超聲及MRI診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的價(jià)值分析

王 蓓 周 娜 翟 虹*

超聲及MRI診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的價(jià)值分析

王 蓓①周 娜①翟 虹①*

目的：分析超聲及磁共振成像(MRI)對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷及影像征象。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)前超聲及MRI表現(xiàn)，以病理結(jié)果為參照，分析兩種檢查方法在診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤中的準(zhǔn)確率及臨床特征。結(jié)果：病理結(jié)果提示，37例嗜鉻細(xì)胞瘤中35例為良性，2例為惡性；術(shù)前超聲診斷經(jīng)病理學(xué)確診后的結(jié)果顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤32例，腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，腎上腺腺瘤3例，準(zhǔn)確率為86.49%；術(shù)前MRI診斷經(jīng)病理學(xué)確診后的結(jié)果顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤34例，腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，腎上腺腺瘤1例，準(zhǔn)確率為91.89%。因此，對術(shù)前影像診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的結(jié)果，應(yīng)考慮與腎上腺腺瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌、轉(zhuǎn)移瘤及脂肪瘤做鑒別診斷。結(jié)論：超聲及MRI均能較準(zhǔn)確的對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行定位、定性鑒別診斷，而結(jié)合二者檢查的臨床特征及影像征象，能夠提高對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出率及準(zhǔn)確率。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；超聲；磁共振成像；鑒別診斷

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源于腎上腺髓質(zhì)、交接神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，能分泌大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，從而導(dǎo)致外周血管收縮和阻力的增加，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性后持續(xù)性的高血壓、慢性血容量不足等癥狀，腫瘤多數(shù)為良性，腫瘤引起的原發(fā)性高血壓可通過手術(shù)治療，故早期發(fā)現(xiàn)并較準(zhǔn)確的進(jìn)行術(shù)前定位、定性甚為重要，但有部分腫瘤為惡性，早期診斷及早期治療能降低病變的轉(zhuǎn)移率，繼而可提高患者的治愈率及生存率。術(shù)前準(zhǔn)備是否充分直接決定手術(shù)能否順利進(jìn)行，故術(shù)前較準(zhǔn)確的定位及定性診斷尤為重要，目前術(shù)前臨床常用的檢查技術(shù)有超聲及磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)等。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)前超聲及MRI表現(xiàn)，分析兩種檢查方法在診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤中的準(zhǔn)確率及臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年1月至2017年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院就診且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者資料，其中男性20例，女性17例；年齡19～62歲，平均年齡(47.1±1.7)歲，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)13例，患有陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、心動過速等心血管疾病17例，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹而前來就診10例。所有患者術(shù)前均行超聲及MRI檢查，其中MRI檢查包括平掃及動態(tài)增強(qiáng)、磁共振彌散加權(quán)成像。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無藥物或食物過敏史；②能耐受手術(shù)；③體內(nèi)無金屬異物；④無其他腫瘤病史；⑤無幽閉恐懼癥或帕金森綜合征或其他不能配合檢查的病史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多種藥物、食物過敏史；②不能耐受手術(shù)者；③體內(nèi)有金屬異物，不能行MRI檢查者；④有幽閉恐懼癥或帕金森綜合征或其他不能配合檢查的病史；⑥有其他腫瘤病史。

1.3 儀器設(shè)備

Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率范圍2.5～5.0 MHz，具有彩色多普勒血流顯像功能；MR機(jī)Siemens Harmony型1.5T超導(dǎo)型掃描儀(德國西門子公司)。

1.4 檢查方法

(1)患者空腹，仰臥及左右前斜臥，探頭在雙側(cè)腎上腺區(qū)域作多方位、多角度仔細(xì)掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后測量其大小，觀察其邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流顯像情況。檢查過程中應(yīng)注意，對疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者不能對腫塊加壓，以免引起兒茶酚胺分泌而導(dǎo)致患者血壓驟然升高。

(2)使用Siemens Harmony 1.5T超導(dǎo)型掃描儀，增強(qiáng)前全部病例行自旋回波T1WI，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)400～460 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)11～13 ms，快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI 2000～2400 ms，TE 120 ms；T1WI、T2WI脂肪抑制和化學(xué)位移同反相位的T1WI(in out of phase)的軸位，部分加掃冠狀位；并均行動態(tài)增強(qiáng)掃描，手推靜脈注藥后立即掃描。對比劑采用國產(chǎn)釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)0.1 mmol/kg。體部包裹線圈，層厚3～6 mm，間隔0.6～0.8 mm，視野330～360。

1.5 評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)

(1)由2名影像診斷醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行分析，若二者意見不一致時(shí)參考第三者意見，討論、商量至得出最終統(tǒng)一意見。

(2)評價(jià)與同側(cè)腎上腺關(guān)系密切；病變形態(tài)規(guī)整、邊界清楚；容易囊變、壞死及出血，不含脂質(zhì)成分；造影后實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化，病灶造影劑廓清延遲；部分患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓情況。

2 結(jié)果

在37例病例中，直徑＞5 cm的有3例，瘤體有2例形態(tài)不規(guī)則，并與周圍臟器分界不清，其余腫瘤成圓形或是類圓形，邊界清楚；術(shù)前超聲診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤32例，腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，腎上腺腺瘤3例，準(zhǔn)確率為86.49%；術(shù)前MRI診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤34例，腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，腎上腺腺瘤1例，準(zhǔn)確率為91.89%。病理結(jié)果：37例嗜鉻細(xì)胞瘤中35例為良性，2例為惡性。典型病例的超聲及MRI表現(xiàn)如下。

(1)超聲表現(xiàn)：左側(cè)腎上腺區(qū)見一類圓形無回聲區(qū)，其后方回聲未見明顯減低(如圖1所示)。

圖1 典型病例超聲圖像

(2)MRI表現(xiàn)：左側(cè)腎上腺區(qū)見一類圓形腫塊影，T2WI軸位成不均勻厚壁高信號影(如圖2所示)。

T1WI+脂肪抑制相不均勻厚壁呈不均勻稍低信號影，其內(nèi)可見條片狀稍高信號(如圖3所示)。

增強(qiáng)后實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化如圖4所示。

圖2 T2WI軸位MRI圖像

圖3 T1WI+脂肪抑制軸位MRI圖像

圖4 T1WI+脂肪抑制+增強(qiáng)軸位MRI圖像

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲為多見，從顱底至盆腔各部位均可發(fā)生，但常發(fā)生于腎上腺，來源于腎上腺髓質(zhì)約占90%，10%發(fā)生于腎上腺外，10%雙側(cè)發(fā)生，10%為惡性，故又稱“10%腫瘤”，能分泌并釋放大量的兒茶酚胺，產(chǎn)生陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，最具有診斷意義的為高血壓發(fā)作時(shí)伴有頭痛、心悸和多汗三聯(lián)征，能早期診斷并進(jìn)行手術(shù)治療，可以減少很多高血壓的并發(fā)癥和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

3.2 超聲圖像征象

(1)形態(tài)大小。大多數(shù)病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或是類圓形，腫瘤大小不等，大者可＞5 cm。

(2)回聲。腫瘤的回聲與腫瘤的大小、細(xì)胞、血管、纖維組織等組織結(jié)構(gòu)的含量多少及分布情況有關(guān)：腫瘤體積大，細(xì)胞少，血管纖維組織少、分布尚均勻，呈高回聲；反之，呈低回聲，介于兩者之間的為等回聲，腫瘤較小時(shí)，回聲均勻；當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，常合并囊變、壞死及出血，表現(xiàn)為混雜回聲，其內(nèi)可見斑片狀或不規(guī)則狀無回聲區(qū)。

(3)后方回聲。后方回聲稍衰減或不變。

(4)彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)。腫瘤實(shí)性成分內(nèi)可采集豐富的血流聲像。

3.3 MRI圖像特征

(1)形態(tài)大小。同超聲一樣，大多數(shù)病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或是類圓形，腫瘤大小不等，大者可＞5 cm。

(2)信號。腫瘤較小時(shí)，呈等或稍長T1、等或稍長T2信號改變，當(dāng)腫瘤＞5 cm時(shí)，容易合并出血、囊變、壞死而呈混雜信號，出血時(shí)期內(nèi)可見短T1信號影。

(3)磁共振彌散加權(quán)成像。實(shí)性成分表現(xiàn)為DWI呈高信號，ADC呈低信號。

(4)同反相位相減后未見明顯脂質(zhì)成分。

(5)增強(qiáng)表現(xiàn)。實(shí)性部分動脈期可見明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)性強(qiáng)化，造影劑廓清延遲，延遲后可見完整包膜。

3.4 鑒別診斷

(1)腎上腺腺瘤。超聲表現(xiàn)為：①邊界清，內(nèi)部回聲均勻，不易出現(xiàn)囊變、壞死，血流信號不豐富；②根據(jù)是否有臨床癥狀分為功能性腺瘤及無功能性腺瘤：③功能性腺瘤體積一般較?。虎芊枪δ苄韵倭?，體積一般較大。MRI表現(xiàn)為：①邊界清，信號均勻，呈等T1稍長T2信號影，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化；②病變造影劑廓清(病變延遲后強(qiáng)化程度明顯減退)，大部分腫瘤常含有脂質(zhì)成分，同反相位相減后信號稍增高；③根據(jù)是否有臨床癥狀分為功能性腺瘤及無功能性腺瘤。

(2)腎上腺皮質(zhì)癌。超聲表現(xiàn)為：①腫瘤體積較大，回聲不均，其內(nèi)常伴有囊變、壞死及出血，可出現(xiàn)片狀無回聲區(qū)；②腫瘤與周圍臟器分界欠清；③單從影像改變很難與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。MRI表現(xiàn)為：①體積一般較大，形態(tài)不規(guī)則；②因常合并囊變、壞死及出血而呈混雜信號；③腫瘤實(shí)性部分呈彌散首先改變，實(shí)性部分增強(qiáng)后早期明顯強(qiáng)化，后期強(qiáng)化程度減退，但很難與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。

(3)轉(zhuǎn)移瘤。超聲表現(xiàn)為：①體積大小不等；②回聲混雜；③有原發(fā)腫瘤病史。MRI征象為：①體積大小不等，信號不均；②有原發(fā)病史病可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。

(4)髓脂肪瘤。超聲表現(xiàn)為：①瘤體體積較大，形態(tài)規(guī)則；②內(nèi)部為脂肪組織特有的密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；③不易出現(xiàn)液化壞死的無回聲暗區(qū)。MRI呈如下改變：①瘤體體積較大，邊界清晰，與鄰近臟器分界清晰；②腫瘤內(nèi)有豐富的脂肪和髓樣組織，T1WI、T2WI常呈高信號；③脂肪抑制序列部分實(shí)行部分信號減低，增強(qiáng)后髓質(zhì)成分可見強(qiáng)化。

4 結(jié)論

彩色多普勒超聲及MRI均是無創(chuàng)檢查技術(shù)，二者在診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床應(yīng)用中，均發(fā)揮著重要的作用。超聲以其切面靈活多變、圖像清晰、簡便快捷、價(jià)格低廉而獨(dú)具優(yōu)勢，而許多外界因素比如操作者本身、患者腸道準(zhǔn)備差腸氣干擾大、腹膜后病變顯示不清等均能影響超聲對該病的診斷。為了提高超聲對病變的檢查率及準(zhǔn)確率，在超聲檢查過程中應(yīng)注意下述問題：①發(fā)現(xiàn)病變，但無法較準(zhǔn)確定位及定性時(shí)，可以請上級醫(yī)生復(fù)查；②患者腸道準(zhǔn)備差時(shí)，可囑患者多飲水；③多結(jié)合臨床癥狀及其他相關(guān)檢查。但應(yīng)注意的是在做超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大時(shí)，操作者不宜太用力。相比超聲而言，影響MRI檢查的外界因素明顯減少，因其多層面、多相位及多參數(shù)的成像，能更清晰的顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。此外，還可觀察腹腔及腹膜后是否有腫大淋巴結(jié)影。

超聲及MRI在術(shù)前都能在一定程度上對腎上腺病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及定性診斷，但二者各有利弊，在臨床工作中，合理選擇適合患者的檢查技術(shù)尤為重要。

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A analysis for the value of ultrasonography and MRI in diagnosis of adrenal pheochromocytoma/

WANG Bei, ZHOU Na, ZHAI Hong//China Medical Equipment,2017,14(8):69-72.

Objective: To analyze differential diagnosis and imaging feature of ultrasonography and MRI for adrenal pheochromocytoma. Methods: The manifestations of the preoperative ultrasound and MRI of the 37 patient with adrenal pheochromocytoma who once were confirmed by pathology were analyzed by the retrospective analysis. The result of pathology was used as standard to analyze the accuracy rate and clinical feature of the two detection methods in the diagnosis of adrenal pheochromocytoma. Results: The results of pathological diagnosis for the 37 cases showed that 35 cases were benign and 2 cases were malignant. After the results of preoperative ultrasound was tested by using pathology, the tested results of 37 cases showed 32 cases were adrenal pheochromocytoma, 2 cases were adrenocortical adenocarcinoma and 3 cases were adrenal adenoma. As these results, the accuracy rate of preoperative ultrasound was 86.49%. And after the results of preoperative MRI was tested by using pathology, the tested results of 37 cases showed that 34 cases were adrenal pheochromocytoma, 2 cases were adrenocortical adenocarcinoma and 1 case was adrenal adenoma. And its accuracy rate was 91.89%. Therefore, if patients were diagnosed with adrenal pheochromocytoma by using preoperative imaging detection, they should be considered to receive further diagnosis so as to distinguish adrenal pheochromocytoma with adrenal adenoma, adrenocortical adenocarcinoma, metastatic tumor and lipomatous. Conclusion: Both of ultrasound and MRI can accurately achieve location, diagnosis of qualitative identification for adrenal pheochromocytoma, and the clinical feature and imaging feature which combined the two detections can increase the detectable rate and accuracy rate for adrenal pheochromocytoma.

Adrenal pheochromocytoma; Ultrasonography; Magnetic resonance imaging; Differential diagnosis

Department of Abdomen Ultrasound, Hospital of Chinese Traditional Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 83000, China.

1672-8270(2017)08-0069-04

R445.1 R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.019

2017-02-24

①新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腹部超聲科 新疆 烏魯木齊 830000

*通訊作者：290898347@qq.com

王蓓,女,(1980- ),碩士，主治醫(yī)師。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腹部超聲科，從事腹部、小器官、血管及肌肉骨骼超聲診斷。