肝癌術(shù)后早期不同免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)支持方式的治療效果比較

郭志學(xué) 葛長(zhǎng)青 劉博 朱婭 韓冰 馬曉勇

·論著·

肝癌術(shù)后早期不同免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)支持方式的治療效果比較

郭志學(xué) 葛長(zhǎng)青 劉博 朱婭 韓冰 馬曉勇

目的 探討肝癌術(shù)后采取早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)和早期免疫增強(qiáng)型腸外營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果。方法 選擇接受治療的肝癌患者150例，分為1組48例、2組53例和3組49例，其中，1組給予早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EEN)，2組給予早期免疫增強(qiáng)型腸外營(yíng)養(yǎng)支持(EPN)，3組給予EEN合用EPN。記錄患者手術(shù)前后不同時(shí)間段的免疫相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、肝功能相關(guān)指標(biāo)以及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 所有患者在術(shù)后7 d的免疫指標(biāo)較術(shù)后2 d均出現(xiàn)明顯恢復(fù)，但3組中各指標(biāo)明顯高于1組和2組，恢復(fù)程度更高(P<0.05)；所有患者在術(shù)后7 d的各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于術(shù)后2 d(P<0.05)；3組在術(shù)后7 d的各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于1組和2組(P<0.05)；所有患者在術(shù)后7 d的各肝功能相關(guān)指標(biāo)均有所恢復(fù)，3組術(shù)后7 d的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于1組和2組(P<0.05)；3組治療后的各種并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于1組和2組，且3組的接受程度明顯高于1組和2組(P<0.05)。結(jié)論 EEN和EPN均能提高術(shù)后肝癌患者的免疫功能，營(yíng)養(yǎng)狀況以及預(yù)后恢復(fù)，但EEN合用EPN療效更為顯著、可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持；肝癌；治療結(jié)果

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其表現(xiàn)出病情進(jìn)展快、易惡化、發(fā)病率高以及致死率高的特點(diǎn)，而我國(guó)是肝病高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)肝癌患者在所有惡性腫瘤患者中占比高達(dá)35.1%～42.7%，且其病死率位居腫瘤致死第三位，并表現(xiàn)出逐年增多的趨勢(shì)[1]。目前手術(shù)切除治療是肝癌治療的主要手段，但手術(shù)后勢(shì)必會(huì)造成較大的機(jī)械性創(chuàng)傷，對(duì)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境以、環(huán)境狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及預(yù)后等影響較大，甚至是引發(fā)代謝紊亂、免疫功能失常直至癌組織復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等[2]，因此在肝癌患者切除治療術(shù)后采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義。隨著技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腸道功能不斷認(rèn)識(shí)更新，早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(early enteral nutrition，EEN)在臨床治療上受到重視，且其相對(duì)于傳統(tǒng)的早期免疫增強(qiáng)型腸外營(yíng)養(yǎng)支持(early parenteral nutrition，EPN)具有一定的優(yōu)勢(shì)[3]，但具體臨床價(jià)值尚需更多臨床資料證實(shí)。本研究術(shù)后分別采取EEN、EPN、以及EEN合用EPN治療的肝癌患者的病歷資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年12月在保定市第二醫(yī)院腫瘤科接受切除治療的肝癌患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前經(jīng)明確診斷為肝癌，需接受手術(shù)切除治療；(2)在術(shù)前2周內(nèi)未行化、放療，未使用白蛋白以及相關(guān)免疫增強(qiáng)劑；(3)無代謝性異常疾患、器官氣質(zhì)型病變、精神類疾患以及嚴(yán)重心腎功能不全；(4)病歷資料完全，知情受試。根據(jù)術(shù)后患者接受的不同營(yíng)養(yǎng)方式，分為3組，1組48例，行EPN支持，男27例，女21例;平均年齡(61.5±10.2)歲;病程(4.19±2.63)年。2組53例，行EEN支持，男33例，女20例;平均年齡(60.6±10.1)歲;病程(4.27±2.58)年。3組49例，行EEN合用EPN，男29例，女20例;平均年齡(61.2±10.3)歲;病程(4.25±2.56)年。3組患者的病理類型以及手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 EEN組：在切除手術(shù)前，患者經(jīng)鼻放置腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行到術(shù)中將該營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端置于在屈氏韌帶以下15～30 cm范圍內(nèi)的空腸內(nèi)[4]。其中營(yíng)養(yǎng)素選取富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸以及膳食纖維的免疫增強(qiáng)型制劑(Nutricia公司，荷蘭)，每130 g以上制劑加入500 ml溫開水制備成溶液，其可提供熱量2 093 J以及氮2.9 g。在手術(shù)后第1天開始經(jīng)鼻飼養(yǎng)管以速度為25 ml/h滴注，并根據(jù)患者的不同耐受情況加減該滴速，期間出現(xiàn)熱量不足的患者補(bǔ)充靜脈輸注葡萄糖溶液，控制最大滴速低于100 ml/h，另外，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)狀況，在其能進(jìn)食后改為口服，整個(gè)鼻飼養(yǎng)管滴注過程在術(shù)后3～4 d 停用。EPN組：在切除手術(shù)后第1天，根據(jù)與EEN組相同的能量和氮源標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)中心靜脈輸注以上營(yíng)養(yǎng)素溶液。其中，注意營(yíng)養(yǎng)素溶液在超凈臺(tái)中配置于袋中，保持無菌，其中非蛋白熱量的40%～50%由中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑提供，比經(jīng)過一定比例的維生素、電解質(zhì)和微量元素加入以均衡其配方。EEN合用EPN組：以上EEN和EPN療法相結(jié)合。

2 結(jié)果

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者術(shù)前1 d以及術(shù)后2 d各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，且其在術(shù)前、術(shù)后的體重、BMI、肱三頭肌皮褶厚度以及HBG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組在術(shù)后7 d的TP、PA、ALB以及TF明顯高于術(shù)后2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組在術(shù)后7 d的TP、PA、ALB以及TF明顯高于1組和2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者術(shù)前1 d以及術(shù)后2 d各肝功能相關(guān)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，而在術(shù)后7天均有所恢復(fù)；3組術(shù)后7天的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于1組和2組，且此時(shí)3組，2組和1組患者的肝功能恢復(fù)正常率分別為73.5%(36/49)，54.7%(29/53)和43.8%(21/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 治療預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 3組治療后的各種并發(fā)癥(包括出血肝周胸腔積液、腹水、肺部感染、腹腔感染、尿路感染以及切口感染)、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于1組和2組，3組、2組和1組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.5%(12/49)、41.5%(22/53)和52.1%(25/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，3組的接受程度明顯高于1組和2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者術(shù)后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較 ±s

注：與術(shù)后2d比較，*P<0.05；與3組比較，#P<0.05

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

注：與術(shù)后2d比較，*P<0.05；與3組比較，#P<0.05

3 討論

臨床上肝癌患者的肝功能多表現(xiàn)出不同程度的損傷，進(jìn)而并發(fā)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)前，肝切除術(shù)是肝癌治療的首選方法，但由于手術(shù)對(duì)機(jī)體的機(jī)械性損傷，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能以及機(jī)體免疫功能等造成影響[5]。在本研究中，統(tǒng)計(jì)了所有患者在術(shù)前1 d和術(shù)后2 d的免疫相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)以及肝功能相關(guān)指標(biāo)，可見與術(shù)前相比，患者在術(shù)后的以上指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的非正常情況，也進(jìn)一步證實(shí)了肝切除術(shù)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等的影響。而也有研究指出，在肝切除圍手術(shù)期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可改善其各項(xiàng)機(jī)體功能，有利于患者預(yù)后恢復(fù)[6,7]。但由于肝切除手術(shù)特殊性以及患者病情因人而異等原因，采取何種營(yíng)養(yǎng)支持方式尚不確定。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

注：與術(shù)后2d比較，*P<0.05；與3組比較，#P<0.05

表4 2組患者治療預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與3組比較，*P<0.05

圍手術(shù)期的早期營(yíng)養(yǎng)支持一般是在患者術(shù)后6～24 h內(nèi)給予，有研究也顯示，手術(shù)后實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于患者預(yù)后，而由于機(jī)體中的前白蛋白半衰期短，更新快，在對(duì)進(jìn)展期結(jié)腸癌根治術(shù)的患者中，進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯由于延遲營(yíng)養(yǎng)支持[8,9]。本研究中通過比較患者術(shù)后2 d和術(shù)后7 d的免疫相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，也證實(shí)患者在術(shù)后7 d 均出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)，說明早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。而當(dāng)前，在針對(duì)于肝切除術(shù)患者具體的早期營(yíng)養(yǎng)支持方式選取尚存爭(zhēng)議，當(dāng)前主要包括腸內(nèi)和腸外途徑。EPN為腸外途徑，即通過靜脈滴注完成，而相較與靜脈滴注，研究者普遍認(rèn)為EEN具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從患者腸道直接吸收，與機(jī)體的生理代謝路徑一致，便于其內(nèi)臟蛋白的利用；(2)同時(shí)給腸黏膜細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)防止細(xì)菌異位，維持患者的腸黏膜屏障作用明顯；(3)輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能被腫瘤組織細(xì)胞直接吸收利用，能有效預(yù)防潛在腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移；(4)可顯著增加腸黏膜和肝臟的營(yíng)養(yǎng)灌注，刺激胃腸蠕動(dòng)以及內(nèi)臟血液循環(huán)，更利于患者胃腸功能恢復(fù)[10-13]。另外，也有研究指出，與胃腸道其他切除術(shù)相比，肝切除術(shù)患者的胃腸道保持完整[14]，因此術(shù)后對(duì)其實(shí)施EEN更具可行性、安全性。本研究中，實(shí)施EEN合用EPN的患者其營(yíng)養(yǎng)功能、免疫功能以及肝功能等恢復(fù)明顯優(yōu)于實(shí)施EPN的患者(P<0.05)，并且其各種并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用也明顯較少，患者的接受程度也較高(P<0.05)，這也進(jìn)一步證實(shí)了EEN合用EPN的療效所在。因此，EEN合用EPN是針對(duì)于術(shù)后肝癌患者更為有益的營(yíng)養(yǎng)支持方式，療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Comparative study on the therapeutic effects of different types medication of immune support therapy in patients with liver cancer after surgery

GUOZhixue,GEChangqing,LIUBo,etal.

NutritionalDepartment,TheSecondHospitalofBaodingCity,Hebei,Baoding071000,China

Objective To observe the therapeutic effects of early enteral nutrition (EEN) and early parenteral nutrition (EPN) on liver cancer after surgery.Methods One hundred and fifty patients with liver cancer who

surgical treatment in our hospital were randomly divided into threee groups,group 1 (n=48),group 2 (n=53) and group 3 (n=49). The patients in group 1 were treated by EEN,and the patients in group 2 were treated by EPN,however,the patients in group 3 were treated by EPN combined with EEN.The related indexes with immune,nutrition,liver function and prognosis in different time points before and after operation were observed and compared among the three groups.Results The immune-related indexes on 7 days after surgery were obviously improved in the three groups,as compared with those on 2 days after surgery,but these indexes in group 3 were superior to those in group 1 and group 2 (P<0.05). The nutrition-related indexes on 7 days after surgery were obviously improved in the three groups,as compared with those on 2 days after surgery (P<0.05),however, these indexes in group 3 were superior to those in group 1 and group 2 (P<0.05). The liver function-related indexes on 7 days after surgery were improved in the three groups,however, these indexes in group 3 were superior to those in group 1 and group 2 (P<0.05). Moreover the incidence rate of complications,length of staying in hospital and hospital costs in group 3 were significantly less than those in group 1 and group 2,furthermore, the acceptance degree in group 3 was significantly higher than that in group 1 and group 2 (P<0.05).Conclusion Both EEN and EPN can improve immune function,nutritional status and prognosis in patients with liver cancer after surgery,but the therapeutic effects of EEN combined with EPN are more obvious and more reliable, therefor, which is worth using widely in clinical practice.

early enteral and parenteral nutrition support; liver cancer; therapeutic effects

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.007

071000 河北省保定市第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(郭志學(xué)、葛長(zhǎng)青、劉博、朱婭、韓冰)；河北大學(xué)附屬醫(yī)院(馬曉勇)

馬曉勇，071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院；

E-mail:guozhixue3@sina.com

R 459.3

A

1002-7386(2017)17-2589-05

2017-03-19)