老年胸外科手術(shù)患者應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況觀察

王 勇 張?jiān)?/p>

老年胸外科手術(shù)患者應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后
早期認(rèn)知功能障礙及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況觀察

王 勇①張?jiān)蘑?/p>

目的：探討老年胸外科手術(shù)患者應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。方法：選擇在醫(yī)院擇期手術(shù)的105例老年胸外科手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組、對(duì)照A組和對(duì)照B組，每組35例；觀察組采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，對(duì)照A組采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，對(duì)照B組采用常規(guī)全身麻醉，比較3組患者的認(rèn)知功能、術(shù)后疼痛情況和術(shù)中患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后12 h、24 h及72 h的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.917，t=27.780，t=74.081；P＜0.05)，同時(shí)高于對(duì)照B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.922，t=48.969，t=62.653；P＜0.05)。觀察組患者術(shù)中的MAP、HR值與對(duì)照A組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.927，t=22.380；P＜0.05)；與對(duì)照B組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.051，t=19.932；P＜0.05)。觀察組與對(duì)照A組患者的術(shù)后6 h，12 h，24 h和48 h疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于對(duì)照B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.731，t=19.035，t=21.093，t=17.036；P＜0.05)。結(jié)論：老年胸外科手術(shù)患者應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可使患者的術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，有助于改善早期認(rèn)知功能，并具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

肋間神經(jīng)阻滯；開胸手術(shù)；老年；認(rèn)知功能；鎮(zhèn)痛

隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)重，老年認(rèn)知障礙逐漸成為被關(guān)注的焦點(diǎn)問題。而胸外科手術(shù)中麻醉會(huì)增加老年人認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不同的麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能有一定影響[1-2]。目前，國內(nèi)關(guān)于肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)實(shí)施胸外科手術(shù)的老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響的報(bào)道較少；故本研究通過對(duì)比3種麻醉方法對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況影響，為臨床老年患者胸外科手術(shù)麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月在解放軍第59醫(yī)院擇期手術(shù)治療的105例老年患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組、對(duì)照A組和對(duì)照B組，每組35例；觀察組采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，對(duì)照A組采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，對(duì)照B組采用全身麻醉。觀察組患者平均年齡(69.2±3.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(28.1±2.6)kg/m2；受教育時(shí)間為(8.1±1.5)年；采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)為Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照A組平均年齡(69.1±2.9)歲；BMI為(28.3±2.4)kg/m2；受教育時(shí)間為(8.0±1.4)年；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照B組平均年齡(68.9±3.1)歲；BMI為(27.6±3.1)kg/m2；受教育時(shí)間為(7.8±2.1)年；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例；3組患者的一般臨床情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②受教育年限≥5年；③預(yù)計(jì)的手術(shù)時(shí)間＞2 h；④簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分≥24分。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有認(rèn)知障礙、精神系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重的重要臟器功能障礙；③長(zhǎng)期服用催眠、抗抑郁等藥物；④具有吸毒史。

1.3 儀器與材料

NW-9005型麻醉監(jiān)護(hù)儀(中國上海伊沐醫(yī)療器械公司)；Alaris I型靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵(中國上海鴻邁醫(yī)療器械公司)；Slgo TCF-I型靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵(中國上海鴻邁醫(yī)療器械公司)。

1.4 麻醉方法

(1)所有患者術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg；患者進(jìn)入手術(shù)室后予以有創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)。患者的全身麻醉誘導(dǎo)方法：①丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 μg/ kg；②麻醉藥物靜注約3 min后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率約15次/min，并維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)40～45 mmHg；③采用Alaris I型TCI輸液泵輸注丙泊酚維持術(shù)中麻醉效果，濃度為2.5～3.5 μg/ml；④采用Slgo TCF-I型的TCI輸液泵輸注瑞芬太尼，濃度為2.5～3.0 ng/ml。術(shù)中根據(jù)患者的生命體征調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的輸注速度，若出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)困難或改行姑息手術(shù)等情況則退出研究。

(2)觀察組患者全身麻醉誘導(dǎo)下氣管插管后，取平臥位，對(duì)手術(shù)切口上一肋間和切口下兩個(gè)肋間的肋間神經(jīng)進(jìn)行麻醉阻滯，采用0.5%的鹽酸羅哌卡因(耐樂品)，每處注射約7 ml；并且于術(shù)畢關(guān)胸時(shí)再分別在3處注射0.75%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)各4 ml。

(3)對(duì)照A組患者進(jìn)入手術(shù)室后取左側(cè)臥位行T6-T7硬膜外穿刺，予以1%利多卡因4 ml，若10 min無中毒表現(xiàn)，開始全身麻醉誘導(dǎo)插管；并且術(shù)中每1 h經(jīng)硬膜外管推注0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)6 ml。

(4)對(duì)照B組患者進(jìn)入手術(shù)后直接進(jìn)行全身麻醉。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較3組患者的術(shù)前及術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中患者的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)值。認(rèn)知功能采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)分，包括言語流暢、經(jīng)歷定向、數(shù)字累加、背數(shù)、數(shù)字符號(hào)、聯(lián)想記憶、插棒及連線測(cè)驗(yàn)等8項(xiàng)，總分30分；評(píng)分≥27分表示患者的認(rèn)知功能正常，評(píng)分＜24分或術(shù)后比術(shù)前的評(píng)分下降2分以上則表示術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)法，滿分為10分，0分表示無痛，≤4分表示鎮(zhèn)痛效果基本滿意，＞5分則表示鎮(zhèn)痛效果差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)采集的患者資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，針對(duì)認(rèn)知功能評(píng)分等計(jì)量資料采用(x-±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn)；針對(duì)計(jì)數(shù)資料采用例表示，比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)觀察組患者的術(shù)后12 h、24 h及72 h的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照A組和對(duì)照B組，觀察組與對(duì)照A組術(shù)后12 h、24 h及72 h的認(rèn)知功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.917，t=27.780，t=74.081；P＜0.05)；觀察組與對(duì)照B組術(shù)后12 h、24 h及72 h的認(rèn)知功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.922，t=48.969，t=62.653；P＜0.05)；且觀察組患者中POCD發(fā)生率為14.3%，少于對(duì)照B組的40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.851，P＜0.05)，見表1。

(2)觀察組患者術(shù)中的MAP、HR值與對(duì)照A組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.927，t=22.380；P＜0.05)；觀察組患者術(shù)中的MAP、HR值與對(duì)照B組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.051，t=19.932；P＜0.05)，觀察組患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

表1 三組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知情況評(píng)分比較(x-±s)

(3)觀察組與對(duì)照A組患者的術(shù)后6 h，12 h，24 h和48 h疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于對(duì)照B組；觀察組術(shù)后6 h，12 h，24 h和72 h疼痛評(píng)分與對(duì)照B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.731，t=19.035，t=21.093，t=17.036；P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

表2 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

組別例數(shù)術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組351.0±0.91.1±0.71.8±0.83.4±1.1對(duì)照A組351.3±0.81.4±0.91.6±1.23.1±1.2對(duì)照B組355.5±1.15.2±0.74.9±0.54.4±0.6

3 討論

認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為定向力、記憶力及思維能力等方面減退，嚴(yán)重影響生活及社交能力，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)幻覺，為術(shù)后的家庭及醫(yī)療護(hù)理帶來巨大壓力，但這些癥狀多數(shù)會(huì)在術(shù)后72 h內(nèi)可逆[4-6]。有報(bào)道指出，老年患者術(shù)后發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙可能與麻醉方法有關(guān)[7]。肋間神經(jīng)阻滯是一種簡(jiǎn)單、方便并且具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的麻醉方法，但關(guān)于肋間神經(jīng)麻醉聯(lián)合全身麻醉是否會(huì)改善擇期行胸外科手術(shù)的老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙并提高術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果的問題，國內(nèi)研究較少[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照A組和對(duì)照B組，且觀察組患者中POCD發(fā)生率為14.3%，少于對(duì)照B組的40.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)中的MAP、HR值與對(duì)照A組和對(duì)照B組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；觀察組與對(duì)照A組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于對(duì)照B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，肋間神經(jīng)麻醉聯(lián)合全身麻醉使老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率下降，保持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，并具有不錯(cuò)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與段鳳梅等[10]的研究結(jié)果相似。分析其中的原因，可能是局麻藥阻斷肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激；應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境改變而適應(yīng)外界環(huán)境的變化，通過腎上腺素、皮質(zhì)激素等大量分泌實(shí)現(xiàn)。有研究證明，海馬區(qū)存在皮質(zhì)激素受體，長(zhǎng)時(shí)間、高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元損害，因此強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響記憶、思維等認(rèn)知能力[11-13]。而胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后疼痛是誘發(fā)患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈因素。有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉同樣可通過有效地阻滯脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)避免術(shù)中傷害性刺激信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但患者術(shù)后早期認(rèn)知功能低于肋間神經(jīng)阻滯，且血流動(dòng)力學(xué)并不穩(wěn)定；分析原因可能是肋間神經(jīng)阻滯的創(chuàng)傷更小、更加簡(jiǎn)單有關(guān)，對(duì)患者的心理壓力更小，進(jìn)一步減輕恐懼與疼痛感[14-15]；本研究樣本數(shù)量較少，可能存在偶然誤差，未來將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)探討，并更加深入研究相關(guān)的分子機(jī)制。

肋間神經(jīng)阻滯更適合老年患者胸外科手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、方便，使患者術(shù)中保持較平穩(wěn)的生命體征，降低患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，并且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果良好，有利于老年患者的術(shù)后康復(fù)。

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A observation of early postoperative cognitive dysfunction and postoperative analgesia situation after intercostal nerve block was applied on elderly patient

thoracic surgery/

WANG Yong, ZHANG Yuan-wen//China Medical Equipment,2017,14(8):102-105.

Objective: To investigate the effect of early postoperative cognitive dysfunction and postoperative analgesia situation after intercostal nerve block was applied on elderly patient received thoracic surgery. Methods: 105 elderly patients underwent thoracic surgeries were divided into observation group (35 patients received intercostal nerve block combined with general anesthesia), control A group (35 patients received epidural anesthesia combined with general anesthesia) and control B group (35 patients received routine general anesthesia). The cognitive function, postoperative pain, intraoperative mean artery pressure (MAP) and heart rate of the patients among different groups were respectively compared. Results: The cognitive function scores in postoperative 12h, 24h, 72h of observation group were significantly higher than that of control A group (t=20.917, t=27.780, t=74.081, P＜0.05), respectively. And all of these data also were significantly higher than that of control B group (t=37.922, t=48.969, t=62.653, P＜0.05), respectively. The differences of MAP, HR value between observation group and control A group were statistically significant (t=18.927, t=22.380, P＜0.05), respectively. And the differences of them between observation group and control B group also were statistically significant (t=31.051, t=19.932, P＜0.05), respectively. Besides, the differences of pain scores in postoperative 6h, 12h, 24h, 48h between observation group and control A group were not statistically significant, while all of pain scores of observation group were significantly lower than that of control B group (t=18.731, t=19.035, t=21.093, t=17.036; P＜0.05). Conclusion: Intercostal nerve block combined with general anesthesia can ensure more stable intraoperative vital signs for elderly patients underwent thoracic surgeries, and it contributes to improve early cognitive function and possesses better postoperative analgesic effect for elderly patients.

Intercostal nerve block; Thoracic surgery; Elderly patient; Cognitive function; Analgesic

Department of Anesthesia, The 59thHospital of People's Liberation Army, Kaiyuan 661600, China.

1672-8270(2017)08-0102-04

R614

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.028

2017-03-28

①解放軍第59醫(yī)院麻醉科 云南 開遠(yuǎn) 661600

王勇,男,(1973- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。解放軍第59醫(yī)院麻醉科，從事臨床麻醉工作。