5例兇險型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置剖腹產(chǎn)術(shù)后的護理

吳珍格

【摘 要】通過對5例兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)的臨床護理進行回顧性分析，提出術(shù)后護理要點為護士做好圍手術(shù)期前后護理，準確掌握雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)不同情況下的護理措施，及早發(fā)現(xiàn)異常情況并采取有效的措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)；兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)

兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原因之一。鑒于近年來不斷上升的人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致兇險型前置胎盤患者的數(shù)量與日俱增。2017年1月至2017年6月我科在介入科室的配合下，將雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)應(yīng)用到5例兇險型前置胎盤患者的剖腹產(chǎn)術(shù)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將術(shù)后的護理體會報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

此次護理5例，年齡30～38歲，孕次2～5次，產(chǎn)次均為2次，孕周35～37+周，既往均有剖宮產(chǎn)史。產(chǎn)前2例有少量的陰道出血（<200ML），術(shù)前均行彩色超聲多普勒檢查均為中央性前置胎盤，2例合并胎盤植入。術(shù)中出血量 600～2700ML，1例放置腹腔引流管，無一例切除子宮，新生兒出生評分滿分。平均住院4-7天，經(jīng)積極治療及精心護理，產(chǎn)婦均恢復(fù)良好出院。

1.2 手術(shù)方法

5例患者行剖腹產(chǎn)術(shù)當(dāng)天，先于介入手術(shù)室內(nèi)實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈預(yù)置術(shù)。即通過雙側(cè)股動脈為切入點，采取 Seldinger 穿刺技術(shù)植入動脈鞘，接著于雙側(cè)髂內(nèi)動脈送入5f導(dǎo)管，利用導(dǎo)絲將其錨定后，從雙側(cè)髂內(nèi)動脈以導(dǎo)管交換術(shù)置入球囊導(dǎo)管，明確封堵球囊的位置。導(dǎo)絲撤出后，于體表外固定球囊導(dǎo)管，再將患者轉(zhuǎn)入產(chǎn)科手術(shù)室實施剖腹產(chǎn)手術(shù)。待娩出胎兒后，通過對球囊的充盈實現(xiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流阻斷目的，切開子宮以及止血步驟必須按常規(guī)進行?？p合腹部前，松開雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊，檢查有無出血事件，若有則行血管栓塞或球囊堵塞，無則直接關(guān)閉腹部。而對于兇險性前置胎盤高度懷疑合并胎盤植入者，術(shù)前需要充分準備，積極處理，必要時可以行子宮切除術(shù)。

2 護理

2.1 圍術(shù)期前護理措施

需做好充分的術(shù)前準備，圍術(shù)期完善術(shù)前各項實驗室檢查尤其是出凝血時間、凝血酶原時間及活動度檢查，皮膚、胃腸道準備，建立2路靜脈通路，其中一路為深靜脈，必要時留置picc管。向病人做好術(shù)前宣教，全面評估患者生理及心理狀況，針對其特點給予有效心理疏導(dǎo)處理，向患者和家屬詳細講解疾病相關(guān)知識，并提前告知根據(jù)病情變化不排除切除子宮的可能。手術(shù)由科室主任和責(zé)任醫(yī)生進行，麻醉師和護理人員均有高年資者承擔(dān)，多科室協(xié)調(diào)配合。圍術(shù)期前禁止使用呼吸抑制劑類藥物，避免新生兒窒息，并禁飲禁食12h[1]。輻射風(fēng)險防護保護，特別是甲狀腺、乳腺、孕婦腹部等內(nèi)分泌腺所在部位，解釋遮擋的重要性[2]。

2.2 一般術(shù)后護理措施

監(jiān)測生命體征、產(chǎn)科體征及意識情況，連續(xù)3次每小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，再連續(xù)3次每兩小時測量生命體征，以后每4小時一次至24小時。有異常加強觀察，并立即報告醫(yī)生。檢查子宮收縮、陰道流血情況。術(shù)后子宮可能因為供血出現(xiàn)腹痛，護士應(yīng)巡視病房，認真傾聽患者主訴，注意與產(chǎn)后子宮宮收縮痛的區(qū)別[3]。觀察末梢循環(huán)，評估水電解質(zhì)酸堿是否平衡，按醫(yī)囑記錄24小時尿量和出入量，合理使用抗生素。鼓勵患者深呼吸和有效咳痰。妥善固定各種引流管防止滑脫，保持清潔，標(biāo)識清晰，保持引流通暢，觀察記錄引流量及性質(zhì)。根據(jù)麻醉方式、患者的全身情況、術(shù)式等選擇合適的臥位，根據(jù)病情循序漸進增加活動量，做好飲食宣教。危重長期臥床者，做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。因術(shù)后需要制動雙下肢 12 小時，血液循環(huán)變緩慢，應(yīng)注意雙下肢的保暖，給予加蓋棉被，溫水熱敷等保暖措施，需持續(xù)監(jiān)測雙足趾脈搏氧飽和度，每兩小時監(jiān)測足背動脈的搏動是否跟心率一致、監(jiān)測雙下肢的皮膚溫度[4]。做好口腔及會陰護理。注意觀察有無造影劑過敏、皮膚過敏等情況。給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理。

2.3 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)護理措施

2.3.1 球囊充盈狀態(tài)（患者術(shù)后仍有或懷疑有活動性出血時） 術(shù)后需保護穿刺點，無需壓迫，觀察穿刺部位有無滲血，檢查雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫，若出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，或皮溫異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，以免造成下肢供血不足引起壞死。為防止深靜脈血栓形成，必要時測產(chǎn)婦凝血功能，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素生理鹽水5ML/4或遵醫(yī)囑?；颊唠p下肢制動（非絕對靜止，保持雙下肢伸直即可），可適當(dāng)活動雙足，鼓勵按摩雙下肢、背部及腰部。腰背部酸痛時可短時側(cè)臥，防止雙下肢深靜脈血栓或褥瘡形成。

2.3.2 球囊收縮狀態(tài)（患者無活動性出血時） 術(shù)后觀察陰道有無活動性出血，如再次出現(xiàn)活動性出血應(yīng)立即通知醫(yī)生再次充盈球囊。如患者無活動性出血，一般情況良好，經(jīng)醫(yī)生評估預(yù)計不會再次發(fā)生活動性大出血時，可通知放射科介入室預(yù)約雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管囊取出術(shù)。5例患者均無出現(xiàn)活動性出血。

2.3.3 球囊取出后 病人返病房后觀察穿刺部位有無滲血，避免做屈膝屈髖動作。檢查雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫，若出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，或皮溫異常，及時報告醫(yī)生。術(shù)后給予半流食、易消化食物，少食用奶制品以免引起腹脹、嘔吐。病人臥床期間應(yīng)做好生活護理，隨時觀察穿刺部位滲血情況。穿刺點局部壓迫6到8小時，雙下肢制動6到8小時，保持平臥（非絕對靜止，保持雙下肢伸直即可）。臥床12小時后可拆除雙側(cè)彈性繃帶，制動解除，屈膝屈髖時動作輕柔、幅度小，并用手用力壓迫穿刺點。在制動的12小時內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦行腳踝運動，并指導(dǎo)家屬給予該產(chǎn)婦雙下肢進行輕度按摩，促進血液循環(huán)。12小時后，拆除加壓包扎帶后，每小時進行10次的腳踝運動及抬臀運動，協(xié)助產(chǎn)婦每2小時翻身一次，這樣既有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血液供應(yīng)，同時能促進產(chǎn)婦腸鳴音的恢復(fù)[5]。盡量避免劇烈咳嗽、用力大小便等增加腹壓動作。確定無出血、溶血及身體情況允許等情況下，24小時后可下床適度活動。1例患者發(fā)生一側(cè)足背動脈搏動減弱，皮溫降低，立即予放松雙側(cè)彈性繃帶解壓，保暖并皮下注射速碧林后好轉(zhuǎn)。

2.4 并發(fā)癥護理

為防止術(shù)后股動脈穿刺處發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥，術(shù)后拔除動脈鞘后需用加壓閥與彈性繃帶加壓包扎穿刺點。彈性繃帶包扎時間過長皮膚出現(xiàn)紅色斑片、患者痛癢，重者出現(xiàn)水泡，若水泡破損，表皮脫落，易使皮膚感染，因此降低張力性水泡的發(fā)生率，可以減少皮膚感染。5例患者在加壓制動期間責(zé)任護士密切觀察繃帶的松緊度和皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常改變及時處理，皮膚均無破損，無水泡及壓瘡的發(fā)生。雙側(cè)下肢制動期間指導(dǎo)家屬每小時適當(dāng)給予下肢被動肢體按摩。靜脈輸液采用上肢靜脈留置針，避免使用下肢靜脈。室溫保持在25℃左右。避免冷刺激引起血管痙攣，使血流速度減慢，形成血栓。5例患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。術(shù)后合理使用抗生素，連續(xù)3天每日測量體溫4次.常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)5例患者術(shù)后體溫及血常規(guī)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。術(shù)后不排除晚期出血的可能，需備好各種搶救藥品，如卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原等急救藥物，同時做好子宮次切的手術(shù)準備，5例患者均未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。為防止術(shù)后發(fā)生DIC，護理人員要做好患者全身評估，觀察腹部切口敷料有無滲血，陰道流血的量、顏色、性狀，如出現(xiàn)不凝血及時匯報處理，注意尿色，觀察全身皮膚黏膜是否完整，有無出血點，瘀點瘀斑，密切監(jiān)測和觀察DIC指標(biāo)。5例患者均未發(fā)生DIC。因嚴重的胎盤植入可使胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱肌層，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免性膀胱損傷。護理人員須密切關(guān)注患者的尿色尿量，重視患者的主訴，有無恥骨上方疼痛、尿漏等。

3 小結(jié)

雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置剖腹產(chǎn)術(shù)治療兇險型前置胎盤患者效果明顯，有利于避免術(shù)中大量出血情況，且具有加高子宮保留可能性。護理人員應(yīng)熟練掌握兇險型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置剖腹產(chǎn)術(shù)后的護理要點，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)預(yù)置術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，與醫(yī)生配合對癥處理，保證母嬰安全。

【參考文獻】

[1]趙馨，韓秋峪，王文亮，等.髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊治療兇險型前置胎盤8例療效探討.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報[J].2014，34（11）：773-774.

[2]邢麗，袁嬋娟，吳寧.預(yù)置球囊導(dǎo)管在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的護理[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（2）：175-177.

[3]劉艷，趙琳，羅遠材，等.前置胎盤、胎盤粘連及胎盤植入的臨床病理分析[J].中國婦幼保健，2015，30（13）：1888-1890.

[4]紀莉.4例兇險型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)的術(shù)后護理[J].Tianjin Journal of Nursing，2016，24（2）：135-136

[5]黃秋英.雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)在兇險性前置胎盤合并胎盤植入術(shù)后的護理[J].護理研究，2015（5）：138.

[責(zé)任編輯：田吉捷]