不同治療方案在肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者中的應(yīng)用效果對比

鄭峰，陳剛，許喆

（青海省人民醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810000）

不同治療方案在肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者中的應(yīng)用效果對比

鄭峰，陳剛，許喆

（青海省人民醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810000）

目的 比較不同治療方案在肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2011年6月-2016年6月該院收治的62例肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各31例。對照組患者采用單純髂骨移植對骨缺損進行重建，觀察組患者采用自體富血小板血漿聯(lián)合髂骨移植對骨缺損進行重建。比較兩組患者的圍術(shù)期各時間、肘關(guān)節(jié)活動度、Cassebaum評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組與對照組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間的比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間均低于對照組患者。治療前觀察組與對照組肘關(guān)節(jié)屈和伸活動度比較經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.835和1.915，P=0.075和0.067）。治療后觀察組與對照組肘關(guān)節(jié)屈和伸活動度比較經(jīng)t檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.377和2.549，P=0.033和0.016），觀察組患者屈活動度高于對照組患者，伸活動度低于對照組患者。治療后觀察組優(yōu)良率80.63%，對照組優(yōu)良率77.41%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.653，P=0.081）。治療后，觀察組31例患者中1例延遲愈合，1例褥瘡，對照組31例患者中2例延遲愈合，2例褥瘡，2例深靜脈血栓，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%（2/31），對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率19.35%（6/31），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.035，P=0.030），對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組患者。結(jié)論 給予肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者自體富血小板血漿聯(lián)合髂骨移植治療較單純髂骨移植治療術(shù)后恢復(fù)快，修復(fù)效果好，可以在臨床上進一步推廣和使用。

肱骨髁部骨不連合并骨缺損；自體富血小板血漿；髂骨移植

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肱骨下段解剖形態(tài)特殊，患者骨折后不易復(fù)位和固定，且部分患者骨折嚴(yán)重，若術(shù)者對肱骨髁解剖認(rèn)識不足，選擇的內(nèi)固定方式不適當(dāng)可能會造成患者術(shù)后斷端骨不連、骨缺損或骨吸收等，對肘關(guān)節(jié)的正常功能產(chǎn)生影響[1]。髁部骨塊能夠進行良好的復(fù)位和固定，因而自體髂骨常用來對肱骨髁部進行重建，但部分骨不連合并骨缺損患者自體髂骨移植后需要較長的愈合時間，術(shù)后無法及時進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)的功能[2-3]。已有較多體外實驗和體內(nèi)實驗證明自體富血小板血漿內(nèi)含有超過百種細(xì)胞因子，具有成骨能力，注射在骨不連部位不僅能夠促進骨愈合、且創(chuàng)傷小及無免疫反應(yīng)，縮短患者住院時間[4-5]。本研究對單純髂骨移植與自體富血小板血漿聯(lián)合髂骨移植治療肱骨髁部骨不連合并骨缺損的臨床療效進行比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2016年6月本院收治的62例肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各31例。觀察組：男性18例，女性13例；年齡18～68歲，平均（37.27±12.15）歲；21例交通傷，6例重物壓傷及4例跌傷；骨缺損量為（2.28±1.43）cm2。對照組：男性21例，女性10例；年齡19～66歲，平均（35.48±13.42）歲；22例交通傷、6例重物壓傷及3例跌傷；骨缺損量為（2.41±1.23）cm2。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①骨缺損范圍為≤4 cm2的患者；②骨缺損部位為肱骨髁部的患者；③骨折后1年內(nèi)未愈合，且骨折端可見骨吸收的患者；④年齡≥18周歲的患者；⑤自愿參加本項研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前血沉或C反應(yīng)蛋白結(jié)果判定合并炎癥反應(yīng)病灶和開放性創(chuàng)口的患者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病的患者；③合并多種急慢性疾病的患者；④合并關(guān)節(jié)畸形和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；⑤有免疫抑制劑和抗凝劑使用史的患者；⑥妊娠期和哺乳期的患者；⑦血小板＜1.5×109/L或者血紅蛋白＜11 g/L的患者；⑧嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 制備自體富血小板血漿 術(shù)前30 min抽取患者200 ml靜脈血，搖勻后使用二次離心法制作自體富血小板血漿。首先以2 500 r/min離心10 min后分離出紅細(xì)胞，然后以2 500 r/min離心10 min。下層為血小板濃縮物，上清液為貧血小板血漿，獲取自體富血小板血漿約6～8 ml。然后將自體富血小板血漿在搖擺儀上搖擺防止血小板凝固。

1.2.2 髂骨移植 所有患者均采用全身麻醉，取側(cè)臥位，在肘后正中做“S”形切口，避免對尺神經(jīng)造成傷害，若患者存在內(nèi)固定則先取出固定物，將肱骨髁部暴露出來后徹底清理失活的死骨和瘢痕組織，并咬去硬化骨和多余的骨痂，露出新鮮松質(zhì)骨，避免對原有關(guān)節(jié)軟骨造成損傷的同時徹底清除關(guān)節(jié)面內(nèi)游離的纖維組織和骨塊。根據(jù)髁部缺損骨量復(fù)位骨折端，并將自髂嵴切取的髂骨塊放入慶大霉素鹽水內(nèi)保存待用。然后根據(jù)外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱骨缺損的情況對髂骨塊進行修整，松質(zhì)骨向內(nèi)，皮質(zhì)骨向外做支點式植骨，使用多種方式對植骨塊和髁部進行固定。所有患者均采用記憶加壓接骨板結(jié)合克氏針張力帶或空心釘進行內(nèi)固定，依據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動度對關(guān)節(jié)周圍的黏連關(guān)節(jié)囊和軟組織進行松解，縫合肘后方的深筋膜和肌肉使其覆蓋內(nèi)固定物和骨塊。

1.2.3 觀察組處理 使用止血海綿、2 u血凝酶及1ml葡萄糖酸溶液制備自體富血小板血漿，然后將取出的自體髂骨塊浸泡在內(nèi)，植骨時將與自體富血小板血漿混合的自體髂骨塊置入，然后將離心后的其他血液成分輸入到患者體內(nèi)。

1.2.4 術(shù)后 所有患者術(shù)后均留置引流管24～48 h，用石膏托固定患者患肢，術(shù)后第3天所有患者均進行屈、伸手部關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練、前臂肌等長收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后3～6周除去石膏托，進行漸進伸屈肘關(guān)節(jié)、主動伸屈肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，直至X線片顯示骨性愈合為止。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的愈合時間、肘關(guān)節(jié)活動度、Cassebaum評分及并發(fā)癥發(fā)生率：①記錄患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間；②采用中立位零度法測量患者肘關(guān)節(jié)活動度；③測量并記錄患者的Cassebaum評分（a：伸肘15°，屈肘130°時肘關(guān)節(jié)無癥狀為優(yōu)；b：伸肘30°，屈肘120°時肘關(guān)節(jié)有或無癥狀為良；c：伸肘40°，屈肘90°～120°時肘關(guān)節(jié)有癥狀為可；d：伸肘40°，屈肘＜90°時為差），優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間比較

觀察組與對照組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間的比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間均低于對照組患者（見表 1）。

表1 兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間比較 （±s）

組別臨床愈合時間/周觀察組 1.87±0.31 17.16±2.37 4.69±1.32 4.15±0.98對照組 2.39±0.26 22.25±1.22 6.37±1.63 6.23±1.12 t值 2.561 2.317 2.059 2.511 P值 0.013 0.035 0.043 0.020手術(shù)時間/h住院天數(shù)/d骨性愈合時間/月

2.2 治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較

治療前觀察組與對照組肘關(guān)節(jié)屈和伸活動度比較經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.835和1.915，P=0.075和0.067）。治療后觀察組與對照組肘關(guān)節(jié)屈和伸活動度比較，經(jīng)t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.377和2.549，P=0.033和 0.016），觀察組患者屈活動度高于對照組患者，伸活動度低于對照組患者（見表2）。

表2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較[（°），±s]

表2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較[（°），±s]

組別 屈 伸治療后觀察組 103.55±11.27 128.97±23.15 34.38±6.75 11.32±10.69對照組 102.43±13.96 120.22±15.36 35.24±5.96 17.24±15.18 t值 1.835 2.377 1.915 2.549 P值 0.075 0.033 0.067 0.016治療前 治療后 治療前

2.3 Cassebaum評分比較

治療后觀察組優(yōu)良率80.63%，對照組優(yōu)良率77.41%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.653，P=0.081）（見表 3）。

表3 Cassebaum評分比較 例（%）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組31例患者中，1例延遲愈合、1例褥瘡，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%（2/31）；對照組31例患者中，2例延遲愈合、2例褥瘡及2例深靜脈血栓，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率19.35%（6/31）。對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組患者，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.035，P=0.030）。

3 討論

肱骨髁部手術(shù)的暴露要求較高，手術(shù)入路較多，肱三頭肌外側(cè)和內(nèi)側(cè)肌間隙聯(lián)合切口能夠?qū)⑼鈧?cè)髁和內(nèi)側(cè)髁暴露出來，但無法將髁間骨塊充分暴露出來，肱三頭肌舌形瓣入路能夠較好的將外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和鷹嘴窩暴露出來，但無法將髁間骨塊充分暴露出來，而肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者需要將骨不連和骨缺損區(qū)域的失活死骨和瘢痕組織等徹底清除[6-7]，因而本研究中將鷹嘴截骨入路作為修復(fù)肱骨髁部骨不連合并骨缺損的手術(shù)入路。臨床上修復(fù)骨缺損的主要方法為骨移植，目前自體骨移植因其無排異反應(yīng)、骨誘導(dǎo)且費用低等特點在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8]。而移植骨的再血管化與非血管化自體移植骨的愈合密切相關(guān)，對于肱骨髁部骨不連合并骨缺損發(fā)生的原因，筆者考慮[9-10]：①肱骨髁部手術(shù)中患者局部血流遭到破壞；②術(shù)后患者負(fù)載外力過早或過大、骨折端間無接觸等；③內(nèi)固定本身存在不穩(wěn)定性，骨折端吸收后繼發(fā)的不穩(wěn)定所產(chǎn)生的持續(xù)感染導(dǎo)致骨不連。血管生長因子能夠促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化、增值、聚集及遷移等，若植骨區(qū)域缺乏生長因子則移植骨可能發(fā)生骨吸收、骨壞死、延遲愈合、骨折愈合不良、不愈合及骨不連等情況，因而在植骨區(qū)域提供血管生長因子對于形成新生血管、增強骨移植后骨愈合及縮短骨性愈合時間具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨性愈合時間及臨床愈合時間均低于對照組患者。這是由于自體富血小板血漿內(nèi)含有大量的包括血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、類胰島素生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子-β等活性生長因子，同時含有親璃黏連蛋白、纖黏連蛋白及纖維素等能夠促進骨細(xì)胞分化、增殖及促進移植骨再血管化，提高骨愈合能力和新骨再生能力的物質(zhì)，因而自體富血小板血漿與自體骨的混合物具有較強的骨愈合能力[11]。同時自體富血小板血漿的提取方便且簡單，不會發(fā)生機體排斥反應(yīng)，因此利用自體富血小板血漿聯(lián)合自體髂骨移植治療肱骨髁部骨不連合并骨缺損能夠有效促進移植骨的再血管化，縮短骨性愈合時間，增強骨移植后骨愈合的質(zhì)量[12]。同時本研究觀察組患者屈活動度高于對照組患者，伸活動度低于對照組患者?？紤]這是因為觀察組患者術(shù)后骨愈合速度快，恢復(fù)較快，早期功能鍛煉效果較佳所致。

綜上所述，給予肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者自體富血小板血漿聯(lián)合髂骨移植治療較單純髂骨移植治療術(shù)后恢復(fù)快，修復(fù)效果好，可以在臨床上進一步推廣和使用。

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Comparison of different therapeutic schemes in treatment of patients with nonunion of humeral condylar bone

Feng Zheng,Gang Chen,Zhe Xu
(Department of Orthopaedics,Qinghai Provincial People's Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

ObjectiveTo compare the effect of different therapeutic schemes in the treatment of patients with nonunion of humeral condylar bone.MethodsFrom June 2011 to June 2016,62 cases of humeral condylar defect nonunion patients in our hospital were selected as research objects,and were divided into observation group and control group with random number table method,31 cases in each group.Patients in the control group were treated with simple iliac bone graft to reconstruct the bone defect,and the observation group were treated with autologous platelet rich plasma combined with iliac bone graft to reconstruct the bone defect.The duration of perioperative,elbow activity,cassebaum score and complication were compared between two groups.ResultsThe operative time,length of hospital stay,and bone healing time in two groups had significant difference(P＜0.05).The time of operation,the number of days of hospitalization,the time of bone healing and clinical healing time in the observation group were statistically shorter than those in the control group.The flexion activity before treatment had no significant difference between two groups(t=1.835 and1.915,P=0.075 and 0.067). (t=2.377 and 2.549,P=0.033 and 0.016).After treatment,the flexion activity of the observation group was higher than that of the control group(P＜0.05),and the difference was statistically significant (t=2.377 and 2.549,P=0.033 and 0.016).After treatment,the excellent rate was 80.63%in the observation group and 77.41%in the control group.The difference was not statistically significant (χ2=1.653,P=0.081).After treatment,there were 1 case with delayed healing,1 case with bed sores in the observation group,while there were 2 cases with delayed healing,2 cases with pressure ulcer and 2 cases with deep vein thrombosis in the control group.The complication rate of two groups were 6.45%and 19.35%respectively,and the difference was statistically significant(χ2=6.035,P=0.030).The incidence of complications in the control group was higher than the observation group.Conclusions Autologous platelet rich plasma combined with bone grafting is effective for humeral condylar defect nonunion patients.

humeral condylar nonunion;autologous platelet rich plasma;iliac bone graft

R816.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.018

1005-8982（2017）11-0087-04

2016-12-12