MRI與超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的對(duì)比研究*

吳奇新 王文權(quán) 陳玉香 陳善冰 丁 可 葉建軍

MRI與超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的對(duì)比研究*

吳奇新①王文權(quán)①陳玉香①陳善冰①丁 可②葉建軍①

目的：探討磁共振成像(MRI)和超聲顯像技術(shù)在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析醫(yī)院收治的49例疑似產(chǎn)前胎盤植入的患者資料，所有患者均分別行MRI和超聲檢查，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查確診，分析并比較兩種檢查方法對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值。結(jié)果：MRI與超聲均可以清晰顯示胎盤的形態(tài)、位置、邊界、內(nèi)部信號(hào)及血管分布等情況。胎盤植入的MRI影像學(xué)特征包括迂回流空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷、宮頸腫脹；超聲影像學(xué)特征包括胎盤內(nèi)部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷、胎盤位置異常。所有患者中經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查確診為胎盤植入患者18例，MRI檢查提示胎盤植入陽性17例，陰性32例，誤診1例，漏診2例；超聲檢查提示胎盤植入陽性16例，陰性33例，誤診1例，漏診3例。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)MRI和超聲的Kappa值分別為0.87和0.82(均＞0.75)。MRI和超聲對(duì)胎盤植入診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)。結(jié)論：MRI與超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷中與手術(shù)和(或)病理檢查具有較高一致性，且互為補(bǔ)充，因此應(yīng)根據(jù)各自的影像學(xué)特征分別對(duì)胎盤植入患者進(jìn)行產(chǎn)前診斷，降低誤診率和漏診率，提高檢出率。

胎盤植入；產(chǎn)前診斷；磁共振成像；超聲

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)病的主要機(jī)制是由于子宮底層蛻膜減少或缺如，引起胎盤和子宮之間蛻膜海綿層生理性裂縫線消失，導(dǎo)致胎盤緊緊粘附于底層蛻膜，甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層，若產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，則可能造成產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、甚至術(shù)中死亡等嚴(yán)重事件[1-3]。因此，對(duì)于產(chǎn)婦而言胎盤植入的產(chǎn)前診斷至關(guān)重要。精確的診斷可以為產(chǎn)婦的孕期護(hù)理、手術(shù)方案和產(chǎn)后護(hù)理提供依據(jù)。早期胎盤植入患者臨床上一般無明顯癥狀，或有輕微腹痛、陰道出血等癥狀，易被忽略或者誤診為其他婦科疾病[4]。因此，尋找胎盤植入診斷的典型臨床表現(xiàn)及特征性檢測指標(biāo)至關(guān)重要。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲顯像是臨床上診斷產(chǎn)前胎盤植入的主要方法[5-6]。本研究回顧性分析在醫(yī)院就診的49例疑似產(chǎn)前胎盤植入的患者資料，對(duì)其MRI和超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)比，探討MRI和超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷的影像學(xué)特征，以手術(shù)和(或)病理結(jié)果作為最終確診手段，分析并比較兩者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月至2016年10月崇左市人民醫(yī)院收治的49例疑似產(chǎn)前胎盤植入的患者資料，并進(jìn)行回顧性分析，患者年齡24～35歲，平均年齡(29.12±3.45)歲；孕周27～39周，平均孕周(32.87±4.56)周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；既往有宮腔鏡檢查史、子宮手術(shù)史24例；此次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩36例，自然分娩13例。對(duì)所有患者行產(chǎn)前MRI和超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，其中超聲檢查包括二維灰階和彩色多普勒超聲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胎盤植入高危因素者，如高齡、前置胎盤、宮腔鏡檢查史及子宮手術(shù)史等；②孕周為27～39周。

1.3 儀器與材料

采用MAGNETOM Avanto型GEHDx1.5T磁共振儀(德國西門子)；PHILIPS IU22，PHILPS IE33，X-150彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭PHILIPS公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查?；颊叱恃雠P位，以體線圈作為發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈作為接收線圈。經(jīng)腹部及盆腔行冠狀位、軸位和矢狀位掃描，掃描序列包括SS-FSE，F(xiàn)IESTA和T1抑脂序列；掃描矩陣288×256，視野400 mm×400 mm，層間距0.5～1.0 mm，層厚3～5 mm。注意觀察胎盤的外觀形態(tài)、位置、厚度、是否有出血灶以及是否在與子宮附著處有局限性膨出。

(2)超聲檢查?；颊卟捎醚雠P位，保持膀胱充盈。采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者行腹部超聲，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz；陰道超聲探頭頻率設(shè)置為5.5～7.0 MHz。采用二維灰階腹部超聲常規(guī)掃查胎兒胎盤一般情況，注意觀察胎盤的外觀形態(tài)、位置、厚度、邊界及回聲等情況。采用彩色多普勒超聲對(duì)胎盤和子宮內(nèi)部信號(hào)及血管分布等情況進(jìn)行觀察。

1.5 評(píng)價(jià)方法

所有MRI及超聲結(jié)果均由2名高年資的主治醫(yī)師采用盲法進(jìn)行回顧性閱片并記錄，對(duì)于有爭議的病例經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)果。所有接受MRI和超聲影像學(xué)檢查的疑似胎盤植入患者，產(chǎn)后經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查后判斷是否為胎盤植入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

華北多特高壓交直流強(qiáng)耦合大受端電網(wǎng)系統(tǒng)保護(hù)方案設(shè)計(jì)//羅亞洲,陳得治,李軼群,王青,張劍云,訾鵬,等//(22):11

采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率表示，比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性檢驗(yàn)應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa≥0.75表示兩者一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 MRI與超聲診斷胎盤植入特征性征象分析

(1)MRI檢查征象。在49例疑似產(chǎn)前胎盤植入患者中，經(jīng)手術(shù)和(或)病理證實(shí)18例為胎盤植入，其余31例無胎盤植入。胎盤植入陽性患者與陰性患者M(jìn)RI圖像可出現(xiàn)不同的特征性征象，在迂曲流空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷和宮頸腫脹這些征象上，兩組的檢出率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=38.672，x2=15.623，x2=23.902，x2=8.125；P＜0.05)；但是在胎盤信號(hào)不均和膀胱壁不完整這兩種征象上，兩組檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.176，x2=1.048；P＞0.05)，見表1。MRI影像如圖1所示。

圖1 疑似產(chǎn)前胎盤植入患者M(jìn)RI圖像

(2)超聲檢查征象。胎盤植入陽性患者與胎盤植入陰性患者超聲圖像可出現(xiàn)不同的特征性征象，在胎盤內(nèi)部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷和胎盤位置異常這些征象上，兩組的檢出率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=26.872，x2=9.659，x2=27.624，x2=8.705；P＜0.05)；但是在胎盤信號(hào)不均和膀胱壁不完整這兩種征象上，兩組檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.134，x2=1.364，P＞0.05)，見表2。超聲影像如圖2所示。

表1 MRI對(duì)49例疑似產(chǎn)前胎盤植入患者各種征象的檢出率[%(例)]

表2 超聲對(duì)49例疑似產(chǎn)前胎盤植入患者各種征象的檢出率[%(例)]

圖2 疑似產(chǎn)前胎盤植入患者超聲圖像

2.2 MRI和超聲與手術(shù)和(或)病理檢查結(jié)果一致性比較

(1)產(chǎn)后經(jīng)手術(shù)和(或)病理證實(shí)49例疑似患者中胎盤植入為18例，MRI檢查發(fā)現(xiàn)陽性17例，陰性32例，其中包括1例陽性誤診病例，2例陰性為漏診病例，見表3。

表3 49例疑似患者M(jìn)RI檢查結(jié)果一致性的比較(例)

(2)超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽性16例，陰性33例，其中包括1例陽性誤診病例，3例陰性為漏診病例，見表4。

表4 49例疑似患者超聲檢查結(jié)果一致性的比較(例)

(3)誤診病例均經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查證實(shí)為非胎盤植入，漏診病例均經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查證實(shí)為胎盤植入。兩種檢查方法與手術(shù)和(或)病理檢查結(jié)果比較，Kappa值分別為0.87和0.82，均＞0.75，表明MRI或超聲與手術(shù)和(或)病理檢查相比，一致性均較好。

2.3 MRI與超聲對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值比較

按診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，MRI和超聲對(duì)胎盤植入的診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)，見表5。

表5 MRI與超聲診斷價(jià)值的比較[%(例)]

3 討論

胎盤植入是一種嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康的并發(fā)癥，按照胎盤植入的子宮基層的深度可分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤三類[7]。粘連性胎盤由于絨毛是直接附著于子宮肌層，較小程度傷害子宮肌層，植入程度較低，故而部分胎盤在手術(shù)中可自行剝離，而剩余部分則殘留宮腔，需要人工剝離；人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層；穿透性胎盤由于絨毛侵入子宮肌層甚至穿透子宮肌層直達(dá)漿膜，較大程度傷害子宮肌層，植入程度較高，不能自行剝離，只能通過手術(shù)治療[8-10]。誘發(fā)胎盤植入的因素有很多，包括高齡、前置胎盤、宮腔鏡檢查史以及子宮手術(shù)史等[11]。近年來，隨著子宮手術(shù)率的升高，胎盤植入的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。產(chǎn)前胎盤植入患者往往因?yàn)槿狈γ黠@且典型的臨床表現(xiàn)，而未能得到及時(shí)且正確的治療，最終影響妊娠結(jié)局。在胎盤植入的診斷中手術(shù)和(或)病理檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因?yàn)樾g(shù)后剝離的胎盤組織嚴(yán)重受損或者對(duì)于有生育意愿的患者考慮盡量保留子宮的治療原則，導(dǎo)致手術(shù)和(或)病理學(xué)檢查難以實(shí)施，因此尋求靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率高的診斷方法，仍是臨床上的胎盤植入診斷的重點(diǎn)。

MRI具有軟組織分辨率高，成像方位靈活，可評(píng)估胎盤植入深度的優(yōu)點(diǎn)，但也有成像時(shí)間長、成像序列復(fù)雜多變以及價(jià)格昂貴易對(duì)患者造成經(jīng)濟(jì)壓力等缺點(diǎn)[12-13]。超聲分為二維灰階成像和彩色多普勒成像兩種技術(shù)。二維灰階成像具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)測量和價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)；彩色多普勒成像具有能夠測量子宮和胎盤血流量的優(yōu)點(diǎn)，但是容易因胎動(dòng)、呼吸偽影而明顯影響圖像質(zhì)量，且可觀察區(qū)域較小等缺點(diǎn)[14-15]。本研究中分別對(duì)MRI與超聲診斷胎盤植入特征性征象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在胎盤植入診斷中MRI特征性征象包括迂曲留空血管、子宮下段腫脹、基層局限性變薄或中斷和宮頸腫脹；超聲特征性征象包括內(nèi)部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、基層局限性變薄或中斷和胎盤位置異常；顯示出兩種診斷方法共同特征性征象有內(nèi)外部血流異常和基層局限性變薄或中斷，因此上述兩點(diǎn)在今后胎盤植入診斷中應(yīng)該重點(diǎn)觀察。Wu等[16]報(bào)道，胎盤信號(hào)不均也是胎盤植入的特征性征象，但是產(chǎn)生分歧原因還應(yīng)加大樣本量后進(jìn)一步討論，為臨床推廣提供依據(jù)。

本研究對(duì)MRI及超聲與手術(shù)和(或)病理檢查結(jié)果一致性比較發(fā)現(xiàn)，MRI和超聲的Kappa值分別為0.87和0.82(均＞0.75)，表明MRI或超聲與手術(shù)和(或)病理檢查相比，一致性均較好，運(yùn)用MRI或超聲作為診斷胎盤前置的診斷手段，確切可行。MRI與超聲兩者進(jìn)行比較，在靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI檢查提示胎盤植入陽性17例，陰性32例，誤診1例，漏診2例，其中漏診的1例患者在超聲診斷中得到確診；超聲檢查提示胎盤植入陽性16例，陰性33例，誤診1例，漏診3例，其中誤診的1例患者在MRI診斷中得到更正。研究結(jié)果表明，對(duì)于胎盤植入診斷MRI和超聲無法相互代替，臨床應(yīng)注意綜合各自影像的特征性征象，得出最終診斷結(jié)果。

MRI與超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷中與手術(shù)和(或)病理檢查有較高一致性，其診斷價(jià)值確切。兩者之間診斷價(jià)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)同時(shí)對(duì)疑似胎盤植入的患者同時(shí)進(jìn)行MRI與超聲檢查，根據(jù)各自的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)外部血流情況和基層是否存在局限性變薄或中斷，綜合兩者診斷結(jié)果做出判斷，以達(dá)到降低誤診率和漏診率，提高檢出率的目的。

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Comparison of MRI and ultrasound in the diagnosis of prenatal placental accretion/

WU Qixin, WANG Wen-quan, CHEN Yu-xiang, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):53-56.

Objective: To discuss the diagnostic value of magnetic resonance imaging

(MRI) and ultrasound on prenatal placental accretion. Methods: 49 patients who were suspected to be prenatal placental accretion were selected. MRI and ultrasound were performed on them, respectively, at the same time, they were confirmed by operation and/or pathology. And then, the diagnostic value of two methods for prenatal placenta accretion were analyzed and compared dependent above results. Results: Both of MRI and ultrasound could clearly reveal the placental morphology, location, boundaries, internal signals, vascular distribution and so on. The imaging features of MRI for placental accretion included circuitously empty vessel, the swelling of lower segment of uterine, localized thinning or interruption of the basal layer and cervical swelling. The imaging features of ultrasound included impeded vessel in interior and peripheral of placental, disappearing of posterior placental, localized thinning or interruption of the basal layer and abnormal placental position. In all of these patients, 18 patients were confirmed as placental accretion by operation and/or pathology. The examination of MRI revealed that there were 17 positive cases, 32 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 2 missed diagnosis cases. While examination of ultrasound revealed that there were 16 positive cases, 33 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 3 missed diagnosis cases. The relevantly statistical analysis revealed that the Kappa values of MRI and ultrasound were 0.87 and 0.82 (each value was more than 0.75), respectively. Besides, the differences of sensitivity, specificity and accuracy for the diagnosis of placental accretion between MRI and ultrasound were no significant (x2=1.786, x2=0.346, x2=0.189, P＞0.05).Conclusion: MRI and ultrasound have a great consistency with operation and/or pathology, respectively, in the diagnosis of prenatal placenta accretion, and the two methods can complement each other. Therefore, the patient should be implemented prenatal diagnosis according to the different imaging futures of the two methods to grasp whether patient has placental accretion so as to reduce misdiagnosed rate and missed diagnosis rate and increase detection ratio.

Placental accretion; Prenatal diagnosis; MRI; Ultrasound

Department of Radiotherapy, Chongzuo People's Hospital, Chongzuo 532200, China.

1672-8270(2017)08-0053-04

R445.2 R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.015

2017-03-19

崇左市研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(崇科攻14091009)“胎盤植入的產(chǎn)前高場磁共振成像(MRI)研究”

①崇左市人民醫(yī)院放射科 廣西 崇左 532200

②廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530031

吳奇新,男,(1981- ),碩士，副主任醫(yī)師。崇左市人民醫(yī)院放射科，從事醫(yī)院MRI診斷工作。