ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析

趙文申 林麗萍 崔慶慶 時(shí)東彥

ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析

趙文申①林麗萍②崔慶慶①時(shí)東彥③

目的：分析醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離率及耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。方法：收集醫(yī)院ICU506例下呼吸道感染患者痰標(biāo)本，以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)鑒定及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析并探討其耐藥特點(diǎn)。結(jié)果：在506例患者痰標(biāo)本中共分離出金黃色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，所分離MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率均為100%，對(duì)苯唑西林、青霉素為全耐藥；MRSA與甲氧西林敏感金色葡萄球菌(MSSA)對(duì)利福平的耐藥率比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.15，P＜0.05)。結(jié)論：為有效減少及預(yù)防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染及流行，應(yīng)根據(jù)患者藥敏結(jié)果及耐藥特點(diǎn)制定個(gè)體化、合理化的治療方案。

重癥監(jiān)護(hù)室；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；耐藥性

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)是臨床常見(jiàn)的院內(nèi)感染致病菌之一，目前已成為醫(yī)院控制院內(nèi)感染的一大難題[1-2]。1960年MRSA在英國(guó)首先被發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，MRSA的分離率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示MRSA的分離率2001年為37.4%，2002-2003年增加到41.0%，2005年達(dá)到51.3%[3]。隨著抗生素的不合理使用，耐藥形式更加嚴(yán)峻。由于MRSA具有多重耐藥性，感染后病死率高等特點(diǎn)，給臨床用藥、治療帶來(lái)極大困難。為及時(shí)監(jiān)測(cè)和控制MRSA引起的感染，本研究收集醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)下呼吸道感染患者痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，對(duì)MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA)耐藥情況進(jìn)行分析比較和了解，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集2013年8月至2014年8月在邯鄲市中心醫(yī)院ICU506例下呼吸道感染患者的506份痰標(biāo)本中分離出502株致病菌，其中金黃色葡萄球菌占79株。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(ATCC 29213)。

1.2 儀器與試劑

梅里埃VITEK2-compcat全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和VITEK革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌鑒定藥敏卡(法國(guó)生物-梅里埃公司產(chǎn)品)。哥倫比亞血和(或)玫紅酸中國(guó)藍(lán)乳糖平板(廣州迪景微生物科技有限公司)。

1.3 方法

細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》將標(biāo)本接種于哥倫比亞血和(或)玫紅酸中國(guó)藍(lán)乳糖平板后，于35 ℃培養(yǎng)24 h，根據(jù)菌落特征、革蘭染色、觸酶試驗(yàn)和血漿凝固酶試驗(yàn)對(duì)菌株進(jìn)行初步判定。使用VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行最終鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀測(cè)并記錄506例患者的下呼吸道深部痰液標(biāo)本中502株病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)分離出的金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果將其分別匯總，進(jìn)行比對(duì)分析。如有患者重復(fù)送檢標(biāo)本，分離菌株如前后一致則作記錄并去除重復(fù)菌株。以此對(duì)比耐MRSA和MSSA耐藥率間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)MRSA的耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，MRSA與MSSA耐藥率間的顯著性差異比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA的陽(yáng)性檢出率

從ICU下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中分離出的502株致病菌中有金黃色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，MRSA陽(yáng)性率為89.87%(71/79)。

2.2 MRSA檢出患者的年齡及性別分布

ICU中MRSA檢出患者中男性占70.42%(50/71)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性患者的29.55%(21/71)。年齡分布20歲以下患者占2.82%(2/71)，20～40歲患者占9.80%(7/71)，40～60歲患者占25.35%(18/71)，60歲以上患者占61.97%(44/71)。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

MRSA對(duì)利奈唑胺、替考拉寧和萬(wàn)古霉素均敏感，對(duì)青霉素、苯唑西林均耐藥，對(duì)利福平、慶大霉素和紅霉素均有較高的耐藥率。MRSA的耐藥情況與MSSA相比，對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素和克林霉素耐藥率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)利福平耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.15，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3.2 對(duì)MRSA的耐藥性分析

表1結(jié)果顯示，ICU呼吸道感染患者感染的MRSA對(duì)10種抗菌藥物中的紅霉素、克林霉素和利?？傮w上均具有較高的耐藥性。而對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺則為全敏感。

3 討論

金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，可引起局部化膿感染、肺炎及敗血癥等全身性感染，是引起人類最常見(jiàn)的病原菌，也是目前引起院內(nèi)感染的主要致病菌之一。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，特別是第三代頭孢菌素的濫用，MRSA的感染率逐年升高并表現(xiàn)為廣譜的耐藥性，給臨床治療帶來(lái)了極大的困難[4-5]。自世界上第一株MRSA檢出以來(lái)，其感染率不斷上升，已成為醫(yī)院感染的重要革蘭陽(yáng)性球菌，ICU是發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖遥鳰RSA是ICU內(nèi)發(fā)生高患病率及高病死率的重要原因[6-8]。因此，加強(qiáng)對(duì)ICU中MRSA的檢出及耐藥性分析，對(duì)臨床治療有重大意義。

MRSA的耐藥原因主要是細(xì)菌染色體上的mecA基因[9]可以產(chǎn)生一種青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，其不與β-內(nèi)酰胺類結(jié)合，可正常行使肽聚糖合成功能。普通的金黃色葡萄球菌可合成5種PBP，β-內(nèi)酰胺類抗生素與之共價(jià)結(jié)合后，PBPs失去活性從而阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌死亡，而PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力較低，但PBP2a與PBPs一樣都參與細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。當(dāng)PBPs被β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合失活后，PBP2a能代替失活的PBPs發(fā)揮催化細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽交聯(lián)，促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成，從而使MRSA表現(xiàn)出對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性[10]。MRSA還可通過(guò)改變抗生素作用靶位產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性，產(chǎn)生大量氨基苯甲酸等不同機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類和利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感[11]。

表1 MRSA與MSSA耐藥率比較

本研究耐藥性分析結(jié)果顯示，ICU中MRSA感染患者60歲以上占61.97%，ICU中內(nèi)患者多由普通病房病重患者轉(zhuǎn)入，抵抗力低下，患者多數(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)，抗生素更換頻繁，連續(xù)用藥時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管、機(jī)械性通氣及吸痰等侵入性治療較多，這些都是產(chǎn)生多重耐藥菌的主要原因。從耐藥結(jié)果上來(lái)看，ICU呼吸道感染患者M(jìn)RSA對(duì)金黃色葡萄球菌治療的常規(guī)藥物存在多重耐藥現(xiàn)象，對(duì)青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類等藥物耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和復(fù)方新諾明有較高的敏感性，因復(fù)方新諾明為抑菌類藥物，治療重癥患者療效欠佳，且復(fù)方新諾明不良反應(yīng)大，故臨床上不推薦此藥物。建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者的藥物敏感情況選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧作為臨床治療MRSA所致ICU呼吸道感染患者的抗菌藥物，減少并控制復(fù)方新諾明的使用以防止患者對(duì)這種抗菌藥物的耐藥率增加，同時(shí)建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥并減少聯(lián)合用藥以避免加重MRSA的耐藥性從而給治療帶來(lái)更多困難[12]。雖然MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性較高，醫(yī)院尚未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但1996年日本報(bào)道，發(fā)現(xiàn)了萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌(vancomycin intermediate Sstaphylococcus aureus，VISA)，2002年以后，美國(guó)又報(bào)道發(fā)現(xiàn)3例萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)[13]。且近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌[14]。因此，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)患者藥敏結(jié)果慎重選擇萬(wàn)古霉素，以延緩我國(guó)VRSA的出現(xiàn)。

MRSA的傳播主要來(lái)自于MRSA定植和感染的患者[15]。MRSA可定植于人皮膚、呼吸道等部位，還可定植于醫(yī)療器械表面。開(kāi)放性創(chuàng)傷及侵入性治療均可引起MRSA的傳播。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU中MRSA的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥株要上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并及時(shí)與臨床溝通，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥方案。定期開(kāi)展對(duì)MRSA相關(guān)知識(shí)的宣傳，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度及無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)MRSA感染患者及時(shí)隔離治療，對(duì)其使用過(guò)的醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，對(duì)ICU病房定期通風(fēng)、消毒，加強(qiáng)對(duì)探視人員的管理，可對(duì)防止MRSA的傳播和暴發(fā)流行起到一定的作用。

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A drug resistance analysis for MRSA infecting lower respiratory tract of patient in ICU/

ZHAO Wen-shen, LIN Li-ping, CUI Qing-qing, et al//
China Medical Equipment, 2017,14(8):50-52.

Objective: To investigate the isolation rate and drug resistance of methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) from sputum sample of patients with infection in lower respiratory tract of intensive care unit (ICU) so as to guide the reasonable using of antibiotic in clinical practice. Methods: Sputum samples of 506 patients with lower respiratory tract infection of ICU were collected and then they were implemented bacteria culture, identification and drug sensitivity experiment. The results of identification and drug sensitivity were analyzed and the characteristics of drug resistance were analyzed and discussed. Results: There were 79 strains staphylococcus aureus included 71 strains MRSA were isolated from the sputum samples of 506 patients. The sensitivity rates of isolated MRSA were 100% for vancomycin, teicoplanin and linezolid. At the same time, it was whole drug resistance for oxacillin and penicillin. The difference for rifampicin between MRSA and methicillin susceptible staphylococcus aureus (MSSA) was significant (x2=30.15, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic schedule of individualization and rationalization should be formulated according to the result of drug sensitivity and the characteristics of drug resistance of patient so as to efficiently reduce and prevent the infection and prevalence of MRSA.

Intensive care unit; Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA); Resistance

Clinical Laboratory, Handan Central Hospital, Handan 056001, China.

1672-8270(2017)08-0050-03

R378.11

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.014

2017-05-21

①邯鄲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 河北 邯鄲 056001

②邯鄲市中心醫(yī)院感染管理科 河北 邯鄲 056001

③河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 河北 石家莊 050000

趙文申,男,(1962- ),本科學(xué)歷，副主任技師。邯鄲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，從事臨床微生物檢驗(yàn)及院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作。