集束化護理對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及再入院率的影響研究

呂 芬,吳榮鈺,李文巧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213161)

·專科護理·

集束化護理對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及再入院率的影響研究

呂 芬,吳榮鈺,李文巧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213161)

目的 探討集束化護理對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況以及再入院率的影響。方法 將100例腦卒中后吞咽障礙患者按床號單雙數(shù)分為對照組50例和觀察組50例。對照組常規(guī)進行藥物治療及按神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)進行康復(fù)護理，包括吞咽功能篩查、飲食宣教及疾病健康教育等；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行集束化護理，包括：建立腦卒中吞咽困難評定表對患者進行系統(tǒng)規(guī)范的吞咽功能評定，進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評價；制定營養(yǎng)治療方案，合理進行營養(yǎng)干預(yù)；制定全面的護理計劃和個體指導(dǎo),早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練；出院后的延續(xù)護理服務(wù)。分別對兩組患者進行營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的測定，比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1個月后的營養(yǎng)學(xué)狀況以及1年內(nèi)患者再次入院情況。結(jié)果 干預(yù)1個月后，觀察組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇水平以及體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和非癱瘓側(cè)上臂肌圍顯著優(yōu)于對照組。觀察組吞咽功能較對照組有明顯改善。在1年觀察期間，觀察組和對照組因營養(yǎng)不良再入院率分別為18%和38%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 集束化護理明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況，降低患者再入院率。

腦卒中；吞咽障礙；集束化護理；營養(yǎng)；再入院率

吞咽障礙是腦卒中后常見的癥狀之一，可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，嚴重影響腦卒中患者功能康復(fù)及生活質(zhì)量，增加患者再入院率[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)理論的不斷普及，循證實踐指南[2]在醫(yī)療護理服務(wù)過程中的應(yīng)用顯得尤為重要。集束化護理是指在循證醫(yī)學(xué)的支持下針對某種問題而制定的一系列的聯(lián)合治療及護理措施[3]。為探討集束化護理對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況以及再入院率的影響，本研究將集束化護理應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，并與常規(guī)護理的患者進行對比，現(xiàn)將研究方法及結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準：2012年6月至2013年6月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者，符合第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準[4]；首次發(fā)病，病程≤3個月，生命體征平穩(wěn)，藤島分級法[5]篩查提示存在不同程度的吞咽障礙；無明顯精神障礙及認知功能障礙，可以理解并配合基本康復(fù)治療；發(fā)病前無代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病，無重要臟器器質(zhì)性疾病及吞咽障礙。選擇符合入選標(biāo)準的100例患者為研究對象，按床號單雙數(shù)分為觀察組和對照組。對照組50例，其中男28例、女22例；年齡55～80歲，平均年齡(67.8±12.3)歲；初中及以下學(xué)歷39例，高中及以上學(xué)歷11例；卒中類型為缺血型35例、出血型15例；平均住院時間15 d。觀察組50例，其中男23例、女27例；年齡53～75歲，平均年齡(64.5±11.1)歲；初中及以下學(xué)歷38例，高中及以上學(xué)歷12例；卒中類型為缺血型40例、出血型10例；平均住院時間12 d。兩組患者采用藤島分級法篩查評分均在7分以下。兩組患者的性別、年齡、住院時間、病變性質(zhì)及吞咽障礙類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組腦卒中患者的治療原則相同，腦出血以降低顱內(nèi)壓、控制血壓為主，腦梗死以抗血小板聚集、抗凝和改善腦循環(huán)為主，輔以對癥治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 按神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)進行治療護理。入組患者均伴有不同程度的吞咽障礙，入院后常規(guī)進行洼田飲水試驗的吞咽功能篩查，根據(jù)評定結(jié)果給予飲食宣教，并做好疾病的健康教育，結(jié)合藥物治療。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上運用集束化護理對腦卒中患者進行干預(yù)。

1.3.2.1 吞咽功能評定及營養(yǎng)風(fēng)險篩查 建立腦卒中吞咽困難評定表，包括患者的一般情況(意識、活動能力、配合檢查的程度、呼吸狀態(tài))、實驗性吞咽(口階段異常、咽階段異常)、用藤島分級法判斷吞咽功能、選擇是否可以經(jīng)口進食、選擇適宜的治療方法(經(jīng)口吞咽、食物性狀、鼻飼、代償性方法、下頜下降、轉(zhuǎn)頭、點頭樣吞咽、空吞咽與交互吞咽)?；颊呷朐旱?天護士按照腦卒中吞咽困難評定表對患者進行吞咽功能篩查，對吞咽障礙患者采用NR2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表[6]進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估。

1.3.2.2 合理進行營養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)NR2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評估結(jié)果(>3分)通知營養(yǎng)科進行營養(yǎng)干預(yù)。制定營養(yǎng)治療方案，營養(yǎng)方案由醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師共同制定，責(zé)任護士負責(zé)監(jiān)督營養(yǎng)方案的執(zhí)行?；颊呔捎媚c內(nèi)營養(yǎng)方法，注意營養(yǎng)素及熱量的分配，予以等氨、等熱量的營養(yǎng)支持，即熱量均為102.5～125.5 J/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5 g/(kg·d)，按此標(biāo)準，根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量等計算總熱量。在攝入足夠熱量的同時保證各類營養(yǎng)的均衡，在飲食結(jié)構(gòu)方面注意綠葉蔬菜與粗糧、干豆等搭配。對吞咽功能分級在4～6分的患者主動幫助其進食，努力創(chuàng)造安靜、平和進食環(huán)境，患者用餐時做好進食及營養(yǎng)指導(dǎo)，同時改變食物或液體的組成結(jié)構(gòu)或黏稠度以利于吞咽。對吞咽功能分級在1～3分不能經(jīng)口進食的患者做好鼻飼護理，評估患者的情況給予相應(yīng)營養(yǎng)液，開始速度為40～60 ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2～3 d后按100～120 ml/h持續(xù)滴入。營養(yǎng)師定期評估患者的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，及時處理。

1.3.2.3 制定全面的護理計劃和個體指導(dǎo) 由責(zé)任護士針對每例患者的具體情況制定全面的護理計劃，進行個體化指導(dǎo)，定期對患者及家屬進行營養(yǎng)知識教育，對語言障礙不能表達的患者采取非語言法進行溝通，與家屬協(xié)調(diào)，滿足患者的飲食愿望，提供及時、周到的護理。早期進行吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)吞咽障礙的類型和程度擬定階段性訓(xùn)練計劃，采用吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補償訓(xùn)練[7]，每日3次，每次20 min。

1.3.2.4 出院后的延續(xù)護理 患者出院時建立護患聯(lián)系檔案，開設(shè)熱線電話，由專職護理人員為患者提供院外護理指導(dǎo)與咨詢，通過電話隨訪、問卷調(diào)查、書信指導(dǎo)、上門探訪等了解患者的飲食、營養(yǎng)、康復(fù)知識掌握程度及應(yīng)用效果，必要時對患者及家屬反復(fù)指導(dǎo)。定期開展知識講座，發(fā)放知識宣傳卡片。

1.4 評價方法 治療前及治療1個月后分別評定患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況。吞咽功能：按照藤島分級法[5]將吞咽功能分為1～10級，并根據(jù)分級情況賦予相應(yīng)分值，1級為1分，10級為10分。分數(shù)越高表示吞咽障礙程度越低，7分及以上表示吞咽功能正常。營養(yǎng)狀況：包括血生化檢查和身體測量。前者采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)；后者測量非癱瘓側(cè)上臂圍(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并根據(jù)公式計算非癱瘓側(cè)上臂肌圍(MAMC), MAMC=MAC-(3.14×TSF)?；颊叱鲈汉箅S訪1年，一旦患者因營養(yǎng)不良，而再次入院則為該患者的實驗終點，統(tǒng)計再次入院率。臨床通過計算3個參數(shù)來評定營養(yǎng)狀況：理想體質(zhì)量百分率%，表示患者實際體質(zhì)量偏離總體標(biāo)準的程度；通常體質(zhì)量百分率%，表示平常體質(zhì)量的改變；近期體質(zhì)量改變率%，表示短期內(nèi)體質(zhì)量損失的程度。計算公式：體質(zhì)量變化(%)=(患者平時體質(zhì)量-患者現(xiàn)體質(zhì)量)/患者平時體質(zhì)量×100%；理想體質(zhì)量百分率(%)=實際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量×100%；通常體質(zhì)量百分率(%)=實際體質(zhì)量/通常體質(zhì)量×100%；近期體質(zhì)量改變百分率(%)=(通常體質(zhì)量-實測體質(zhì)量)/通常體質(zhì)量×100%。營養(yǎng)狀況的評價標(biāo)準見表1、表2。

表1 根據(jù)體質(zhì)量對營養(yǎng)狀態(tài)進行評定

表2 近期體質(zhì)量改變對體質(zhì)量損失的評定

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評分比較±s)

注：組內(nèi)與干預(yù)前比較,1)P>0.05,2)P<0.05；與對照組比較,3)P<0.05

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組治療前后各營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：1)組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者因營養(yǎng)不良再次住院率比較 在1年觀察期間，對照組再入院患者19例，觀察組9例，其再入院率分別為38%和18%，經(jīng)比較，x2=4.9603,P<0.01。

3 討 論

3.1 集束化護理規(guī)范了護士對營養(yǎng)風(fēng)險及吞咽功能的評估 在臨床上對腦卒中進行營養(yǎng)風(fēng)險評估并及時采取營養(yǎng)干預(yù)能夠有效的降低營養(yǎng)風(fēng)險，對疾病的治療和預(yù)防都具有積極意義。腦卒中后吞咽障礙患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，因此給予其營養(yǎng)干預(yù)具有相當(dāng)?shù)闹匾?。既往本科室對新入院的腦卒中患者只是采用單一的洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，根據(jù)吞咽功能的分級來決定患者的飲食種類，對于患者的營養(yǎng)狀況缺乏系統(tǒng)的評估，護士對吞咽功能及營養(yǎng)風(fēng)險篩查的相關(guān)知識掌握不夠，評估結(jié)果欠正確，針對上述弊端，本研究設(shè)計了腦卒中吞咽困難評定表，包括患者的一般情況、實驗性吞咽、用藤島分級法判斷吞咽功能、選擇是否可以經(jīng)口進食、選擇適宜的治療方法，運用此評定表對患者的評估能更客觀更全面，護士也更容易掌握。

3.2 集束化護理干預(yù)有效改善了患者的營養(yǎng)狀況 集束化護理是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成[8]。如果集中應(yīng)用，往往效果大于其中某項措施的單個應(yīng)用。近年來，國際上采用集束化護理策略預(yù)防治療呼吸機相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、手術(shù)部位感染等方面取得良好效果。本研究對照組僅采用一種方法預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)不良，這是遠遠不夠的，應(yīng)用集束化護理的概念，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，反復(fù)討論后確定了預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的集束化措施，并將集束化措施應(yīng)用于觀察組患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者Alb、TC、TG水平及MAMC、TSF、BMI均顯著高于對照組，各項指標(biāo)治療前后的差值也顯著高于對照組(P<0.05)，說明集束化護理干預(yù)有效改善了患者的營養(yǎng)狀況。

3.3 集束化護理干預(yù)促進患者吞咽功能的早期康復(fù) 本研究對觀察組患者采用了個體化指導(dǎo)，根據(jù)吞咽障礙的類型和程度擬定階段性訓(xùn)練計劃，采用吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補償訓(xùn)練，并且通過調(diào)整食物形態(tài)、食物種類、一口量、進食時間、調(diào)整攝食姿勢等功能補償手段改善吞咽功能。研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組吞咽功能明顯提高，進一步支持集束化護理的有效性。

3.4 集束化護理干預(yù)降低了患者再次入院率 在住院期間對患者進行有效的健康教育，能增強患者自我護理能力，提高生活質(zhì)量，減少住院時間。但臨床發(fā)現(xiàn)，由于多方因素的影響，僅僅對患者院內(nèi)健康教育作用有限。患者出院后，往往忽視進一步康復(fù)治療，致使病情復(fù)發(fā)。本研究表明，科學(xué)地做好院外護理指導(dǎo)，通過與患者長時間的廣泛合作以及專業(yè)性的護理，教會患者如何依從治療行為和管理疾病癥狀體征，從而降低患者再次入院率。

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呂芬(1977-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-03-15

國家自然科學(xué)基金項目，編號：81471338

R473.74

A

1671-9875(2017)08-0852-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.012