不同濃度右美托咪定對腭咽成形術(shù)拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

趙蕊 李海春 崔竟飛 強(qiáng)瑞華 張威 李俊杰 楊金銘

·論著·

不同濃度右美托咪定對腭咽成形術(shù)拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

趙蕊 李海春 崔竟飛 強(qiáng)瑞華 張威 李俊杰 楊金銘

目的 觀察不同濃度右美托咪定用于懸雍垂腭咽成形術(shù)對拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇睡眠呼吸暫停綜合征患者60例，所有患者無竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，完全隨機(jī)雙盲分為0.8 μg/kg右美托咪定組(A組)、1 μg/kg右美托咪定組(B組)和對照組(C組)。A組入室后0.8 μg/kg右美托咪定15 min內(nèi)泵入；B組入室后1 μg/kg右美托咪定15 min內(nèi)泵入；C組給予咪唑安定0.03 mg/kg，快誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中A組和B組均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min。測定3組入室(T0)、拔管即刻(T1) 、拔管后5 min(T2) 、拔管后10 min(T3) 收縮壓、舒張壓、心率、血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(Epinephrine E)和去甲腎上腺素(Norepinephrine NE)。記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)畢警覺-鎮(zhèn)靜分級(OAA/S)。結(jié)果 C組T1 、T2 、T3的Cor、NE 、E均比T0升高(P<0.05)。A組、B組T2、T3的Cor、NE 、E比C組降低(P<0.05)；A組、B組間各時(shí)點(diǎn)Cor、NE 、E差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組T1、T2的SBP、DBP、HR較T0升高(P<0.05)；A組、B組T1、T2的SBP、DBP、HR低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、OAA/S差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能減弱應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，維持懸雍垂腭咽成形術(shù)后拔管期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍手術(shù)期抑制交感神經(jīng)的麻醉要求。

右美托咪定；懸雍垂腭咽成型術(shù)；拔管期；應(yīng)激反應(yīng)；麻醉

懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)通過擴(kuò)大咽腔改善通氣，是阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(OSAHS)有效治療措施，但術(shù)后患者咽喉部疼痛、拔管期間嗆咳、創(chuàng)面滲血引起的呼吸道梗阻等并發(fā)癥均造成神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起交感神經(jīng)興奮，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多而產(chǎn)生不良影響[1]。睡眠呼吸暫停綜合征患者由于夜間反復(fù)缺氧形成低氧血癥導(dǎo)致大腦皮層功能失調(diào)及心鈉素分泌失衡,血管管壁硬化，血壓升高，過度應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致惡性腦血管意外事件。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以抑制交感活性，從而在拔管中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢應(yīng)用右美托咪定0.5 μg/kg，可以減輕拔管時(shí)循環(huán)波動(dòng)[2]；Iirola等[3]研究表明，右美托咪定除了具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用還具有鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，能夠減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定激活在延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，減少去甲腎上腺素的釋放和降低中樞交感神經(jīng)活性，使交感神經(jīng)功能改變和減少心率(HR)、血壓(BP)。持續(xù)輸注右美托咪定能降低交感神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，提供穩(wěn)定的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[4]，減弱應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌變化[5]。本研究旨在研究麻醉誘導(dǎo)期不同濃度的右美托咪定0.8 μg/kg和1 μg/kg 泵入與右美托咪定在麻醉維持期的應(yīng)用，觀察其對UPPP術(shù)拔管期間應(yīng)激反應(yīng)的影響[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2016年6月在唐山市協(xié)和醫(yī)院就診的睡眠呼吸暫停綜合征患者60例，擇期行懸雍垂腭咽成形術(shù)，其中男51例，女9例；年齡25～60歲；ASAⅠ或Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)>29 kg/m2者35例，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)為25～80者31例，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ者12例，夜間最低血氧飽和度<80%者16例。所有患者無竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，完全隨機(jī)雙盲分為0.8 μg/kg右美托咪定組(A組)、1 μg/kg右美托咪定組(B組)和對照組(C組)。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉與監(jiān)測方法 患者術(shù)前禁食禁水8 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，以Bene riew T8監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、HR、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。A組入室后0.8 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)15 min內(nèi)泵入；B組入室后1 μg/kg右美托咪定15 min內(nèi)泵入；C組給予給予咪唑安定0.03 mg/kg。3組順序給予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、注射用維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管插管。麻醉維持以異丙酚3～4 μg/ml、瑞芬太尼8～10 ng/ml持續(xù)泵入，每40分鐘靜脈注射注射用維庫溴銨 0.05 mg/kg2。A組和B組均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min。術(shù)中控制呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)后拔管指征:(1)患者自主呼吸恢復(fù);(2)咳嗽吞咽反射存在;(3)潮氣量>350 ml;(4)脫氧后SpO2>95%;(5)意識清醒呼之能應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 測定3組入室(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)收縮壓、舒張壓、心率。分別在各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3 ml離心后取血清備用，采用Cobas e 601免疫分析儀電化學(xué)發(fā)光方法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(Epinephrine E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)畢警覺-鎮(zhèn)靜分級(OAA/S)。記錄術(shù)后患者不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料情況 2組患者年齡、體重、BMI>29kg/m2的例數(shù)、SpO2<90%的例數(shù)、AHI指數(shù)、Mallampati分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 n=20

2.2 3組患者Cor、NE和E比較 3組患者術(shù)前各時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組T1、T2、T3的Cor、NE、E均比T0升高(P<0.05)。A組、B組T2、T3的Cor、NE、E比C組降低(P<0.05)；A組、B組間各時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

指標(biāo)T0T1T2T3Cor(nmol/L) A組429.6±174.5454.5±165.8457.5±112.5#455.5±128.1# B組431.4±169.6440.3±151.3448.1±141.9#454.4±137.5# C組427.3±163.2558.4±121.6*574.2±143.7*598.6±151.3*NE(pg/ml) A組325.3±18.2333.2±16.5347.1±11.4#351.6±19.5# B組324.5±13.4330.7±20.8343.7±17.7#349.5±13.5# C組326.9±24.1356.9±19.3*383.5±16.9*396.2±10.4*E(pg/ml) A組83.5±5.485.3±6.490.3±2.2#96.1±6.3# B組82.5±4.984.3±4.888.4±7.4#94.2±9.4# C組81.3±6.894.6±5.2*122.9±2.9*133.6±6.9*

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.3 3組患者SBP、DBP、HR比較 3組患者術(shù)前各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組T1、T2的SBP、DBP、HR比T0升高(P<0.05)；A組、B組T1、T2的SBP、DBP、HR低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)T0T1T2T3SBP(mmHg) A組137.0±12.1143.5±15.0#137.1±15.0#131.4±1.3 B組130.2±10.3139.3±11.4#135.0±11.4#125.0±7.5 C組132.1±13.1159.4±12.1*152.3±9.5*137.4±8.2DBP(mmHg) A組85.2±3.393.2±1.9#84.1±1.2#82.2±4.3 B組87.0±6.788.0±2.9#83.3±9.4#84.4±5.4 C組88.1±2.1103.3±2.5*94.2±5.9*90.5±2.8HR(次/min) A組67.5±5.472.5±0.3#74.5±9.3#70.5±1.4 B組65.9±2.370.5±6.2#73.5±1.7#68.5±8.5 C組69.2±1.998.5±3.8*88.5±6.0*74.5±3.7

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.4 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、OAA/S比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、OAA/S比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別手術(shù)時(shí)間(h)蘇醒時(shí)間(min)OAA/SA組2.20±0.1014.50±0.201.40±0.30B組2.10±0.3115.31±0.511.30±0.40C組2.21±0.7012.50±0.601.41±0.50

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓、糖耐量異常者多，過度應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致惡性腦血管意外事件。麻醉恢復(fù)期維持循環(huán)穩(wěn)定,減少應(yīng)激反應(yīng)能減少圍術(shù)期心血管及腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。懸雍垂腭咽成形術(shù)中雙扁桃體切除、縫合軟腭、懸雍垂的成型使咽腔擴(kuò)大，但開口器的使用及咽腔縫合可導(dǎo)致咽部的疼痛、水腫，氣管拔管期因麻醉減淺、吸痰、氣管導(dǎo)管刺激及疼痛等引起應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[6]，交感神經(jīng)末梢釋放NE增多、交感腎上腺髓質(zhì)興奮釋放E、NE增多，導(dǎo)致血壓升高、心率增快不良的心血管反應(yīng)。懸雍垂腭咽成形術(shù)拔管期間的循環(huán)穩(wěn)定和蘇醒完全尤為重要。應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制復(fù)雜，單一麻醉方式并不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)[7]。血管活性藥物與麻醉藥物的合理配伍使用，才能夠維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)[8]。右美托咪定具有抗交感神經(jīng)和鎮(zhèn)痛的特性，作為麻醉輔助用藥能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、提供更好的術(shù)野和減少麻醉藥物用量達(dá)到恢復(fù)期縮短拔管時(shí)間的作用[9]；通過激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的α2腎上腺能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生降低血壓、減慢心率的作用，可有效減緩因手術(shù)刺激引起的血壓升高和心率增快，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，尤其適合合并高血壓、冠心病的患者[2]。低劑量右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛止吐、抗寒顫作用，婦科腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)后靜脈輸注0.5 μg/kg右旋美托咪啶10 min麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，無蘇醒延遲發(fā)生[10]。有研究報(bào)道單劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射能減輕氣道和循環(huán)反射，對蘇醒時(shí)間沒有影響[11]。本研究以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者為研究人群，其中重度OSAHS患者動(dòng)脈血氧分壓低至60 mm Hg,所以選擇在麻醉誘導(dǎo)期以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min 內(nèi)泵入和麻醉維持期0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min，觀察右美托咪定應(yīng)用于懸雍垂腭咽成形術(shù)對拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min內(nèi)泵入，A組患者Ramsay評分3分的時(shí)間長于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2組患者無呼吸暫停發(fā)生，但呼吸次數(shù)減少，能配合指令完成深呼吸動(dòng)作，AHI指數(shù)越高者達(dá)Ramsay 3分的時(shí)間越短，重度OSAHS患者Ramsay評分3分的時(shí)間短于輕、中度患者，這與睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間反復(fù)缺氧形成低氧血癥導(dǎo)致大腦皮層功能失調(diào)有關(guān)。右美托咪定能降低循環(huán)血漿去甲腎上腺素和腎上腺素濃度約50%[12]，C組拔管即刻的Cor、NE、E顯著高于入室，A組和B組拔管即刻的Cor、NE、E與入室相比無顯著差異，而且A、B組在拔管后5 min、10 min 時(shí)點(diǎn)的Cor、NE、E均低于C組，表明右美托咪定抗交感神經(jīng)興奮及鎮(zhèn)痛作用有效減輕了氣管拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。循環(huán)的變化是臨床觀察應(yīng)激反應(yīng)的基本方法，有研究顯示手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射0.75 μg/kg右美托咪定，氣管插管拔管時(shí)的HR、SBP顯著下降，吸痰時(shí)氣道反應(yīng)降低[13]；全麻輔助應(yīng)用右美托咪定有利于維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并能有效減輕氣管拔管期的升壓反應(yīng)[14]。本研究A、B組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)嗆咳減輕；在拔管即刻、拔管后5 min 的SBP、DBP均低于C組而且蘇醒時(shí)間、OAA/S 3組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在0.8 μg/kg和1 μg/kg治療量的右美托咪定其鎮(zhèn)痛作用維持了術(shù)后拔管期間的循環(huán)穩(wěn)定[15]且無術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生，提高了UPPP術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量。拔管即刻、拔管后5 min的的心率A、B組明顯低于C組，有效的增加了冠狀動(dòng)脈的灌注，減輕了心肌氧耗[16]，減少了心肌缺血和心律失常發(fā)生率。右美托咪定依賴L-型鈣通道引起鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致血管平滑肌收縮產(chǎn)生注射初始的瞬時(shí)高壓[17]，A、B組在輸注右美托咪定的過程中均有收縮壓和舒張壓異常升高的現(xiàn)象，給予小劑量異丙酚靜注，可維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能減弱應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，維持懸雍垂腭咽成形術(shù)后拔管期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低了圍手術(shù)期抑制交感神經(jīng)麻醉藥物需求[18]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.017

063000 河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院(趙蕊、李海春、崔竟飛、張威、李俊杰、楊金銘)；河北省唐山市婦幼保健院(強(qiáng)瑞華)

R 614

A

1002-7386(2017)17-2623-04

2017-04-01)