎的常見原因，有LFT異常、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張影像或并存膽管炎等預(yù)警提示，此時(shí)，是否選擇內(nèi)鏡取石以及手術(shù)時(shí)間是重要的。至今各種研究產(chǎn)生了相互矛盾的證據(jù)，指導(dǎo)方針也支持各種方法，這反映在現(xiàn)有指南中引證的臨床實(shí)踐報(bào)告結(jié)果各不相同。

最近的一項(xiàng)Cochrane研究顯示，無論胰腺炎嚴(yán)重程度如何，早期常規(guī)膽道括約肌切開術(shù)±內(nèi)鏡取石沒有發(fā)現(xiàn)顯著影響病死率或并發(fā)癥，支持膽管炎或膽道梗阻患者早期行膽道括約肌切開術(shù)±內(nèi)鏡取石的策略。

至今尚無研究報(bào)道，構(gòu)成“早期”ERCP的要件、入院后從<24 h或<72 h病情的變化以及為何是24 h內(nèi)而不是72 h內(nèi)行ERCP的理由。但仍建議，疑似或經(jīng)證實(shí)的膽系梗阻或膽管狹窄的胰腺炎患者應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行膽道括約肌切開術(shù)±內(nèi)鏡術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕嚴(yán)重膿毒血癥，在24 h內(nèi)緊急ERCP。相反，一些沒有膿毒血癥的黃疸患者24～72 h后顯著改善，如此避免了早期ERCP，在這種情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮特殊成像檢查(MRCP、EUS、IOC或LUS)確定是否有膽管結(jié)石，以幫助決定是否需要行膽道括約肌切開術(shù)。

膽囊結(jié)石性胰腺炎保留膽囊患者，具有胰腺炎反復(fù)發(fā)作的顯著風(fēng)險(xiǎn)，膽絞痛和膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)較小，這些風(fēng)險(xiǎn)可以通過切除膽囊來降低。在輕度膽囊結(jié)石性胰腺炎發(fā)作后，2周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，理想情況為同一次入院時(shí)即手術(shù)。對(duì)伴重度并發(fā)癥或急性重癥胰腺炎患者，須等到安全時(shí)才可以切除膽囊。對(duì)不能切除者，應(yīng)考慮選擇性膽道括約肌切開術(shù)。

括約肌切開術(shù)和膽囊切除后，胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最大程度降低。 因此，急性膽結(jié)石性胰腺炎行括約肌切開術(shù)和膽道清除的患者應(yīng)考慮隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但目前還沒有足夠的證據(jù)推薦所有患者常規(guī)行膽道括約肌切開術(shù)后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是輕型急性膽囊結(jié)石性胰腺炎。

6.4 解剖結(jié)構(gòu)改變

推薦意見31：用于CBDS取石的ERCP可以在畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者中成功實(shí)施。當(dāng)使用十二指腸鏡進(jìn)行ERCP困難時(shí)，建議使用前視內(nèi)鏡(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

推薦意見32：膽道括約肌切開術(shù)不能安全完成的情況下，建議使用有限的括約肌切開術(shù)輔以EPBD作為替代方案(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

推薦意見33：Roux-en-Y胃旁路術(shù)后的CBDS患者應(yīng)去能夠提供取石所需的先進(jìn)內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)治療方案的中心就診(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。

6.5 畢Ⅱ式胃切除術(shù) 在乳頭完整存在的情況下，借助抬鉗器和大工作腔道，使用側(cè)視十二指腸鏡有助于插管和后續(xù)治療。十二指腸鏡失敗時(shí)，前視內(nèi)鏡的靈活性和腔內(nèi)可視化優(yōu)點(diǎn)有助于尋到乳頭。

前視內(nèi)鏡與十二指腸鏡比較，成功率較高(87%vs 68%)，而后者有較高的并發(fā)癥(8%穿孔率)。如果十二指腸鏡失敗，改用前視內(nèi)鏡是一個(gè)合理的策略。

需要括約肌切開時(shí)，要注意乳頭倒置改變，循5點(diǎn)方向，使用可旋轉(zhuǎn)電切刀緩步修正方向。某些情況下，不能找到安全有效的切線方向，可借直塑料支架作引導(dǎo)，用針刀切開乳頭。研究顯示，與EPBD相比，這種替代方法有相同療效，其方便、安全、有效，成為專家優(yōu)先考慮的方法。

6.6 Roux-en-Y胃旁路術(shù) 因減肥實(shí)施的Roux-en-Y旁路手術(shù)，輸入袢較長(zhǎng)，經(jīng)口的單、雙氣或螺旋外套管的腸鏡內(nèi)鏡需逆行到達(dá)乳頭。因工作通道窄、路徑長(zhǎng)，配件的選擇和使用相對(duì)困難。根據(jù)一項(xiàng)大型的對(duì)129例Roux-en-Y胃旁路術(shù)重建患者的腸鏡治療膽石方案的回顧研究，63例有完整乳頭解剖結(jié)構(gòu)，這其中63%的患者成功實(shí)施了ERCP，并發(fā)癥為12%。

另一項(xiàng)替代技術(shù)需要胃造口術(shù)幫助十二指腸鏡通過。胃造口可以經(jīng)皮穿刺開口，使用長(zhǎng)臂內(nèi)鏡到達(dá)術(shù)區(qū)，也可以通過殘胃在EUS引導(dǎo)穿刺的放射介入技術(shù)來完成。通過殘胃EUS引導(dǎo)穿刺，隨后放置自膨金屬支架制造通道，經(jīng)口內(nèi)鏡經(jīng)過支架通道到達(dá)乳頭成為可能。程序復(fù)雜，只能有少數(shù)高度專業(yè)化內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)完成。

Roux-en-Y胃旁路術(shù)后，腹腔鏡輔助ERCP是一種已經(jīng)報(bào)道較多的技術(shù)。腹腔鏡胃造口并同時(shí)進(jìn)行ERCP，然后關(guān)閉胃造口。包括56例患者的系列回顧性研究顯示，腹腔鏡輔助ERCP治療成功率為100%，而長(zhǎng)臂內(nèi)鏡僅59%，2組住院時(shí)間和并發(fā)癥方面無差異。7 值得關(guān)注的研究方向

這些指南中的許多建議都基于有限的證據(jù)，在大數(shù)據(jù)下比較不同診斷和治療方案仍然很困難。許多領(lǐng)域仍然存在進(jìn)一步研究的機(jī)會(huì)，其中包括：(1)使用足夠的臨床隨訪時(shí)間，觀察LFT和USS相結(jié)合來評(píng)估CBDS診斷準(zhǔn)確性的研究；(2)對(duì)CBDS自然病史的研究，特別是其中的無癥狀且未取石的患者；(3)MRCP與EUS在疑似CBDS診斷中的隨機(jī)對(duì)照研究；(4)規(guī)范內(nèi)鏡和手術(shù)取石服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)/關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的研究；(5)從正在接受治療的CBDS患者分析出高質(zhì)量服務(wù)的特征研究；(6)建立清除大CBDS的最佳處理方案的研究；(7)闡明常規(guī)IOC對(duì)CBDS低風(fēng)險(xiǎn)患者的危害/益處的研究；(8)明確胰管支架在接受直腸NSAID的患者中的作用的研究。

[本文首次發(fā)表于Gut, 2017, 66(5): 765-782]

引證本文：YAN W, ZHENG LL, YU H, et al. An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1440-1447. (in Chinese) 閆偉, 鄭麗玲, 于弘, 等. 《2017年英國胃腸病學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石的管理指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1440-1447.

(本文編輯：劉曉紅)

An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)

YANWei,ZHENGLiling,YUHong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016,China)

choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; United Kingdom; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.006

2017-05-11；

2017-05-24。

閆偉(1981-)，主治醫(yī)師，主要從事胃腸肝膽胰臨床研究、消化內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療。

于弘，電子信箱：yiwb9@126.com；

R657.42

B

1001-5256(2017)08-1440-08

曹建彪，電子信箱：caojianbiao@sina.com。