C臂透視下閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

黃 章 任 飛* 白雄偉 張 波 彭 毅 張 科 胡 泊

C臂透視下閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

黃 章①任 飛①*白雄偉①張 波①彭 毅①張 科①胡 泊①

目的：觀察C臂透視下閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：選取醫(yī)院120例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)不同固定方式將其分為對照組和觀察組，每組60例。經(jīng)C臂透視和閉合復(fù)位下，對照組采用股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療；觀察組采用經(jīng)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療。記錄兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況，對比分析其治療效果。結(jié)果：兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值和術(shù)后充分負重時間的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=24.65，P＜0.05)。而術(shù)前血紅蛋白值和末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris髖關(guān)節(jié)評分兩組比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.32，t=1.02；P＞0.05)。結(jié)論：通過C臂透視下閉合復(fù)位PFNA股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定的治療方式能夠改善老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)丟失和醫(yī)源性血運障礙，手術(shù)方便、安全、且可行，并能夠減少手術(shù)時間和降低術(shù)中出血量，顯著固定骨折，促進骨折愈合，并且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床上值得進一步應(yīng)用和推廣效果良好。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘；老年股骨粗隆間骨折；微創(chuàng)

髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折往往多發(fā)于老年群體[1-2]。此前主要通過牽引、臥床等傳統(tǒng)治療，然而患者臥床時間較長，各種不良事件的發(fā)生率較高，最終導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折患者的存活率較低[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進一步提高，圍手術(shù)期綜合診治水平得到突破性的進展。近年來，手術(shù)內(nèi)固定的治療方式逐漸出現(xiàn)在治療股骨粗隆間骨折的臨床中，其中髓內(nèi)固定的治療手段亦是得到臨床骨科醫(yī)師的普遍認可和信任[5-7]。本研究對120例老年股骨粗隆間骨折患者治療并進行分組觀察，對比分析C臂透視下閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療與股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年5月在陜西省漢中市人民醫(yī)院治療的120例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，采用數(shù)表法隨機將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男性42例，女性18例；年齡68～79歲，平均年齡(73.65±3.26)歲；骨折AO分型：A1型41例，A2型12例，A3型7例。觀察組中男性45例，女性15例；年齡66～81歲，平均年齡(71.45±2.86)歲；骨折AO分型：A1型43例，A2型11例，A3型6例。兩組患者致傷原因：摔傷101例，交通事故傷19例；左側(cè)傷62例，右側(cè)傷58例，均為閉合性骨折及不同程度的骨質(zhì)疏松。兩組患者在性別比、年齡及骨折AO標(biāo)準(zhǔn)分型等一般資料均無差異，具有可比性。本研究內(nèi)容已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞65歲；②X射線片檢查證實為老年股骨粗隆間骨折；③患者同意進行手術(shù)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②伴有惡性腫瘤者；③伴有嚴重心腦血管疾??；④伴有嚴重肺部原發(fā)性疾??；⑤伴有精神性疾病，治療依從性較差。

1.3 儀器設(shè)備

Powermobil型移動式C型臂X射線機(德國西門子公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前檢查

術(shù)前對兩組患者均進行一般檢查，并且針對伴有多種并發(fā)癥，身體狀況較差的患者先開展患肢持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引操作，對癥治療其多種內(nèi)科并發(fā)癥，待其癥狀顯著改善后進行手術(shù)治療。囑患者躺在骨科牽引床上，全麻后取其仰臥位，其雙下肢穩(wěn)定在牽引架上，患肢進行牽引復(fù)位操作，待其復(fù)位良好后維持輕度內(nèi)旋位、內(nèi)收。采用C型臂PowermobilX射線機曝光其髖部正側(cè)位，側(cè)位上調(diào)整其骨折端前后成角、移位，正位上使其頸干角恢復(fù)正常。

1.4.2 骨折固定方法

(1)對照組采用PEN內(nèi)釘內(nèi)固定法。經(jīng)股骨大粗隆間頂點至近側(cè)取5 cm皮膚直切口，鈍性使局部臀中肌肌纖維分離，直至股骨大粗隆頂點。經(jīng)棱形錐鉆開股骨大粗隆頂點近內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，通過C型臂X射線機曝光下自開口處至股骨髓腔內(nèi)插進導(dǎo)針，利用導(dǎo)針作股骨髓腔擴髓操作。放置合適大小的PEN主釘，利用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿在股骨頸內(nèi)插進克氏針一枚，用階梯鉆進行測深、擴孔并鉆進防旋轉(zhuǎn)釘和抗剪力主釘，之后利用定位裝置鉆進PEN遠端鎖釘。下肢牽引逐漸放松后，鉆進髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓。

(2)觀察組采用PFNA內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定法。于股骨大粗隆頂點近端約6 cm處至近端取4 cm的外側(cè)切口，平行下緩慢切開深筋膜，鈍性下使臀中肌分開；在股骨大粗隆頂點的部位通過空心尖錐開骨窗，并利用空心尖錐在其股骨髓腔放置導(dǎo)絲；在C型臂X射線機側(cè)位、正位曝光下判斷導(dǎo)絲是否在股骨髓腔內(nèi)部后拔除空心尖錐；利用套筒軟鉆擴髓后，選用合適大小的PENAPFNA髓內(nèi)釘，并將其鉆進髓腔；利用C型臂X射線機曝光下判斷髓內(nèi)釘鉆進部位合適后，進行角度瞄準(zhǔn)臂安裝；利用瞄準(zhǔn)器插進頸內(nèi)、股骨頭導(dǎo)針向關(guān)節(jié)面4 mm處；判斷導(dǎo)針鉆進部位和深度滿意后，進行螺旋刀片的長度測量；選用合適大小的螺旋刀片并在解鎖情況下，緩慢敲入刀片直到深度合適，刀片尾端自鎖裝置順時針方向鎖緊，并利用瞄準(zhǔn)器鉆進遠端鎖定螺釘；待其鉆進部位合適和牢固穩(wěn)定后，下肢牽引逐漸放松后，將髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓擰入。

兩組患者術(shù)后均進行低分子肝素防治深靜脈血栓治療以及常規(guī)抗菌藥物治療，期間按照不同患者骨質(zhì)疏松情況通過鈣劑或鮭魚降鈣素等治療。術(shù)后1 d囑患者采用股四頭肌功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

按照不同患者的局部骨質(zhì)疏松情況以及骨折端內(nèi)固定穩(wěn)定性情況判斷其局部負重的開始時間。每5周進行復(fù)查拍攝髖部X射線片，囑患者通過積極的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，待其骨折愈合情況良好后可進行充分負重。記錄兩組手術(shù)用時、手術(shù)前后血紅蛋白值、術(shù)中出血量、術(shù)后充分負重用時、術(shù)后不良反應(yīng)以及末次隨訪按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)判斷兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0行數(shù)據(jù)分析，計量資料用結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果參數(shù)對比

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果參數(shù)對比

組別例數(shù)手術(shù)用時(min)術(shù)前血紅蛋白(g/L)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后血紅蛋白(g/L)充分負重時間(月)對照組6052.43±18.42107.56±13.42253.87±130.5482.57±12.053.76±0.48觀察組6029.76±9.74109.47±9.75179.56±118.4393.76±12.082.43±0.41 t值7.981.328.1212.0511.85 P值 0.000.320.000.000.00

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果參數(shù)對比

兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白以及術(shù)后充分負重時間的比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.98，t=8.12，t=12.05，t=11.85；P＜0.05)；而術(shù)前血紅蛋白兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.32，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

(1)術(shù)后對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為6.67%；觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=24.65，P＜0.05)。

(2)對照組末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評分為87分，而治療組為91分，對比兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分并無明顯差異(t=1.02，P＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況

兩組隨訪時間為0.5～2年，平均隨訪時間(1.13± 0.14)年。所有患者切口均為1期愈合，均未見切口感染或皮膚壞死的情況發(fā)生，亦無肺部感染及其他不良事件，且患者骨折均已基本愈合，未見螺旋刀片松動移位或骨內(nèi)切割。對照組中4例患者出現(xiàn)髖部加壓螺釘松動，其中1例為骨折畸形愈合，3例通過PFNA翻修治療，而治療組患者治療效果較為良好，未見并發(fā)癥發(fā)生。

在典型病例中，右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA固定法治療的X光影像如圖1所示。

患者左股骨粗隆間骨折，使用PFN固定法治療失敗的典型案例如圖2所示。

3 討論

目前，臨床中具有多種固定股骨粗隆間的手段，以髓內(nèi)固定譬如PEN、PFNA或Gamma釘和髓外固定如滑動加壓鵝頭釘或釘板固定為主[9]。PFNA中的抗切出及抗旋轉(zhuǎn)作用較為顯著，成角固定性較良好，因此近年來在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是合并骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定中發(fā)揮著顯著的作用[10-11]。PFNA內(nèi)固定方法是髓內(nèi)固定的操作方法之一，既有其他髓內(nèi)固定的優(yōu)勢，又有其他髓內(nèi)固定方法不可比擬的顯著優(yōu)勢：①PFNA是PEN的改良產(chǎn)品，PFNA的1枚螺旋刀片相當(dāng)于2枚股骨頸螺釘。螺旋刀片鉆進股骨頸后的骨質(zhì)橫切片為四邊形的骨質(zhì)隧道，并非普通螺釘鉆進的圓形骨隧道，故具有顯著的抗旋轉(zhuǎn)的特點[12-13]；②PFNA中的螺旋刀片于鉆進之前無需進行鉆頭打孔操作，由此可預(yù)防骨質(zhì)丟失；③螺旋刀片于鉆進期間，利用去旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)的作用，能夠使其股骨頭取得較為良好的穩(wěn)定性[14]；④主釘與螺旋刀片之間的獨特設(shè)計能夠有效阻止其旋轉(zhuǎn)活動，使得螺旋刀片僅可順著主釘滑動，故此可以發(fā)揮穩(wěn)定支撐以及抗旋轉(zhuǎn)的作用，同時刀片的自動鎖定裝置能夠較好地避免股骨頭和刀片出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)情況，尤其是針對骨質(zhì)疏松患者能夠具有顯著的作用。有研究報道，相比普通的螺釘，螺旋刀片能夠顯著增強其固定系統(tǒng)中的抗剪

圖1 右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA固定法治療X光片圖像

圖2 左股骨粗隆間骨折PFN固定法治療失敗X光圖像

參考文獻

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本研究結(jié)果顯示，對比兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后充分負重時間以及術(shù)后不良反應(yīng)均有明顯差異；其中，觀察組的手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后充分負重時間以及術(shù)后不良反應(yīng)均顯著低于對照組，這與PFNA內(nèi)固定治療方式能夠顯著簡化手術(shù)過程，操作簡單、方便以及可行等優(yōu)勢有密切關(guān)系。PFNA髖部操作只需鉆進1枚導(dǎo)針，便能夠較好地進行骨折端臨時測深、固定以及擰入螺旋刀片的操作，短時間內(nèi)順利完成股骨近端內(nèi)固定的手術(shù)操作，同時PFNA具有眾多備選規(guī)格，通常無需進行擴髓處理，因此可有效減輕患者出血量，顯著減少手術(shù)時間。PFNA螺旋刀片設(shè)計巧妙，具有良好的把持力，出現(xiàn)骨內(nèi)切割或退訂的發(fā)生率較低，故此能夠在早期進行局部負重，促進股骨功能恢復(fù)。而PEN髖部螺釘必須在患者部分骨質(zhì)密度強的情況下才能取得把持力與加壓骨折端的良好效果，同時伴有嚴重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后及早負重會使得髖部螺釘松動的可能性增加。對照組中4例患者出現(xiàn)髖部加壓螺釘松動，均為嚴重骨質(zhì)疏松患者，而對照組中骨質(zhì)疏松并非嚴重程度的患者，均未見髖部螺釘松動的情況發(fā)生。本研究表明，PEN在治療股骨粗隆間骨折患者之前必須進行嚴格篩選骨質(zhì)情況較為良好的患者，方能取得更為良好的治療效果。

通過C臂透視下閉合復(fù)位股骨PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定的治療方式能夠改善老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)丟失和醫(yī)源性血運障礙，手術(shù)方便、安全、可行且能夠降低手術(shù)時間和術(shù)中出血量，充分固定骨折部位，促進骨折愈合，并能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果良好。

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Curative effect observation on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures/

HUANG Zhang, REN Fei, BAI Xiong-wei, et al//
China Medical Equipment,2017,14(8):76-79.

Objective: To observe the curative effects on minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine in the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures. Methods: 120 elderly patients with femoral inter-trochanteric fracture were divided into the control group treated with internal fixation of proximal femoral nail (60 cases) and the observation group with minimally invasive internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation (60 cases) as different treatment method. All of these operations were implemented in closed reduction through C-arm X-ray machine. The related surgical parameters were recorded and the clinical effects were compared between the two groups. Results: The differences of the operative time, intraoperative blood-losing, postoperative hemoglobin value, postoperative full weight-bearing time between the two groups were significant (t=7.98, t=8.12, t=12.05, t=11.85; P＜0.05) and the incidence rate of postoperative complication between the two groups also was significant (x2=24.65, P＜0.05). While the difference of preoperative hemoglobin value and Harris scores at the last follow-up between the two groups were not significant (t=1.32, t=1.02; P＞0.05), respectively. Conclusion: Minimally invasive internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation in closed reduction through C-arm X-ray machine for the treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures can improve the bone loss and iatrogenic hemodynamic disorders of these patients, which is convenient, safe and practicable. Besides, it also can reduce the operative time and intraoperative bloodlosing, obviously fix the position of fracture, promote the healing of fracture, and increase the incidence rate of postoperative complication. Therefore, it has better curative effect in clinical application.

Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral nail; Elder femoral inter-trochanteric fracture; Minimally invasion

Department of Orthopedics, People's Hospital of Hanzhoung, Hanzhoung 723000, China.

1672-8270(2017)08-0076-04

R730.55

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.021

黃章,男,(1971- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。漢中市人民醫(yī)院骨科，研究方向：人工髖膝關(guān)節(jié)置換。

2017-01-05

①漢中市人民醫(yī)院骨科 陜西 漢中 723000

*通訊作者：215398368@qq.com