健康保險與社會醫(yī)療保險的界限和關系研究綜述

王曉慧

【摘 要】健康保險和社會醫(yī)療保險作為我國整個醫(yī)療保障體系中重要組成部分，均是健康風險分擔的有效手段，但是實踐過程中存在一定的差異。本綜述通過對前人的相關成果進行劃分，分別從健康保險與社會醫(yī)療保險之間的界限和關系進行討論，從公平效率、政府市場兩方面來探討二者的界限，從替代、互補方面論述二者的關系，以期為兩者協(xié)同發(fā)展、合作共贏提供一定的理論基礎。

【關鍵詞】健康保險；社會醫(yī)療保險；界限與關系；公平效率；替代互補

1 健康保險與社會醫(yī)療保險的界限

1.1 從公平和效率層面來講

田林海（2011）認為社會醫(yī)療保險保的是公平，以社會基本醫(yī)療保險為支柱，可以促進醫(yī)療保險制度的合理化；商業(yè)健康保險促的是效率，以商業(yè)健康保險為主導，可推進醫(yī)療保險制度的高層次化[1]。為了保證醫(yī)療保障體系公平與效率更好地實現(xiàn)，張穎（2012）提出社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩者應當協(xié)調有序、界限分明、分工明確[2]。朱銘來，奎潮（2009）提出需進一步細化的做法，即鼓勵廣大群眾通過健康保險防范和轉移大病風險，拓展健康保險參與社會醫(yī)療保障管理的空間，充分發(fā)揮健康保險的專業(yè)技術優(yōu)勢[3]。郭蒲（2010）認為我國建立社會醫(yī)療保險的目的就是保證全體國民享受醫(yī)療保障，更多地強調的是公平，相繼建立的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農合，在制度體系建設上已經達到了全面覆蓋[4]，但在效率方面就相對差些；王沁，王治軍（2017）則認為，健康保險從我國保險業(yè)起步時，就一直作為市場主體活躍在保險行業(yè)的競爭和規(guī)模擴張的道路上，健康險發(fā)展迅猛與市場的效率屬性息息相關[5]，其效率相對高，公平性就相對差。

1.2 從政府和市場層面來講

張琳（2010）認為在目前醫(yī)療保障制度框架下，社會醫(yī)療保險與健康保險的邊界不清晰，突出表現(xiàn)在社保部門直接舉辦屬于市場范疇的企業(yè)補充醫(yī)療保險[6]。隨著社會保險法的全面實施，何文炯（2013）認為政府直接舉辦的社會醫(yī)療保險項目、責任范圍、待遇標準等已經明確，保險公司應該把重點承保社會醫(yī)療保險責任范圍之外、保障標準之上的醫(yī)療項目和費用[7]。社會醫(yī)療保險制度涉及政府，從公共管理學上講，政府管理一項制度會存在政府失靈，王春花、董玲勃（2016）認為表現(xiàn)在社會醫(yī)療保險方面就是醫(yī)保資源分配失衡[8]。吳建偉（2016）認為健康保險的經營主體主要是保險公司，遵循市場規(guī)律，參與市場競爭，以此來提升自身的發(fā)展能力，應當在資源配置中起決定性作用[9]。但程宏（2016）卻認為隨著各國在醫(yī)療體制改革上的一些創(chuàng)新嘗試，一些國家和地區(qū)社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險的界限開始模糊起來[10]。

2 健康保險和社會醫(yī)療保險的關系

2.1 替代關系

劉玉娟（2011）認為，在社會醫(yī)療保險總資源一定的情況下，用于社會醫(yī)療保障的的資源增多則會減少商業(yè)健康保險方面的資源，從而抑制人們對后者的需求[11]，這就是替代關系。即在保障需求和繳費能力一定的前提下，商業(yè)保險的部分需求被強制性的社會保險替代。何文炯（2011）認為在初始替代階段，替代率較高，隨著社會保險的保障水平提高，對商業(yè)保險的絕對替代量越多，對其制約就越大[12]。謝祁宏（2011）在實證分析中，從個人需求和市場需求兩個角度分析之后，認為老年組人口社會醫(yī)療保障增多使健康保險需求下降[13]。但劉然、劉慧俠（2014）采用一階自回歸滯后模型分析后認為居民家庭儲蓄存款增長是商業(yè)健康險保費增長的主要原因，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康險的替代關系并不顯著[14]。

2.2 互補關系

林曉潔（2014）根據(jù)我國2003年至2011年省級數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策前后的社會醫(yī)療保險均體現(xiàn)了對健康保險需求的刺激作用，因此兩者是相互促進的互補關系[15]；王向楠（2011）利用 2002 年至2009 年我國的省際數(shù)據(jù)，結合保費繳納特色，使用動態(tài)面板模型進行實證研究，發(fā)現(xiàn)我國社會醫(yī)療保險并未擠出，反而顯著促進了商業(yè)健康保險發(fā)展[16]。陳靜姝（2016）主要從經濟效益和社會效益兩個方面探究健康保險與社會醫(yī)療保險互補關系[17]。呂志勇、王霞（2013）從系統(tǒng)耦合理論角度出發(fā)，認為健康保險與社會醫(yī)療保險之間存在著耦合趨勢，但也有相悖因素的阻礙，二者仍處于初級協(xié)調發(fā)展的滯后型階段[18]。

2.3 替代互補關系

豆朝陽，汪洋（2009）提出社會健康保險與健康保險是互補替代兼具的關系，從制度的角度，社會健康保險與商業(yè)健康保險具有互補性。從理論的角度，社會兩者之間既有替代也有互補。受保險保障的內容和性質、國家干預的力度、人均可支配收入以及受教育水平等多種因素影響，最終效果是具有替代性和互補性[19]。王沁、王治軍（2013）他們認為我國商業(yè)健康保險可開展與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療相補充的中高端醫(yī)療保，以及通過更加靈活高效的手段提供的替代性健康保險產品和服務，從而對基本醫(yī)療保障體系起到補充和替代的雙重作用[20]。

【參考文獻】

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[20]王沁，王治軍.淺論商業(yè)健康保險如何參與醫(yī)療保障制度建設[J].中國保險，2013（5）：35-38.

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