穴位按摩治療失眠效果的系統(tǒng)評價

俞夢盈，劉 丹，楊曉婷，劉 曉，何桂娟

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053)

·論 著·

穴位按摩治療失眠效果的系統(tǒng)評價

俞夢盈，劉 丹，楊曉婷，劉 曉，何桂娟

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053)

目的 基于隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)，系統(tǒng)評價穴位按摩治療失眠的效果。方法 由2名研究者在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、Cochrane圖書館、PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫獨立檢索中英文文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)，做質(zhì)量評價和使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入12篇(n=1 159)隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn)(干預(yù)組581例和對照組578例)，年齡為40.5～77.7歲。干預(yù)時間10～30 d，干預(yù)組為穴位按摩(4篇，n=224)、穴位指針法(3篇，n=118)、穴位按摩結(jié)合中藥足浴(2篇，n=133)和穴位按摩結(jié)合耳穴壓豆(2篇，n=76)的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分均較對照組有顯著下降，MD為-12.90～-0.86，95%CI為(-14.72,-0.02)，P<0.05。干預(yù)組為穴位按摩結(jié)合腦電波生理治療儀(1篇，n=30)在睡眠狀況自評量表總分上較對照組有顯著下降，MD=-5.33，95%CI為(-7.61,-3.25),P<0.01。結(jié)論 穴位按摩治療失眠療效較佳，短期效果明顯，但需進(jìn)一步高質(zhì)量、大樣本、多中心研究來驗證其療效及安全性。

穴位按摩；失眠；隨機(jī)對照試驗；系統(tǒng)評價

失眠，中醫(yī)又稱為“不寐”“不得眠”“不得臥”等，是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)而導(dǎo)致睡眠不足的一種疾病，通常表現(xiàn)為入睡困難、時寐時醒、多夢、醒后無法入睡甚至徹夜不眠等癥狀[1]。臨床常以藥物治療為主，據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%的中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠，其中約20.0%的人選擇使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來解決失眠問題[2]。使用鎮(zhèn)靜催眠藥物雖取得了一定療效，但長期服用會引起認(rèn)知損害、藥物成癮等危害。穴位按摩是中醫(yī)治療失眠的特色療法，通過刺激人體特定穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、養(yǎng)心安神等作用，具有簡、廉、便、安全的特點。本研究對穴位按摩治療失眠的隨機(jī)對照試驗(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價，對穴位按摩治療失眠的療效進(jìn)行分析，為其在失眠方面的推廣應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)應(yīng)滿足以下條件:研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗；研究對象的年齡≥18歲，性別不限，提供明確失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版和中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn))[3-5]或失眠主訴的患者；干預(yù)措施,干預(yù)組采用穴位按摩，對照組采用常規(guī)護(hù)理(健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物治療等)或非穴位按摩的其他治療方法；結(jié)局指標(biāo)包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)或睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep，SRSS)，以PSQI>7分[6]或SRSS>22分[7]作為睡眠質(zhì)量問題參考界值，無不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 包括干預(yù)措施為非醫(yī)護(hù)人員穴位按摩或儀器按摩；無對照組或?qū)φ战M涉及穴位按摩操作；意識障礙，精神異常，心、肝、腎或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥以及藥物所致的失眠；同一文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表保留1篇；文獻(xiàn)語種非中英文；數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索方法 包括計算機(jī)檢索和手工檢索。通過計算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫,包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和維普期刊資源整合服務(wù)平臺；英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館、PubMed、EBSCO數(shù)據(jù)庫。檢索時限為從建庫至2016年6月2日。同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 檢索策略 中文檢索詞包括穴位按壓、穴位按摩、穴位指針療法、穴位指針法、睡眠障礙、睡眠失調(diào)、失眠癥、失眠、睡眠質(zhì)量、不寐。英文檢索詞包括acupressure、shiatsu、points massage、sleep disorders、insomnia、sleep quality等。

1.3 質(zhì)量評價 由2名評價員按照《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版》從6個方面對隨機(jī)對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價，其內(nèi)容包括：隨機(jī)順序的產(chǎn)生，隨機(jī)方案分配隱藏，研究對象、干預(yù)實施者和結(jié)果測評者采取盲法，結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報告研究結(jié)果，其他方面的偏倚來源。研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生各種偏倚的可能性小為A級，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚的可能性中度為B級，完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚的可能性高為C級。當(dāng)2人評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時，由第3位評價員介入評價來確定文獻(xiàn)納入或剔除。

1.4 資料提取 統(tǒng)一表格對納入研究資料信息進(jìn)行提取，包括研究基本情況、研究對象基本特征、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)部位、干預(yù)頻率、干預(yù)時間、評估時間及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 資料分析 因為本研究所納入研究異質(zhì)性過于明顯，所以放棄Meta分析，但仍用RevMan 5.3軟件描述各研究均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(CI)，并進(jìn)行定性分析，描述目前研究涉及的穴位按摩治療失眠的情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)994篇，去重后獲649篇，閱讀標(biāo)題和摘要初篩得235篇，下載全文查看排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)186篇，獲49篇，文獻(xiàn)質(zhì)量評價后最終納入12篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 9篇文獻(xiàn)報告了隨機(jī)分配方案，3篇雖表明“隨機(jī)”，但未提及分組方法。納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏的隱匿性。3篇對干預(yù)實施者采取盲法，1篇對結(jié)果評測者采取盲法。3篇文獻(xiàn)報道了退出和失訪病例數(shù)及原因，2篇報告了其他方面的偏倚。12項隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價見表1。

表1 12項隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價

注：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生，②隨機(jī)方案分配隱藏，③研究對象、干預(yù)實施者和結(jié)果測評者采取盲法，④結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性，⑤選擇性報告研究結(jié)果，⑥其他方面的偏倚來源

2.3 穴位按摩治療失眠的方法和內(nèi)容 所納入的12篇文獻(xiàn)樣本量1 159例，其中干預(yù)組581例、對照組578例，年齡40.5～77.7歲，干預(yù)時間為10～30 d。干預(yù)組措施主要包括僅采用單純穴位按摩或穴位按摩與其他治療相結(jié)合的方法，對照組措施主要包括常規(guī)護(hù)理(如健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物治療等)或非穴位按摩的其他治療方法。

2.3.1 僅采用穴位按摩進(jìn)行干預(yù) 4篇文獻(xiàn)[8,10-11,13]報道僅采用穴位按摩進(jìn)行干預(yù)。儲小紅等[8]對50例腦卒中后失眠患者運用輕中重手法按摩足部心臟反射區(qū)，拇指壓刮法或食指拳頂法按摩失眠點反射區(qū),辨證采用食指拳頂法、指掌捏揉法按摩其他反射區(qū)，并點按三陰交、解溪、太沖、涌泉。周曉玲等[10]對60例胃食管反流失眠患者用拇指指腹點按雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)胃俞、脾俞、膽俞及肝俞。周運峰等[11]對84例心脾兩虛失眠患者采用三部推拿法，在頭部按揉印堂、神庭，指振百會、太陽穴；采用按揉或一指禪推法按摩中脘、神闕、氣海、關(guān)元；捏拿背部兩肩井，直推督脈和兩側(cè)太陽經(jīng)，點按胸椎兩側(cè)華佗夾脊穴，按揉心俞、脾俞、胃俞、腎俞并叩擊太陽經(jīng)。楊學(xué)軍等[13]對30例腦梗死后失眠患者點按頭部雙側(cè)風(fēng)池、完骨，上肢雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門，下肢雙側(cè)太溪、涌泉。

2.3.2 采用穴位指針法進(jìn)行干預(yù) 3篇文獻(xiàn)[9,15-16]報道采用穴位指針法進(jìn)行干預(yù)，都綜合運用按壓法、點扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法。劉曉芳等[9]對40例終末期腎病患者、胡艷寧等[15]對40例冠心病患者均采用按摩百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪、腎俞，并隨證取穴，譚瑜[16]對38例肝郁脾虛型失眠患者采取按摩太陽膀胱經(jīng)第一條側(cè)線的背俞穴，并服用柴胡桂枝干姜湯。胡艷寧等[15]明確指出各穴位按摩手法，百會、三陰交采用按壓法或揉法，神門、內(nèi)關(guān)運用按壓法、揉法、爪切法，太沖用爪切法。

2.3.3 采用穴位按摩結(jié)合中藥足浴進(jìn)行干預(yù) 2篇文獻(xiàn)[12,14]報道采用穴位按摩結(jié)合中藥足浴進(jìn)行干預(yù)。徐銀麗等[12]將制南星、制半夏等研磨成粉末加水對99例冠心病失眠患者先熏洗足部再浸泡，并按摩三陰交、神門、涌泉和安眠穴。林紅霞等[14]對34例中風(fēng)后失眠患者用丹參、酸棗仁等泡足，并輕揉印堂、神庭、太陽穴，按壓風(fēng)池，用拿法順少陰經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)揉內(nèi)關(guān)、神門，順太陰脾經(jīng)、足少腎經(jīng)揉三陰交、足三里，用單食指扣拳法按壓涌泉。

2.3.4 采用穴位按摩結(jié)合耳穴壓豆進(jìn)行干預(yù) 2篇文獻(xiàn)[17-18]報道穴位按摩結(jié)合耳穴壓豆進(jìn)行干預(yù)。郭佳瑩等[18]用一指禪推法對40例中經(jīng)絡(luò)型中風(fēng)病患者從印堂推至神庭、太陽穴，拇指按揉法按揉印堂、太陽、百會、風(fēng)池、肩井，并使用王不留行籽膠布在耳穴上貼壓神門、交感、垂前區(qū)。邱淑麗[17]對36例慢性腎衰竭患者運用按揉法按摩足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷，對足三里行穴位注射，選取神門、皮質(zhì)下、交感及心、腎、肝區(qū)進(jìn)行耳穴壓豆。

2.3.5 采用穴位按摩結(jié)合腦電波生理治療儀進(jìn)行干預(yù) 1篇文獻(xiàn)[19]報道對30例≥65歲老年失眠患者行穴位按摩結(jié)合腦電波生理治療儀，點按翳風(fēng)、翳明、安眠和足底睡眠穴。此文獻(xiàn)還提到結(jié)合催眠藥物干預(yù)，但具體催眠藥物未提及。

2.4 穴位按摩對患者失眠效果的評價 見表2。

2.4.1 穴位按摩對失眠的效果 4篇文獻(xiàn)[8,10-11,13]評價了穴位按摩對改善患者失眠臨床癥狀和體征的效果，研究結(jié)果顯示干預(yù)組PSQI總分均顯著改善，P值均<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2 穴位指針法對失眠的效果 3篇文獻(xiàn)[9,15-16]評價了穴位指針法對提高患者睡眠質(zhì)量有明確作用，干預(yù)組PSQI總分下降比對照組更為明顯，2篇研究[15-16]P值均<0.01，1篇[9]P值為0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.3 穴位按摩結(jié)合中藥足浴對失眠的效果 2篇文獻(xiàn)[12,14]評價了穴位按摩結(jié)合中藥足浴對改善患者失眠狀況明顯，研究報道干預(yù)組PSQI總分均顯著改善，1篇研究[14]P值<0.01，1篇[12]P值為0.04，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 穴位按摩結(jié)合耳穴壓豆對失眠的效果 2篇文獻(xiàn)[17-18]評價了穴位按摩結(jié)合耳穴壓豆對患者睡眠障礙改善的影響，研究報道干預(yù)組PSQI總分均顯著改善，P值均<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5 穴位按摩結(jié)合腦電波生理治療儀對失眠的效果 1篇文獻(xiàn)[19]評價了穴位按摩結(jié)合腦電波生理治療儀對患者睡眠狀態(tài)改善的影響，研究報道干預(yù)組SRSS總分下降比對照組更為明顯，P值<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 穴位按摩治療失眠的效果評價

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 由于干預(yù)前后使用量表評分，難以做到研究對象盲法，故只包括干預(yù)實施者和結(jié)果測評者盲法。本次納入的12篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價都為B級，9篇(75%)文獻(xiàn)[8，10,12-18]報道了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，均為隨機(jī)數(shù)字表法，3篇(25%)文獻(xiàn)[8,10,12]描述了盲法，2篇[8,10]報道了干預(yù)實施者盲法，1篇[12]報道了干預(yù)實施者和結(jié)果測評者盲法，3篇(25%)文獻(xiàn)[11,13,18]報告了失訪情況并說明了失訪原因，12篇(100%)文獻(xiàn)[8-19]均報道了所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)，2篇(16.7%)文獻(xiàn)[15,19]描述了研究過程中導(dǎo)致偏倚的其他因素，所有文獻(xiàn)均未報道隨機(jī)方案分配隱藏方法。因此，納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量一般，這主要與各研究隨機(jī)設(shè)計方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。

3.2 臨床意義

3.2.1 穴位作用機(jī)制 本研究所納入文獻(xiàn)患者失眠多由慢性病如腦卒中、冠心病、終末期腎病、心脾兩虛、肝郁脾虛等引起情志失常、飲食不節(jié)、氣血虧虛，病位在心，與腦、肝、脾、胃、腎密切相關(guān)?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！北M管引起失眠的因素不統(tǒng)一，但其主要病機(jī)是陰陽失調(diào)。穴位按摩通過刺激失眠主穴并隨證配穴調(diào)節(jié)陰陽，達(dá)到陰平陽秘，寧心安神的作用。按摩三陰交、神門、百會、安眠穴位[20]，主治失眠。三陰交是足三陰經(jīng)(肝、脾、腎)的交會穴，可調(diào)脾胃氣機(jī)，補(bǔ)脾統(tǒng)血，促進(jìn)氣機(jī)升降。神門是手少陰心經(jīng)穴位，有養(yǎng)心安神之效。百會，別名“三陽五會”，是手足三陽、督脈之會，調(diào)節(jié)一身陽氣，鎮(zhèn)靜安神。安眠穴屬經(jīng)外奇脈，是治療失眠的經(jīng)驗效穴，有鎮(zhèn)靜安眠之效。情志失常引起肝失條達(dá)、肝郁化火，配太沖、太溪、合谷[21-22]，達(dá)清瀉肝火，疏肝行氣，清利頭目，鎮(zhèn)靜安神的功效。飲食失調(diào)引起胃氣不和，脾胃運化失常，痰熱上擾心神，配足三里、神庭、內(nèi)關(guān)[21,23],達(dá)健脾化痰，清熱滌痰，寧心安神的功效。病后氣血兩虛引起氣血衰敗，心脾兩虛，心神失養(yǎng)，配心俞、脾俞、中脘、足三里[21]，達(dá)健脾益氣，調(diào)和氣血，養(yǎng)心安神的功效。肝腎不足引起肝腎陰虛、心腎失交、陰虛火旺，配太溪、太沖、內(nèi)關(guān)[24],達(dá)滋陰降火、清瀉肝火、交通心腎、調(diào)和陰陽的功效。總之，多穴配伍，可氣血同調(diào)，滋養(yǎng)腎水，調(diào)和脾胃,升降兼顧，順暢氣機(jī)，陰陽相配，達(dá)寧心安神之效，有效改善睡眠。

3.2.2 穴位按摩對治療失眠的作用 失眠，中醫(yī)認(rèn)為多由氣血不暢，臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)所致。穴位按摩通過刺激體表特定穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，通暢氣血，調(diào)和營衛(wèi)，平衡陰陽，養(yǎng)心安神的功效。常用手法包括穴位指針法(按壓法、點扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法)、一指禪推法、拇指壓刮法、食指拳頂法等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，穴位按摩能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，通過穴位刺激可增加機(jī)體復(fù)合胺釋放，促進(jìn)神經(jīng)反射釋放各種治療因子，提高腦部動脈血流速，從而達(dá)到改善睡眠的效果[8]。

3.3 局限性 首先，此次研究納入文獻(xiàn)存在臨床異質(zhì)性，各研究所選取的失眠患者類型、穴位按摩部位、手法、按摩頻率、干預(yù)時間等并未完全一致。其次，只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況，且納入文獻(xiàn)全為中文，文獻(xiàn)質(zhì)量一般。同時，陽性結(jié)果的文獻(xiàn)更容易發(fā)表，不可避免地存在發(fā)表偏倚。目前研究中穴位按摩對失眠干預(yù)及隨訪時間普遍較短，遠(yuǎn)期效果應(yīng)進(jìn)一步驗證。

3.4 啟示 穴位按摩治療失眠安全、簡單、有效、便捷，值得臨床推廣應(yīng)用。但今后需增加樣本量，進(jìn)行大樣本和真正嚴(yán)格隨機(jī)對照的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，研究設(shè)計應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)，詳細(xì)描述隨機(jī)分配隱藏方案及盲法，明確失訪情況并交代原因。建議今后研究中應(yīng)延長干預(yù)時間，加大隨訪力度，以期探討穴位按摩對睡眠的維持效果。

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Systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia//

Yu Mengying, Liu Dan, Yang Xiaoting, Liu Xiao, He Guijuan//

Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Objective To make systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia based on randomized controlled trial. Method 2 researchers search for Chinese and English literature independently in China Knowledge Network, Wangfang Data, SinoMed, Chongqing VIP, Cochrane Library, PubMed and EBSCO database. Extract the data. Make quality evaluation and analyze the data by software of RevMan 5.3. Result 12 documents (n=1 159) are included from randomized controlled trial (581 cases in intervention group and 578 cases in control group). Ages are 40.5～77.7. The intervention lasts for 10～30d. Intervention group includes point massage (4 documents, n=224), acupressure (3 documents, n=118), point massage combined with Chinese medicine foot bath (2 documents, n=133) and point massage combined pressing beans (2 documents, n=76). The total score on Pittsburgh sleep quality index (PSQI) in intervention group is obviously lower than the score in control group,MD=-12.90～-0.86, 95%CI(-14.72,-0.02),P<0.05. Intervention group includes point massage combined with brain wave apparatus (1 document, n=30). The total score on self-rating scale of sleep (SRSS) is obviously lower than the score in control group,MD=-5.33, 95%CI(-7.61,-3.25),P<0.01. Conclusion Point massage has a nice short-term effect on insomnia, but it needs a multicenter study with high quality and large sample to verify its efficacy and safety

point massage; insomia; randomized controlled trial; systematic review

俞夢盈(1992-)，女，本科，碩士在讀,學(xué)生.

2017-03-22

何桂娟，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

R245.9

A

1671-9875(2017)08-0811-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.001

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目，編號：2013ZA062