腦電圖反應(yīng)性分級對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病早期診斷及預(yù)后的評估價值*

逯 霞 艾克拜爾·哈里克 張晶晶 閆寶鋒 許 健 木塔力甫·努熱合買提 許菊芳 欒新平*

腦電圖反應(yīng)性分級對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病早期診斷及預(yù)后的評估價值*

逯 霞①艾克拜爾·哈里克①張晶晶①閆寶鋒①許 ?、倌舅ΩΑづ瑹岷腺I提①許菊芳①欒新平①*

目的：評估腦電圖反應(yīng)性分級(ECBER)在急性一氧化碳(CO)中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP)早期診斷及預(yù)后結(jié)局的臨床價值。方法：選擇74例臨床診斷為急性CO中毒昏迷的患者，依據(jù)是否發(fā)生DEACMP將其分為發(fā)生DEACMP的觀察組(31例)和未發(fā)生DEACMP的對照組(43例)。比較兩組患者年齡、既往病史、中毒后昏迷時間、腦電圖(EEG)評分及ECBER分級等臨床指標(biāo)差異。以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估ECBER分級對DEACMP的早期診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析與發(fā)病3個月患者生存率相關(guān)的危險因素。結(jié)果：觀察組與對照組相比，其既往病史評分、中毒后昏迷時間、EEG評分及ECBER分級等臨床指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)。ECBER早期診斷DEACMP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為83.9%、76.7%和79.7%。多因素Logistic回歸分析顯示，ECBER分級是發(fā)病3個月DEACM患者生存率的危險因素(OR=3.624，P＜0.05)。結(jié)論：ECBER能夠早期診斷DEACMP，并且能較好地評估急性CO中毒昏迷的患者短期預(yù)后結(jié)果。

EEG分級標(biāo)準(zhǔn)；腦電圖反應(yīng)性；急性一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦?。活A(yù)測價值

目前，急性一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒的發(fā)病率仍較高。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，給予急性CO中毒患者及時搶救措施，意識及生命體征恢復(fù)基本正常，也即假愈期，但在數(shù)日至數(shù)周后部分患者會再次發(fā)生以急性癡呆為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，這也被稱之為急性CO中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[1]。DEACMP的主要臨床治療原則是及早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，改善患者預(yù)后結(jié)局，然而目前尚無公認(rèn)的簡單易行、準(zhǔn)確性較高的臨床檢查方法以此早期診斷DEACMP[2]。由于腦電圖(electroencephalogram，EEG)操作簡便，判讀方便，能床邊連續(xù)性監(jiān)測，因此近年來研究者提出通過EEG反應(yīng)性分級(EEG classification based on EEGreactivity，ECBER)早期診斷DEACMP，指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后[3-4]。然而，目前國內(nèi)有關(guān)ECBER檢測技術(shù)的臨床報道尚不多見，因此本研究通過分析醫(yī)院收治的急性CO中毒昏迷并搶救成功的患者臨床資料，分析DEACMP患者EEG及臨床資料，以此評估ECBER檢測技術(shù)對DEACMP早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年9月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院74例臨床診斷急性CO中毒昏迷的患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性39例，女性35例；平均年齡(52.8±10.6)歲；依據(jù)患者是否發(fā)生DEACMP將其分為發(fā)生DEACMP的觀察組(31例)和未發(fā)生DEACMP的對照組(43例)。收集并比較兩組患者年齡、性別比、入院時格拉斯哥昏迷記分(GCS)評分、高血壓、冠心病、腦卒中等既往病史以及中毒后昏迷時間等臨床指標(biāo)差異。所有患者均簽訂病情知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有不同程度的意識障礙；②所有患者均在入院后予以常規(guī)EEG檢查；③DEACMP診斷均符合趙向智等[5]研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料及隨訪資料齊全。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)占位、各種原因?qū)е碌哪X梗死或腦出血；②存在嚴(yán)重多臟器功能損害；③患者家屬拒絕配合EEG檢查或EEG檢查干擾明顯難以判讀；④處于休克、低溫等影響腦電活動的狀態(tài)；⑤EEG檢查前3 d內(nèi)使用抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜藥物等明顯影響腦電生理活動功能的藥物。

1.3 儀器與材料

采用SP-MARSIII型64導(dǎo)視頻腦電圖儀(中國上海世嘉公司)。

1.4 檢查方法

本研究兩組患者EEG檢查均在床邊進(jìn)行，確保環(huán)境安靜、患者減少外界刺激狀況，頭皮電極放置采用國際通用的10/20標(biāo)準(zhǔn)，采用單雙極記錄。其中主要參數(shù)設(shè)置為：時間常數(shù)0.3 s，頻率響應(yīng)范圍0.5～30 Hz，濾波70 Hz，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 μV/mm，描記時間25～30 min，走紙速度3 cm/s。本研究采用10導(dǎo)聯(lián)單極系統(tǒng)：C3-A1、F1-A1、O1-A1、P3-A1、T3-A1；C4-A2、F2-A2、O2-A2、P4-A2、T4-A2，參考電極Fz點，接地電極Fpz點。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

1.5.1 EEG評分及EEG反應(yīng)性分級

本研究對所有患者的EEG檢查結(jié)果進(jìn)行評分，其標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床腦電圖學(xué)》[6]；ECBER采用Synek分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，EEG反應(yīng)性判斷同時由2位有經(jīng)驗的腦電圖醫(yī)師分別獨立完成，結(jié)果不一致時采取協(xié)商確診；具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5.2 預(yù)后結(jié)果判定

本研究兩組患者以發(fā)病時間為起始點，均隨訪3個月，隨訪間隔1個月，以隨訪期間患者的死亡為觀察終點，計算發(fā)病3個月患者生存率，即預(yù)后結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計檢驗，計量資料數(shù)值以(x-±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗方式進(jìn)行檢驗；以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估ECBER檢測對DEACMP的早期診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析與發(fā)病3個月患者生存率相關(guān)的危險因素，計算風(fēng)險比值(OR值)。設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

(1)觀察組患者平均年齡(57.9±9.9)歲大于對照組患者平均年齡(53.2±8.1)歲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.243，P＜0.05)；觀察組與對照組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.264，P＞0.05)。觀察組與對照組患者的既往高血壓史、冠心病史和腦卒中病史臨床指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.659，x2=6.628，x2=5.036；P＜0.05)，見表2。

表1 EEG評分及ECBER檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組高血壓史、冠心病史和腦卒中病史臨床指標(biāo)的比較(%)

(2)觀察組與對照組GCS評分、中毒后昏迷時間、EEG評分和ECBER檢測臨床指標(biāo)比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組GCS評分、中毒后昏迷時間、EEG評分和ECBER檢測臨床指標(biāo)的比較(x-±s)

2.2 ECBER分級方法靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分析

以臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)為參照，ECBER檢查診斷DEACMP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為：83.9%(26/31)、76.7%(33/43)和79.7%(59/74)。

2.3 全模型多元Logistic回歸分析

以患者發(fā)病后3月生存率為應(yīng)變量，年齡、既往高血壓、冠心病、腦卒中病史、中毒后昏迷時間、EEG評分及ECBER檢測為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，ECBER檢測是DEACM患者生存率的獨立預(yù)測因子風(fēng)險比值OR=3.624，P＜0.05，見表4。

表4 臨床因素與預(yù)后結(jié)局的多元Logistic回歸分析比較

3 討論

盡管近年來急性CO中毒治療已較為成熟，但是DEACMP發(fā)病率仍呈逐年增高趨勢，DEACMP患者預(yù)后較差，多遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)精神損傷和運動障礙，甚至發(fā)生死亡[1，8]。臨床病理研究顯示，DEACMP所致的腦組織損害范圍廣泛，最常見的是雙側(cè)對稱性蒼白球缺血壞死軟化灶，其次是腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘或壞死，同時伴有海馬壞死、腦皮質(zhì)灶性或板層狀變性壞死以及小腦神經(jīng)元喪失等[9]。至今為止，DEACMP的具體發(fā)病機制尚未明確。目前研究者認(rèn)為，DEACMP是多因素共同作用結(jié)果，與腦組織嚴(yán)重缺血缺氧、腦水腫、彌漫性微小血栓、腦部變態(tài)反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等多種機制有關(guān)[10]。臨床DEACMP治療原則為早期確診、早期干預(yù)和全面治療，選擇適宜有效的檢查方法有助于正確診斷、判斷預(yù)后。然而，目前臨床缺乏公認(rèn)準(zhǔn)確度較高的DEACMP診斷方法，由于DEACMP發(fā)病基礎(chǔ)是腦功能廣泛受損，而EEG檢查是一種無創(chuàng)、簡單易行且能較好反映大腦功能狀態(tài)的神經(jīng)電生理檢查手段，因此通過EEG檢查指標(biāo)來早期診斷DEACMP并對患者預(yù)后進(jìn)行評估[11]。

EEG檢查能直接反映腦代謝情況，大量研究證實，患者EEG圖形中頻率減慢或波幅降低，表明患者腦組織的損害程度加重，兩者存在顯著正相關(guān)關(guān)系。同時有研究證實，EEG結(jié)果越差患者的腦功能損害程度越嚴(yán)重，預(yù)后也越差[12-13]。動態(tài)EEG檢查能夠充分了解DEACMP患者的腦組織電生理電受損情況，其對DEACMP的早期診斷、病情評估和預(yù)后轉(zhuǎn)歸價值也已得到許多研究證實[14]。但既往對EEG檢查評估主要是通過黃遠(yuǎn)桂等[6]提出的評分標(biāo)準(zhǔn)來確定病情嚴(yán)重程度，然而此評分標(biāo)準(zhǔn)精確度較差，不能充分反映腦組織的功能損害程度。因此，Synek等[7]提出EEG反應(yīng)性分級，主要是將EEG類型按分布、頻率、波幅、暴發(fā)-抑制及低平腦電活動等要素對患者的EEG反應(yīng)性進(jìn)行評估。國外研究報告顯示，EEG反應(yīng)性較好的患者生存率顯著高于無EEG反應(yīng)性的患者，這也提示EEG反應(yīng)性較好患者大腦皮層和皮層下功能損害較輕，意識恢復(fù)程度也較佳[15-16]。然而，目前國內(nèi)尚未見臨床研究對ECBER檢測早期診斷DEACMP及其患者預(yù)后進(jìn)行研究分析，因此本研究通過分析急性CO中毒患者的臨床資料，對此進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，患有DEACMP急性CO中毒患者的年齡較大，提示老年患者是DEACMP發(fā)病的高危人群，這可能與老年患者的腦組織缺血缺氧的耐受性較差，發(fā)生急性CO中毒時腦組織極易因缺氧導(dǎo)致廣泛性水腫，進(jìn)而發(fā)生不可逆的腦組織損傷。而DEACMP患者既往存在心腦血管疾病的比例也顯著高于未患有DEACMP患者，表明循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)較差的患者在發(fā)生急性CO中毒時腦血管損害會顯著加重，這與既往有心腦血管疾病患者發(fā)生急性CO中毒時大腦廣泛性血流量明顯減少、腦血管通透性增加、血管壁腫脹、微血栓形成進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重腦組織水腫有關(guān)。觀察組患者急性CO中毒后昏迷時間顯著較長，表明昏迷時間越長，提示患者腦組織損害越嚴(yán)重，發(fā)生DEACMP概率更大。有國外研究報道，昏迷時間＞24 h者應(yīng)作為DEACMP發(fā)生的高?；颊哂枰悦芮嘘P(guān)注。本研究證實，急性CO中毒患者是否患有DEACMP，其ECBER存在較大的差異。以臨床確診診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ECBER檢測技術(shù)早期診斷急性CO中毒患者是否患有DEACMP的價值，結(jié)果顯示，ECBER檢測技術(shù)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較為理想。進(jìn)一步研究顯示，急性CO中毒患者的ECBER越差，則應(yīng)高度關(guān)注隨訪期間死亡的危險性越高。

本研究證實，急性CO中毒患者的ECBER檢測能對發(fā)生DEACMP提供較為可靠的早期預(yù)測價值，同時也能較好評估患者短期預(yù)后結(jié)果。由于本研究納入樣本量較少，且為單中心的臨床回顧性研究，因此有待大樣本、多中心的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實ECBER檢測能對發(fā)生DEACMP的早期預(yù)測價值。

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The value on the evaluation of classification of EEG reactivity for diagnosis of early stage and prognostic of delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning/

L U Xia, Aikebaier Ha-like, ZHANG Jing-jing, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):84-87.

Objective: To evaluate the clinical value of EEG classification based on EEG reactivity (ECBER) on the early diagnosis and prognostic outcome for delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning. Methods: 74 insensible patients with acute carbon monoxide poisoning (ACMP) who were confirmed by clinical diagnosis were divided into observation group (31 cases, once happen delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP) and control group (43 cases, non-DEACMP). The differences of a series of indexes including age, anamnesis, coma time post-ACMP, EEG score and classification of ECBER between the two groups were compared. The clinical diagnosis was used as the golden standard to evaluate sensitivity, specificity and accuracy of classification of ECBER for early diagnosis of DEACMP. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze which risk factor was relevant with survival rate of patients who has been DEACMP for 3 months. Results: The differences of a series of clinical indexes including score for anamnesis, coma time post-ACMP, score of EEG and classification of ECBER between observation group and control group were statistical significant (t=2.361, t=2.822, t=3.398, t=3.279, P＜0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of early diagnosis of ECBER for DEACMP were 83.9%, 76.7%, and 79.7%, respectively. The results of multivariate Logistic regression analysis indicated that classification of ECBER was the risk factor of survival rate of patients with DEACMP for 3 months. Conclusion: The ECBER can efficiently diagnose the DEACMP in early stage, and it can better evaluate prognostic outcome of short period for patients with DEACMP

Classification standard of EEG; EEG reactivity; Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Predictive value

Cerebral Palsy Center, The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China.

1672-8270(2017)08-0084-04

R595.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.023

逯霞,女,(1982- ),碩士，主治醫(yī)師。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心，研究方向：腦電圖和電生理。

2017-03-21

新疆自治區(qū)自然科學(xué)基金(青年基金)(2013211B52)“腦癱鼠頸動脈外膜剝脫手術(shù)前后腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、TCD監(jiān)測指標(biāo)的對比研究”

①新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心 新疆 烏魯木齊 830011

*通訊作者：yxwsxs@163.com