經(jīng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療巨大肝癌的臨床研究*

古明高 趙璽 舒正菊

經(jīng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療巨大肝癌的臨床研究*

古明高①趙璽①舒正菊②

目的：探討肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合射頻消融(RFA)治療巨大肝癌的臨床療效，為臨床提供理論依據(jù)。方法：選取在醫(yī)院接受治療的60例巨大肝癌患者，按治療方法不同將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組行TACE治療，觀察組行TACE聯(lián)合RFA治療，兩組患者均結(jié)合護(hù)肝支持治療。術(shù)后通過增強(qiáng)CT評價兩組患者的腫瘤壞死情況，記錄兩組患者的并發(fā)癥情況及生存時間，監(jiān)測兩組患者的血常規(guī)、肝腎功能及免疫功能等指標(biāo)的變化，比較兩種治療方法的療效和安全性。結(jié)果：治療后觀察組患者0.5年、1年、2年以及3年的生存率均高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝5.787，x2＝6.814，x2＝4.802，x2＝4.622；P＜0.05)。治療后觀察組患者的總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及甲胎蛋白(AFP)較對照組患者低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝5.775，t＝3.332，t＝0.231；P＜0.05)；觀察組患者血清T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞、腫瘤壞死因子α(TNF-α)較對照組患者高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.434，t＝5.125，t＝6.017，t＝4.669；P＜0.05)。結(jié)論：TACE聯(lián)合RFA治療巨大肝癌的臨床療效較單一經(jīng)肝動脈栓塞化療顯著，值得臨床應(yīng)用。

巨大肝癌；肝動脈化療栓塞；射頻消融

古明高,男,(1962- ),本科學(xué)歷，副主任技師。黔南州人民醫(yī)院影像科，從事影像診斷及介入治療工作。

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，臨床上將直徑＞10 cm的肝癌叫做巨大肝癌，手術(shù)切除是巨大肝癌的主要治療方法，但由于巨大肝癌常壓迫甚至侵犯門靜脈、肝靜脈或腔靜脈，且大部分患者合并肝硬化，導(dǎo)致手術(shù)切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[1]。部分患者由于肝功能不良、存在子病灶或合并嚴(yán)重全身性疾病及高齡體弱等因素，巨大肝癌患者常未能接受外科手術(shù)治療，而經(jīng)肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)術(shù)是對于不能切除及術(shù)后復(fù)發(fā)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的患者首選治療方法[2]。但單一反復(fù)行TACE術(shù)，對肝功能的影響大，腫瘤完全壞死率較低，治療效果欠佳。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療肝癌的應(yīng)用日益廣泛，理論上聯(lián)合二者治療大肝癌能最大程度地滅活腫瘤活性，可獲得理想的療效[3]。先行TACE術(shù)再行RFA治療可以增大RFA的消融范圍，而RFA又能延長TACE治療的間隔時間，有利于肝功能的恢復(fù)，從而取得更好的療效[4-5]。本研究采用TACE聯(lián)合RFA治療巨大肝癌，探討RFA聯(lián)合TACE治療巨大肝癌與單獨(dú)TACE治療巨大肝癌對比的療效，提高患者的生存質(zhì)量及延長患者生存時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2016年10月在黔南州人民醫(yī)院腫瘤科治療的60例巨大肝癌患者，按治療方法不同將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用肝動脈化療栓塞治療，觀察組采用肝動脈化療栓塞聯(lián)合RFA治療。觀察組中男性18例，女性12例；年齡38～79歲，平均年齡(65.3±6.2)歲；病程2～4個月，原發(fā)性肝癌26例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例；按肝功能Child－Pugh分級，A級25例，B級5例。對照組中男性19例，女性11例；年齡37～80歲，平均年齡(66.8±7.3)歲；病程1～5個月，原發(fā)性肝癌25例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例；按肝功能Child－Pugh分級，A級24例，B級6例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為巨大肝癌，B超檢查腫瘤病灶直徑均≥10 cm，平均腫瘤直徑為(15.3±3.5)cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料、病程、腫瘤大小及臨床分級等無明顯差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌；②腫瘤病灶直徑均≥10 cm；③經(jīng)相關(guān)檢查無門靜脈主干、下腔靜脈癌栓、肝外臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿接受手術(shù)治療；②有TACE或RFA治療的禁忌證。

1.3 儀器設(shè)備

RFZ00型射頻治療儀(上海邁德醫(yī)療科技有限公司)，頻率460 MHz，最大輸出功率90 W；治療針為eLveel多電極射頻針(北京北琪醫(yī)療科技有限公司)，14 G，10根電極，呈傘狀，展開最大直徑為5 cm，M157731穿刺活檢針選用14 G或16 G(西化儀北京科技有限公司)；FD-20血管機(jī)(荷蘭飛利浦公司)；1.5T MRI(美國GE公司)；西門子64排CT(德國西門子公司)

1.4 治療方法

(1)TACE術(shù)。對照組給予TACE治療，患者于術(shù)前4 h禁飲食，術(shù)前30 min肌注10 mg地西泮，在局部麻醉下患者股動脈穿刺插管至肝動脈，行數(shù)字減影血管造影透視后注入200 mg奧沙利鉑、2 g5-氟尿嘧啶和5 ml非離子型碘對比劑碘化油，透視后再注入聚乙烯醇顆粒及明膠海綿，待導(dǎo)管拔出后進(jìn)行穿刺部位的加壓包扎。術(shù)后12 h下肢保持制動狀態(tài)，密切觀察足背動脈搏動、下肢皮溫、色澤以及穿刺部位有無滲血和血腫等。

(2)TACE聯(lián)合RFA術(shù)。觀察組患者按照對照組方法進(jìn)行TACE術(shù)治療后4周行RFA治療，患者局部麻醉后，采用多點(diǎn)布針、多針組合及適形消融，在64排CT的精確引導(dǎo)下選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺途徑，設(shè)定RFA治療程序，根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)及位置等調(diào)整RFA參數(shù)，采取距表皮由遠(yuǎn)及近的原則，采用多次疊加、多針重疊的消融方法，消融范圍為完全覆蓋腫瘤并超過病灶區(qū)0.5～1.0 cm。TACE聯(lián)合RFA術(shù)中，射頻針穿刺腫瘤操作如圖1所示。

圖1 TACE聯(lián)合RFA術(shù)中射頻針穿刺腫瘤示意圖

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及0.5年、1年、2年和3年的生存率；兩組患者的血常規(guī)、肝腎功能及免疫功能等指標(biāo)的變化，其中包括總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、T淋巴細(xì)胞及亞群CD3+、CD4+/CD8+、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療前后的數(shù)據(jù)間差異采用配對t檢驗(yàn)，兩組治療前后數(shù)據(jù)差值的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)描述，生存率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在行TACE聯(lián)合RFA術(shù)中CT增強(qiáng)掃描可了解腫瘤內(nèi)碘化油沉積情況，腫瘤是否完全壞死，TACE聯(lián)合RFA術(shù)中腫瘤CT影像如圖2所示；TACE術(shù)中腫瘤染色，碘油沉積如圖3所示。

圖2 TACE聯(lián)合RFA術(shù)中腫瘤CT圖像

圖3 TACE術(shù)腫瘤染色和碘油沉積圖像

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后所有患者臨床癥狀均有緩解，一般狀況改善，肝區(qū)疼痛、乏力好轉(zhuǎn)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腹水，18例有較為明顯的疼痛，3例出現(xiàn)較嚴(yán)重的低蛋白血癥，13例有發(fā)熱現(xiàn)象，經(jīng)對癥處理后癥狀均消失，3例出現(xiàn)肝包膜下血腫，觀察后吸收好轉(zhuǎn)，2例患者3個月后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其余患者未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 兩組患者生存率比較

治療后觀察組患者0.5年、1年、2年及3年的生存率均高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.787，x2=6.814，x2=4.802，x2=4.622；P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能及免疫功能指標(biāo)比較

(1)治療前兩組患者的TBIL、ALT和AFP無差異；治療后兩組患者的TBIL、ALT和AFP均較治療前降低，對照組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.324，t=4.445，t=5.784；P＜0.05)；觀察組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.243，t=5.233，t=11.336；P＜0.05)；且治療后觀察組患者的TBIL、ALT和AFP降低的幅度較對照組患者大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.775，t=3.332，t=10.231；P＜0.05)，見表2。

(2)治療前兩組患者的免疫功能指標(biāo)中T淋巴細(xì)胞及亞群CD3+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞和TNF-α均無差異；治療后兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞和TNF-α均較治療前升高，對照組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.445，t=1.323，t=3.124，t=1.315；P＜0.05)；觀察組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.874，t=1.809，t=4.012，t=1.533；P＜0.05)；且治療后觀察組患者的CD3+、CD4+/ CD8+、NK細(xì)胞和TNF-α升高的幅度較對照組患者大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.434，t=5.125，t=6.017，t=4.669；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者0.5年、1年、2年及3年的生存率比較[%(例)]

表2 兩組患者血常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)比較(x-±s)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(x-±s)

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其病死率僅次于胃癌、食道癌的第三大常見惡性腫瘤，好發(fā)于40～70歲的男性，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸以及腹水等癥狀[6]。因此，許多患者確診時已經(jīng)發(fā)展為癌癥中晚期，失去了最佳手術(shù)的時機(jī)[7-8]。

TACE是目前外科手術(shù)無法切除的巨大原發(fā)性肝癌的首選治療方法之一，在臨床治療中取得了良好的療效，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純行TACE治療原發(fā)性肝癌存在病灶壞死率較低，復(fù)發(fā)率較高，對于乏血供型腫瘤患者，易出現(xiàn)栓塞藥物在病灶內(nèi)沉積現(xiàn)象，導(dǎo)致腫瘤壞死程度增加，易殘留腫瘤病灶，治療效果不理想，且易損傷肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肝功能損傷加重，降低患者的生存時間[9-10]。而RFA創(chuàng)傷性很小且容易操作，療效明確，但對于＞5 cm的肝癌，單獨(dú)使用時很難達(dá)到腫瘤完全壞死，與TACE聯(lián)合使用時取長補(bǔ)短，能夠取得較好的療效[11]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，TACE與RFA聯(lián)合應(yīng)用治療肝癌具有協(xié)同增效的作用，可能與下述因素有關(guān)：①RFA術(shù)前行TACE，可以通過栓塞動脈阻斷血流，有效避免熱沉效應(yīng)，減少因射頻中血液流動引起的熱能損失，從而提高RFA治療效果；②腫瘤組織中沉積的碘油是良好的導(dǎo)熱載體，可以提高熱能傳導(dǎo)，增強(qiáng)消融效果，同時RFA引起高熱能有效增強(qiáng)化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷性；③TACE可標(biāo)記并治療RFA范圍外的衛(wèi)星病灶，彌補(bǔ)RFA治療范圍局限的缺點(diǎn)[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，行TACE與RFA聯(lián)合治療后的患者0.5年、1年、2年和3年的生存率均高于單獨(dú)使用TACE治療的患者，表明前者可延長患者的生命；治療后兩組患者的TBIL、ALT和AFP均較治療前降低，且TACE與RFA聯(lián)合治療的患者TBIL、ALT和AFP降低的幅度較單獨(dú)使用TACE治療的患者大；兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞和TNF-α均較治療前升高，且TACE與RFA聯(lián)合治療的患者CD3+、CD4+/CD8+、TNF-α和NK細(xì)胞升高的幅度較單獨(dú)使用TACE治療的患者大，表明TACE與RFA聯(lián)合治療的患者肝功能、免疫功能均優(yōu)于單獨(dú)使用TACE治療的患者，這與國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[14-16]。

TACE與RFA聯(lián)合治療巨大肝癌的療效顯著，且操作方便，能夠有效控制腫瘤局部生長，延長患者的生存期。

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Clinical research of trans-arterial chemo-embolization in combination with radio-frequency ablation for the treatment of massive primary hepatocellular carcinoma/

GU Ming-gao, ZHAO Xi, SHU Zheng-ju//
China Medical Equipment,Equipment,2017,14(8):57-60.

Objective: To investigate clinical curative effect of trans-arterial chemo-embolization (TACE) in combination with radio-frequency ablation (RFA) for the treatment of massive primary hepatocellular carcinoma so as to provide theoretical basis for clinical practice. Methods: 60 patients with massive primary hepatocellular carcinoma were divided into control group (30 cases) and observation group (30 cases) according to the different treatment methods. The patients of control group

the treatment of TACE while the patients of observation group received the combined treatment of TACE and RFA, at the same time, all of the patients of two groups received the supportive treatment for protecting liver. After the operation, the necrosis situations of patients in the two groups were evaluated by using enhanced CT, and their complication and survival time were recorded. Besides, the changes of series of indexes including blood routine, hepatic and renal function and immunologic function were monitored. Based above data, the curative effect and safety of the two therapeutic methods were compared and analyzed. Results: After treatment, the 6 months, 1 year, 2 years, 3 years survival rate of observation group were significantly higher than that of control group (x2=5.787, x2=6.814, x2=4.802, x2=4.622, P＜0.05). And the TBIL, ALT and AFP of observation group were significantly lower than that of control group (t=5.775, t=3.332, t=10.231, P＜0.05). Besides, the CD3+, CD4+/CD8+, NK cells and TNF-α of observation group were significantly higher than that of control group (t=6.434, t=5.125, t=6.017, t=4.669, P＜0.05). Conclusion: The curative effect of TACE combined with RFA is significantly better than that of single TACE, and it is worthy in clinical popularization and application.

Massive primary hepatocellular carcinoma; Hepatic artery chemo-embolization; Radiofrequency ablation

Department of Imaging, People's Hospital of Qiannan, Duyun 558000, China.

1672-8270(2017)08-0057-04

R735.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.016

2017-03-30

黔南民族醫(yī)專校基金資助項(xiàng)目(QNYZ201621)“經(jīng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療巨大肝癌的臨床研究”

①黔南州人民醫(yī)院影像科 貴州 都勻 558000

②黔南民族醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校 貴州 都勻 558000