釓塞酸二鈉對比劑增強MR在小肝癌診斷中的應用*

楊 軍 吳建偉* 張 艷 陳小軍

釓塞酸二鈉對比劑增強MR在小肝癌診斷中的應用*

楊 軍①吳建偉①*張 艷①陳小軍①

目的：探討釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)對比劑在磁共振(MR)增強掃描中對小肝癌診斷的應用價值。方法：收集41例經臨床或病理證實的小肝癌患者，對所有患者行MR平掃加Gd-EOBDTPA對比劑增強掃描，分析其影像學表現(xiàn)。結果：在41例小肝癌患者中共檢出病灶49枚，單枚病灶35例，2枚病灶4例，多枚病灶2例。MR平掃中，T1WI和T2WI信號特點以稍長T1稍長T2為主(占51.2%)，DWI以稍高或高信號為主(占78.0%)。Gd-EOB-DTPA增強MR中，動脈期高信號比例為63.4%，門脈期等信號為61.0%，延遲期稍低信號及低信號為90.2%，肝膽期低信號為92.7%。全部病灶的平掃準確率為78.0%，動態(tài)增強時段的前三期為85.4%，動態(tài)增強肝膽期達100%。結論：Gd-EOB-DTPA增強MR對小肝癌的診斷準確性高，尤其表現(xiàn)在動態(tài)增強MR肝膽期。

小肝癌；釓塞酸二鈉；動態(tài)增強磁共振成像

小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)起病隱匿，多伴有肝硬化背景，多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀，因此早期診斷較為困難。隨著CT、MR影像學設備及其檢查技術的不斷發(fā)展，肝癌的檢出率已經有顯著性提高，但目前對小肝癌的影像學定性診斷仍具有局限性。新一代肝臟高特異性磁共振(magnetic resonance，MR)對比劑釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyldiethy- lenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)注射液于2011年7月在我國臨床中正式應用[1-2]，對小肝癌的檢出和定性方面初步顯現(xiàn)出較高的特異性和準確性[3-5]。本研究收集分析經手術、穿刺活檢病理及隨訪證實的41例小肝癌患者應用Gd-EOB-DTPA行增強MR的影像學表現(xiàn)，旨在進一步探討Gd-EOB-DTPA增強MR在小肝癌診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2013年1月至2017年1月解放軍第81醫(yī)院收治的41例小肝癌患者的臨床資料，其中男性31例，女性10例；年齡24～71歲，平均年齡(52±3)歲。所有病例中乙型肝炎35例，丙型肝炎3例，其中合并肝硬化26例；無明顯征象3例，均為體檢時經CT或超聲發(fā)現(xiàn)。41例患者接受治療前均行Gd-EOB-DTPA增強MR檢查，均由本人或直系親屬授權人簽署了知情同意書。經MR檢查后隨訪，41例小肝癌患者中手術切除或經皮肝穿刺活檢病理證實13例，8例通過介入治療腫瘤染色和碘油沉積證實，15例經3～9個月復查發(fā)現(xiàn)，病灶明顯增大和病情發(fā)展證實，其余5例經臨床及典型的影像學表現(xiàn)證實。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①瘤體直徑≤3 cm；②患者有乙肝、丙肝及肝硬化病史；③臨床診斷或CT、超聲及介入懷疑小肝癌患者。

(2)排除標準：①肝臟有單個病灶最大直徑或多個病灶最大直徑之和＞3 cm；②嚴重的急性或慢性腎功能損傷或肝腎功能不全；③過敏體質。

1.3 儀器與材料

MR檢查采用Signa HDxt 3.0T磁共振儀(美國GE公司)，造影劑Gd-EOB-DTPA注射液(德國拜耳公司)。

1.4 檢查方法

檢查前空腹6 h以上，對患者詳細講解檢查過程，進行呼吸和屏氣訓練以取得患者良好的配合。采用8通道腹部柔軟線圈，仰臥，腳先進，線圈置于床中心。使用ASSET序列為呼氣末屏氣ASSET掃描。屏氣同反相位雙回波T1WI序列[回波時間(echo time，TE)：Min Full 2.3；重復時間(repetition time，TR)：4]；軸位呼吸門控FSE-XL脂肪抑制T2加權成像(TR：6316，TE：91.1)，彌散加權成像BH Ax(diffusion weighted imaging，DWI)使用較高的B值(B：600，TR：5714，TE：57.9)。增強掃描的造影劑Gd-EOB-DTPA注射液劑量為0.025 mmol/kg，注射速度1.0 ml/s，并隨后注射同等量的生理鹽水。先行上腹部軸位肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，TR/TE=2.8/1.2～1.3，激勵角11°，頻寬83.33，視野(field of view，F(xiàn)OV)：40～48 cm，脂肪抑制，矩陣224×224，ASSET序列3.00 PH，1次采集，屏氣12～16 s，2.6 mm層厚，使用零充填插值算法ZIP 512×512重建，平掃和動態(tài)增強掃描。增強掃描，動脈期18～22 s、門脈期60 s、延遲期3 min，GD-EOBDTPA肝膽期15 min、20 min和30 min。

1.5 圖像分析

由2名以上有經驗的影像診斷醫(yī)師對GD-EOBDTPA動態(tài)增強平掃、動脈期、門靜脈期、延遲期和肝膽期圖像分別進行分析，記錄病灶大小、各期強化特點，并計算檢出率，共同進行數(shù)據處理并取得一致意見。參照原衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[6]，病灶MR信號特點為平掃T1WI低信號、T2WI信號、DWI高信號；動態(tài)增強動脈期強化(高信號)、門靜脈期高或等信號、延遲期低或稍低信號；肝膽期為低信號。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0版軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用描述性分析。

2 結果

2.1 病灶的一般情況

對41例患者共檢出病灶49個，單發(fā)病灶35例，2個病灶4例，多發(fā)病灶2例；位于肝右葉26例，肝左葉11例，左右葉均為4例。腫瘤直徑范圍0.69～2.5 cm。

2.2 MRI平掃信號特點

所有檢出病灶T1WI和T2WI信號特點以稍長T1稍長T2居多，為21例；其次為長T1長T28例，等T1稍長T24例，等T1等T24例，稍短T1稍短T23例，少部分為混雜信號。DWI中稍高或高信號為32例，等信號5例，稍低信號4例。見表1，如圖1所示。

表1 41例小肝癌MRI平掃信號特點[例(%)]

圖1 41例小肝癌MRI平掃信號特點

2.3 GD-EOB-DTPA增強后信號特點

GD-EOB-DTPA增強掃描后各時段的高分布比例特點：動脈期明顯強化26例(占63.4%)，門脈期等信號25例(占61.0%)，延遲期稍低信號20例(占48.8%)，肝膽期明顯低信號38例(占92.7%)。其中肝膽期15 min、20 min及30 min信號無明顯差異，僅統(tǒng)計15 min信號特點。見表2，如圖2所示。

表2 41例小肝癌GD-EOB-DTPA增強后信號特點[例(%)]

圖2 41例小肝癌GD-EOB-DTPA增強后信號特點

2.4 MR診斷準確率分析

在對41例GD-EOB-DTPA增強MR檢查中，平掃準確率為78.0%(占32/41)，動態(tài)增強的前三期準確率為85.4%(占35/41)，肝膽期準確率達100%(占41/41)。肝膽期的準確率明顯高于平掃及動脈增強。如圖3、圖4所示。

圖3 肝左內葉小肝癌MR及病理圖像

圖4 肝右葉下段小肝癌MR及病理圖像

3 討論

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，其早期即小肝癌的定性診斷對指導治療方案有決定性作用。國內對小肝癌的標準是瘤體直徑≤3 cm，國際上定義為直徑＜2 cm。除手術切除外，許多小肝癌均可通過射頻治療或伽瑪?shù)斗派渲委煹玫接行е委?。目前，無論是螺旋CT增強掃描和MR增強掃描，常規(guī)對比劑對小肝癌的定性診斷均有一定困難，而Gd-EOB-DTPA注射液的應用能夠較好地解決這個問題。

小肝癌MR特征性的表現(xiàn)為：T1WI呈稍低、等或混雜信號，T2WI上多數(shù)病灶呈高信號，少數(shù)為等信號或稍低信號。本研究中41例患者T1WI成像低、稍低、等或混雜信號者分別為8例、23例、7例，T2WI成像高、稍高、等和稍低信號為10例、23例、5例和3例。MR中DWI高信號是重要參照征象，大部分的中低分化小肝癌DWI均呈高信號，而高分化的不典型小肝癌可以表現(xiàn)為等或高信號。將DWI成像和Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強掃描聯(lián)合應用，可提高肝臟占位性病變診斷的敏感性和特異性[7-9]。本研究中DWI成像的信號強度特點是高、稍高、等和稍低信號分別為21例、11例、5例和4例，其中高、稍高信號占78.0%。

Gd-EOB-DTPA增強MR檢查的早期特征與其他非特異性細胞外液造影劑相似，其典型表現(xiàn)為動脈期明顯均勻或不均勻強化，門靜脈期或實質期病灶呈等信號或低信號[10]。本研究病例Gd-EOBDTPA增強動脈期明顯強化26例，輕度強化或不均勻強化9例，等信號與稍低信號僅6例，無低信號；門靜脈期隨著造影劑逐漸退出，呈等信號25例，稍低信號6例，低信號4例；延遲期出現(xiàn)等信號僅3例，稍低信號20例，低信號17例；在肝膽期，稍低信號3例，其余38例均呈低信號，提示本時段的肝臟惡性腫瘤未吸收Gd-EOB-DTPA。由于絕大多數(shù)肝癌細胞不能選擇性地攝取吸收Gd-EOB-DTPA，肝膽期肝癌病灶呈明顯的低信號，這有利于小肝癌的定性診斷[11-12]。相比常規(guī)MR、增強CT和超聲檢查，蔣家云等[13]在回顧Gd-EOB-DTPA增強MR在肝臟疾病的診斷中也指出，應用Gd-EOB-DTPA對比劑增強MR較上述檢查均具有明顯優(yōu)勢，其對小肝癌診斷的準確率更高。本組研究發(fā)現(xiàn)病灶肝膽期時15 min為低信號，20 min、30 min后信號無明顯變化，所以，肝膽期時間一般為15 min，如稍低信號則酌情繼續(xù)延長。

Lee等[14]報道，由于肝膽特異期肝內病灶的信號變化與病灶的細胞來源、功能狀態(tài)及病灶內的對比劑存留量相關，雖然大多數(shù)小肝癌病灶在肝膽期呈低信號，但仍存在少量病灶呈高信號或等信號。有研究表明，肝癌行Gd-EOB-DTPA對比劑增強MR肝膽期的病灶信號強度與其分化程度呈正相關，分化程度高的可能含有正常功能肝細胞，能夠攝取一定量的對比劑，于肝膽期呈等信號或高信號；反之，低分化者則表現(xiàn)為低信號[15]。本研究病例中未包括高信號或等信號病灶，可能與收集病例范圍有關。Gd-EOBDTPA增強MR檢查在臨床應用也存在一些問題：①Gd-EOB-DTPA對比劑價格較高；②Gd-EOBDTPA增強MR檢查肝膽期最初選擇30 min或更長時間，待時較長，工作效率不高。

Gd-EOB-DTPA對比劑MR增強對小肝癌檢出率較高，尤其增強MR肝膽期具有獨特的診斷優(yōu)勢，可為臨床醫(yī)生選擇手術或其他治療方案提供更多的有效信息。

[1]梁亮，陳財忠，饒圣祥，等.肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOB-DTPA在肝臟局灶性病變診斷中的應用研究[J].放射學實踐，2012，27(7)：765-770.

[2]金蠟梅，吳建偉，瞿獻莉，等.磁共振釓塞酸二鈉增強評價肝臟功能可行性研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013，24(9)：630-633.

[3]Di Martion M，Marin D，Guerrisia A，et al.Intraindividual comparison of gadoxetate disodiumenhanced MR imaging and 64-section multidetector CT in the Detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Radiology，2010，256(3)：806-816.

[4]Kanata N，Yoshikawa T，Ohno Y，et al.HCC-toliver contrast on arterial-dominant phase images of EOB-enhanced MRI： comparison with dynamic CT[J].Magn Reson Imaging，2013，31(1)：17-22.

[5]Inoue T，Kudo M，Komuta M，et al.Assessment of GD-EOB-DTPA-enhanced MRI for HCC and dysplastic nodules and comparison of detection sensitivity versus MDCT[J].J Gastroente rol，2012，47(9)：1036-1047.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床肝膽病雜志，2011，7(11)：1141-1159.

[7]劉靜靜，王勁，顏榮華，等.常規(guī)磁共振成像與磁共振彌散加權成像在不同分化小肝癌中的臨床應用[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(8)：573-577.

[8]Purysko AS，Remer EM，Veniero JC.Focal 1iver lesion detection and characterization with GDEOB-DTPA[J].Clin Radiol，2011，66(7)：673-684.

[9]楊景震，王成健，霍英杰，等.3.0T MR檢出和診斷＜1.0 cm微小肝癌應用體會[J].放射性實踐，2014，30(8)：1415-1418.

[10]丁鶯，曾蒙蘇.普美顯在肝硬化結節(jié)多步癌變及肝細胞癌早期診斷中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2013，29(10)：736-739.

[11]張濤，陸健，張學琴，等.釓塞酸二鈉MR肝膽期對肝硬化背景下肝癌的診斷價值[J].中華醫(yī)學雜志，2014，2(7)：517-520.

[12]蘭紅琳，李學兵，成海燕，等.釓塞酸二鈉增強MRI檢查在小肝癌臨床診斷中的應用價值[J].臨床放射學雜志，2016，35(6)：951-955.

[13]蔣家云，李雪松，馬寬生.釓塞酸二鈉在肝膽手術術前評估中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(6)：996-999.

[14]Lee SA，Lee CH，Jung WY，et al.ParadoxicalhiglI signal intensity ofhepalocellular carcinoma in the hepatobiliary phase 0f Gd-EOB-DTPA enhanced MRI：initial experience[J].Magn Reson Imaging，2011，29(1)：83-90.

[15]Kitao A，Matsui O，Yoneda N，et al.The uptake transporter OATP8 expression decreases during multistep hepatocarcinogenesis：correlation with gadox-etic acid enhanced MR maging[J].Eur Radiol，2011，21(10)：2056-2066.

Application of gadoxetic acid disodium enhanced MR scan in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma/

YANG Jun, WU Jian-wei, ZHANG Yan, et al//
China Medical Equipment,2017,14(8):65-69.

Objective: To discuss the application value of contrast agent of gadoxetic acid disodium (Gd-EOB-DTPA) in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma by using MR enhanced scan. Methods: 41 patients with small hepatocellular carcinoma who were confirmed by clinical surgery or pathological experiment were enrolled in this research. And all of them were implemented MR plain scan and Gd-EOB-DTPA contrast enhanced MR scan, respectively. And then these relevant imaging manifestations were analyzed. Results: A total of 49 lesions were found out from 41 patients, among whom 35 patients were single lesion, 4 patients were 2 lesions and 2 patients were multiple lesions. In MR plain scan, the signal characteristics of T1WI and T2WI were that slight long T1and slight long T2were main part (51.2%), and main manifestation of DWI was slight high or high signal (78.0%). While in Gd-EOB-DTPA contrast enhanced MR scan, the high signal ratio of arterial phase was 63.4%, the equisignal ratio of portal vein phase was 61.0%, the slight low and low signal ratio of delayed phase was 90.2%, and the low signal ratio of hepatobiliary phase was 92.7%. And the accuracy rate of plain scan for all of lesions was 78.0%, and the top three stages of dynamically enhanced phase was 85.4%, and the hepatobiliary stage of dynamic enhanced phase was 100%. Conclusion: Gd-EOBDTPA enhanced MR has high accuracy in diagnosis for small hepatocellular carcinoma, especially in the hepatobiliary phase of dynamic enhanced MR.

Small hepatocellular carcinoma; Gadoxetic acid disodium(Gd-EOB-DTPA); Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging

Department of Imaging, The 81thHospital of PLA, Nanjing 210002, China.

1672-8270(2017)08-0065-05

R735.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.018

2017-04-05

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(11MA049)“釓塞酸二鈉增強評估肝臟功能的可行性”

①解放軍第81醫(yī)院醫(yī)學影像科 江蘇 南京 210002

*通訊作者：wujianwei81@163.com

楊軍,男,(1963- ),本科學歷，副主任技師。解放軍第81醫(yī)院醫(yī)學影像科，從事CT、MR、PET-CT技術應用和研究工作。