楊曉靜 冀春萍 朱由瑾 蘇華 馬擂 周向昭 安國芝
·論著·
地氯雷他定聯(lián)合地塞米松、氧化鋅軟膏和冷噴治療變應(yīng)性接觸性皮炎的臨床研究
楊曉靜 冀春萍 朱由瑾 蘇華 馬擂 周向昭 安國芝
目的 探討地氯雷他定、地塞米松聯(lián)合外涂氧化鋅軟膏、冷噴治療面部接觸性過敏皮炎的療效。方法 收治的面部接觸性過敏皮炎患者136例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組68例。對(duì)照組給予地氯雷他定聯(lián)合地塞米松治療,研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加外涂氧化鋅軟膏聯(lián)合冷噴治療,比較2組患者的治療效果。結(jié)果 研究組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組治療后1周癥狀體征積分較本組治療前明顯下降,而對(duì)照組在治療后2周才開始下降,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組皮損為Ⅰ型者治療后療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組治療方法對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型皮損治療的總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 地氯雷他定、地塞米松聯(lián)合外涂氧化鋅軟膏、冷噴治療接觸性過敏皮炎可以有效提高治療效果,尤其是Ⅱ、Ⅲ型皮損效果明顯。
地氯雷他定聯(lián);合地塞米松;氧化鋅軟膏;冷噴;接觸性過敏皮炎
接觸性過敏性皮炎是由接觸過敏原引起的變態(tài)反應(yīng),是臨床上最為常見一種皮膚炎性疾病,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前主要認(rèn)為與遺傳及自身免疫機(jī)制紊亂有關(guān),并受環(huán)境等多種因素的影響。疾病癥狀包括接觸部位出現(xiàn)境界清楚的紅腫、紅斑、丘疹、水皰、糜爛、脫屑、腫脹等,多數(shù)患者有燒灼感、瘙癢感,嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、發(fā)熱等全身性反應(yīng)[1]。隨著工業(yè)化的發(fā)展、環(huán)境的惡化,接觸性過敏性皮炎的發(fā)病率日益增高,且反復(fù)發(fā)作,治療時(shí)間長,重者可遺留炎癥性色素沉著。外在的皮損影響患者社交,瘙癢、燒灼感影響患者睡眠或工作,患者深感煩惱,并有部分患者出現(xiàn)心理問題[2]。接觸性過敏性皮炎的治療方法很多,包括口服、注射藥物、或者局部使用腎上腺皮質(zhì)激素等,但由于致病因素復(fù)雜,目前尚無特異性的治療藥物[3]。在臨床上也有報(bào)道采用中西醫(yī)結(jié)合及物理療法,但臨床療效并不理想[4-6]。本研究對(duì)面部接觸性過敏皮炎采用地氯雷他定聯(lián)合地塞米松、外涂氧化鋅軟膏、冷噴治療,效果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇來我院就診的136例面部接觸性過敏皮炎患者,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組68例。研究組:男16例,女52例;年齡18~44歲,平均年齡(31.84±7.73)歲;病程1~10d,平均(6.15±2.43)d;過敏源:化妝品皮炎27例,染發(fā)美發(fā)18例,美容祛斑15例,過敏花粉8例;皮損程度:Ⅰ型20例,Ⅱ型31例,Ⅲ型17例。對(duì)照組:男13例,女55例;年齡19~45歲,平均年齡(33.45±6.38)歲;病程2~11d,平均(6.52±3.06)d;過敏源:化妝品皮炎25例,染發(fā)美發(fā)19例,美容祛斑13例,過敏花粉11例;皮損程度:Ⅰ型22例,Ⅱ型28例,Ⅲ型18例。2組患者年齡、性別比、病程及皮損程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史(面部外源物質(zhì)接觸史)、具有典型的紅斑、水腫、脫屑、灼熱、瘙癢臨床表現(xiàn),符合趙辨主編的《臨床皮膚病學(xué)》[7]中接觸性過敏性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并按照皮損程度分為3型,Ⅰ型:僅有紅斑,丘疹;Ⅱ型:水腫性紅斑、丘疹、水皰;Ⅲ型:水腫性紅斑、水皰,伴有滲出、糜爛。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合接觸性過敏皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且皮疹局限于面部;②接受本研究治療前4周內(nèi)未服用或外用皮質(zhì)類固醇激素,治療前1周內(nèi)未服用過各種激素、免疫抑制劑、H2受體拮抗劑(H2RA);③在本地區(qū)連續(xù)工作生活2年以上,近3個(gè)月無外出史,且在治療期間能堅(jiān)持無外出,能堅(jiān)持復(fù)診者;年齡18~45歲;④同意治療并愿意配合調(diào)查研究。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②激素依賴性皮炎、脂溢性皮炎、口周皮炎、痤瘡、濕疹、蕁麻疹、藥疹、特應(yīng)性皮炎和銀屑病等患者;③創(chuàng)傷、手術(shù)、激光或感染性皮膚置換術(shù)后;④明確的毒性刺激性反應(yīng);⑤對(duì)本研究使用的藥物及成分過敏;⑥未按照要求用藥或中斷治療,無法判斷療效者;⑦妊娠期及哺乳期患者;⑧合并免疫缺陷性疾病,嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者,高血壓、糖尿病、其他慢性消耗性疾病者。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組:給予地氯雷他定聯(lián)合地塞米松治療。 口服地氯雷他定分散片(商品名芙必叮,海南普利制藥有限公司,規(guī)格5mg/片)每次5mg,1次/d;地塞米松注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司)適量,外涂患皮損處,每周1次。
1.3.2 研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,使用K-328冷霧王(廣州優(yōu)理氏生物科技有限公司),將飲用水制成微細(xì)的低溫霧粒,對(duì)患者面部進(jìn)行冷噴,每次15min,每天治療1次。氧化鋅軟膏(哈藥集團(tuán)制藥總廠)外涂,2次/d。
1.3.3 療程:2組均1周1個(gè)療程,治療4個(gè)療程。在治療過程中嚴(yán)格要求避免再次接觸過敏原;注意保持患處的皮膚清潔,勤換衣物。擦浴時(shí)要用柔軟毛巾輕輕擦洗,避免皮膚破損,禁用乙醇、肥皂等刺激性物質(zhì)接觸皮膚,禁食辛辣刺激性食物。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后臨床癥狀、體征積分變化情況,臨床癥狀包括疼痛、瘙癢,體征包括紅斑、糜爛、滲出和水泡等,根據(jù)4級(jí)計(jì)分法[4],無為0分,輕為1分,中為2分,重為4分。
1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 鑒于目前尚無接觸性皮炎的統(tǒng)一療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),所以參照趙辨主編的《臨床皮膚病學(xué)》[7],根據(jù)2組患者主要臨床體征的變化程度,自擬臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為以下級(jí)別:痊愈:經(jīng)治療,患者的紅斑、丘疹、癢感等癥狀消失,皮膚全部消失未留色素沉著;顯效:皮損消退≥60%,部分干燥結(jié)痂,色素沉著不明顯,偶覺皮膚瘙癢;有效:皮損消退≥30%,患者臨床癥狀有所減輕;無效:未到達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn),或仍不斷有新皮損出現(xiàn),瘙癢腫脹未減退??傆行?痊愈+顯效+有效。
2.1 2組患者療效比較 研究組總有效率為89.71%,對(duì)照組為76.47%,研究組患者治療的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者療效比較 n=68,例(%)
2.2 2組治療前后癥狀體征總積分比較 研究組治療后1周癥狀體征積分即較本組治療前明顯下降,而對(duì)照組在治療后2周才開始下降,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組治療前后癥狀體征總積分比較 n=68,分,±s
注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05
2.3 2組不同程度皮損療效比較 2組皮損為Ⅰ型者治療后療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組組的治療方法對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型皮損治療的總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組不同程度皮損療效比較 n=68,例
注:與對(duì)照組比較,*P<0.05
面部是接觸性過敏性皮炎的好發(fā)部位,多因接觸各種刺激如化妝品、藥物、祛斑霜或植物花粉等引起,因嚴(yán)重影響美觀,患者就診愿望迫切。本病多有個(gè)體差異,有些患者的癥狀可馬上表現(xiàn)出來,而部分患者則可能在數(shù)天后表現(xiàn)出來,病情的輕重程度亦有不同,這與患者個(gè)體的免疫應(yīng)激功能有關(guān)[8]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,近年來研究顯示,接觸性皮炎發(fā)病的重要原因是T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的炎癥,導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)異常[9],其發(fā)生發(fā)展取決于刺激反應(yīng)與抑制反應(yīng)的平衡,此過程存在多種炎性介質(zhì)參與。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),接觸性過敏性皮炎ACD模型小鼠存在免疫失衡,呈現(xiàn)Thl細(xì)胞優(yōu)勢的表現(xiàn),抑炎因子IL-2低表達(dá),而促炎因子IL-4高表達(dá)[10]。在ACD發(fā)病中,I型細(xì)胞因子TNF-α起重要作用,能夠促進(jìn)朗格漢斯細(xì)胞從表皮向回流淋巴結(jié)的移動(dòng)和回流淋巴結(jié)內(nèi)樹突狀細(xì)胞的聚集,而且這種作用非常迅速,TNF-α還是重要的前炎癥介質(zhì),可以誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)中多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生;TNF-α基因敲除的小鼠或者應(yīng)用中和性抗TNF-α抗體,均不能夠產(chǎn)生明顯的接觸性過敏性皮炎反應(yīng)[11]。除上述細(xì)胞因子外,IL-β、IFN-γ、IL-6、IL-17、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1、干擾素誘導(dǎo)蛋白、IL-8等細(xì)胞因子對(duì)接觸性過敏性皮炎有促進(jìn)作用,在其發(fā)病中呈現(xiàn)高表達(dá),而IL-1O、IL-5、TNF-β等對(duì)接觸性過敏性皮炎有抑制作用,在其發(fā)病中低表達(dá)。但每種細(xì)胞因子促進(jìn)或抑制作用又不是絕對(duì)的,各種細(xì)胞因子之間通過合成分泌相互調(diào)節(jié)、受體表達(dá)相互調(diào)控、生物學(xué)效應(yīng)共同影響,從而形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò),調(diào)節(jié)接觸性過敏性皮炎的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[12,13]。采取局部和系統(tǒng)的有效方法阻斷T細(xì)胞的免疫應(yīng)答以及炎癥刺激的反應(yīng)性,在接觸性過敏皮炎的治療中尤為重要[14]。
目前,接觸性過敏皮炎的治療原則主要是以預(yù)防為主,盡量避免過敏性的物質(zhì)及藥物接觸。而對(duì)于嚴(yán)重的接觸性過敏皮炎患者,可以配合抗組胺、免疫抑制劑、激素等藥物內(nèi)服外敷,或者輔助體外涂抹膏、潤膚保濕、冷噴濕敷、光子、中藥等治療[15]。其中抗組胺藥聯(lián)合激素類藥物治療是起效快的一種治療方法。此類藥物可以阻斷自身抗原抗體反應(yīng),從而抑制炎性反應(yīng),達(dá)到治療的作用。地氯雷他定,其化學(xué)名為8-氯-6,11-二氫-11(4-亞哌啶基)-5H-苯并-5,6庚烷1,2-b吡啶[16],是一種新型的第3代長效非鎮(zhèn)靜性三環(huán)類抗組胺藥,抗過敏作用強(qiáng),起效快且效力持久。該藥物可以通過高效、高選擇性地拮抗外周H1受體,從而緩解過敏性鼻炎的臨床癥狀,如流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢以及眼部發(fā)癢和燒灼感,也被用于瘙癢性皮膚病、緩解慢性蕁麻疹和其他過敏性皮炎的相關(guān)癥狀的治療。體外研究證實(shí),其除具有抗過敏作用外,還具有不依賴于組胺H1受體的抗炎活性和機(jī)制,可以抑制過敏性炎癥初級(jí)階段及進(jìn)展的多個(gè)環(huán)節(jié)。研究證實(shí),地氯雷他定可抑制細(xì)胞黏附分子的表達(dá),抑制多種炎性介質(zhì)的釋放或產(chǎn)生,如白介素(IL)-4、IL-8、IL-13,降低嗜酸粒細(xì)胞的趨化性、黏附及超氧化物的產(chǎn)生[17,18]。為了進(jìn)一步闡明其抗炎機(jī)制,Traidlhoffmann等[19]研究顯示,能夠抑制IFN7細(xì)胞因子,從而抑制了皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞的活化影響。此外,地氯雷他定還可以抑制皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的吸附作用,阻斷細(xì)胞間的信號(hào)傳導(dǎo),能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚免疫反應(yīng)。Lippert等[20]研究表明,地氯雷他在納摩爾水平對(duì)炎性細(xì)胞因子IL-3、IL-6、TNF-α、G-MCSF等具有抑制作用,且此抑制作用優(yōu)于地塞米松、西替利嗪強(qiáng)。地氯雷他定口服給藥后呈現(xiàn)線性藥物動(dòng)力學(xué)特征,藥物動(dòng)力學(xué)過程不存在年齡、性別和種族的差異,心臟毒性、肝腎毒性較小、藥物相互作用少,不影響P糖蛋白對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)、無食物禁忌,不易通過血腦屏障,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用較少。
地塞米松是一種抗炎、抗過敏作用的糖皮質(zhì)激素,對(duì)能夠拮抗各種細(xì)菌性、過敏性、機(jī)械性等因素引起的炎癥[21]。其藥理作用較為廣泛:(1)免疫抑制作用:包括防止或抑制延遲性的過敏反應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),減少單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的數(shù)目,并降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力,進(jìn)而抑制合成與釋放白介素,從而降低T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,并降低免疫反應(yīng)的進(jìn)展。(2)抗炎作用:該藥可抑制炎細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞)在炎癥部位的集聚,并且可以抑制溶酶體酶的釋放、吞噬作用以及對(duì)前列腺素和白三烯等致炎活性物質(zhì)的合成和釋放,減輕組織對(duì)炎癥的反應(yīng)。可以降低毛細(xì)血管通透性,減少滲出,有效患者局部紅、腫、痛等癥狀。但內(nèi)服或注射糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)大,容易引起醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、誘發(fā)或加劇潰瘍等不良反應(yīng)。本研究外用地塞米松直接涂抹在患處,達(dá)到消腫、抗炎、抗過敏、緩解疼痛的目的的同時(shí),減少了內(nèi)服或注射不良反應(yīng)。但長期外用糖皮質(zhì)激素可引起局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、座瘡及毛囊炎等,長期大量外用還可引起全身性不良反應(yīng),如真菌感染、免疫力降低等。
氧化鋅軟膏作為皮膚科的常用藥物,其主要成分氧化鋅,多用于輔助傷口愈合。目前,氧化鋅已經(jīng)成為多種治療皮膚問題以及防曬用品(皮炎、潰瘍、創(chuàng)傷等)霜?jiǎng)?、膏劑的主要成分。氧化鋅是鋅的氧化物,性質(zhì)非常穩(wěn)定,不溶于水,但具有吸附水分和油脂的作用,因此在外用皮膚藥物中主要起到干燥、收斂和抑菌等一系列效果,有利于滲出性皮損的恢復(fù),且對(duì)皮膚無刺激[22]。有研究表明,外涂氧化鋅通過對(duì)表皮傷口愈合的調(diào)節(jié)中的多個(gè)環(huán)節(jié),比如纖維增生、炎癥和組織重塑等,進(jìn)而發(fā)揮促進(jìn)傷口愈合的作用,緩慢、持續(xù)、少量的鋅離子釋放到傷口可能與這種作用效果有關(guān)。
冷噴治療是通過發(fā)生器將純凈水進(jìn)行超聲波震蕩處理,使其轉(zhuǎn)化為氣態(tài)水,根據(jù)病情使用不同頻率和不同溫度以霧狀噴灑在患者臉上,能夠降低面部皮膚溫度,減輕局部燒灼等不適,逐漸應(yīng)用到過敏性皮炎的治療上[23]。有研究顯示,面部皮炎患者與健康人相比存在不同程度的角質(zhì)層屏障功能減退、皮膚含水量下降和經(jīng)皮水分丟失明顯增高的現(xiàn)象,因此在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)導(dǎo)致激素外用所致的局部皮膚萎縮、激素依賴性皮炎、色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。純凈水是一種良好的介質(zhì),既可以鎮(zhèn)定皮膚,又可以清潔皮膚使皮膚充分吸收水分,從而滋潤皮膚。這種治療不會(huì)讓患者產(chǎn)生疼痛。冷噴治療 是利用人體對(duì)寒冷的生理學(xué)反應(yīng),從而使面部的毛細(xì)血管收縮,使循環(huán)血量相對(duì)減少,微血管通透性降低,并且能改善微循環(huán)障礙,從而減輕面部的充血腫脹情況,減輕過敏反應(yīng)。
本研究中研究組給予地氯雷他定聯(lián)合地塞米松治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合外涂氧化鋅軟膏、冷噴治療面部接觸性皮炎,總有效率為89.71%,顯著高于對(duì)照組的76.47%(P<0.05),且作用迅速,治療1周后癥狀即得到明顯改善,癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05);對(duì)不同皮損的療效分析顯示,2組對(duì)輕度皮損的治療效果相當(dāng),而研究組對(duì)Ⅱ、Ⅲ度皮損的治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。可能與加用氧化鋅軟膏外敷有利于皮損滲出的干燥修復(fù),冷噴有助于減輕過敏反應(yīng)及激素的不良反應(yīng)有關(guān)。
綜上所述,地氯雷他定聯(lián)合地塞米松、外涂氧化鋅軟膏、冷噴,治療接觸性過敏皮炎可以有效的改善患者的治療效果,并且無不良反應(yīng)的產(chǎn)生,安全有效,尤其是對(duì)Ⅱ、Ⅲ度皮損臨床價(jià)值高,值得臨床進(jìn)一步的應(yīng)用與推廣。
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項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20170776)
075000 河北省張家口市,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科(楊曉靜、冀春萍、朱由瑾、馬擂、周向昭、安國芝),檢驗(yàn)科(蘇華)
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1002-7386(2017)17-2630-04
2017-04-11)