經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療室間隔缺損的Meta分析

譚啟明++秦良光++于波+陳洪曄++張潔++劉錦屏

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療室間隔缺損的效果和安全性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM數(shù)據(jù)庫，查找國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于比較經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療室間隔缺損的對(duì)照試驗(yàn)，以“室間隔缺損、體外循環(huán)、外科手術(shù)、經(jīng)胸封堵、經(jīng)心室封堵”為檢索詞，檢索時(shí)間從建庫至2016年11月，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)研究，合計(jì)3879例患者。Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)成功率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.01），但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)外科手術(shù)（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01），兩者手術(shù)病死率、住院費(fèi)用相當(dāng)。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵在手術(shù)時(shí)間（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）、總住院時(shí)間（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）等方面均短于傳統(tǒng)外科手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵較傳統(tǒng)外科手術(shù)簡單，安全，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療在適應(yīng)證范圍內(nèi)的室間隔缺損的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 室間隔缺損；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵；外科手術(shù)；體外循環(huán)

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0048-06

Minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects： a Meta-analysis

TAN Qiming QIN Liangguang YU Bo CHEN Hongye ZHANG Jie LIU Jinping

Department of Cardiac Surgery， Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects. Methods The controlled trials concerning minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects published at home and abroad were collected through searching medical databases such as MEDLINE， PubMed， Ovid， CNKI， CSCD， WanFang Data， CBM， using "ventricular septal defects， cardiopulmonary bypass， surgical repair， transthoracic device closure， perventricular device occlusion， perventricular device closure" for retrieval words from the date of establishment of the databases to November 2016. A meta-analysis was performed by using RevMan 5.3. Results Total 16 studies with 3879 patients were enrolled in this study. Meta analysis results showed that the operation success rate in the minimally invasive transthoracic device closure group was less than that of surgical repair group （OR = 0.14， 95%CI： 0.08-0.24， P < 0.01）， while the incidence of postoperative complications was lower than that of surgical repair group （OR = 0.51， 95%CI： 0.30-0.86， P = 0.01）. The mortality rates and the hospitalization expenses were similar in both groups. The operation time （MD = -64.69， 95%CI： -73.41 - -55.96， P < 0.01）， postoperative respiratory machine auxiliary breathing time （MD = -6.94， 95%CI： -8.82 - -5.06， P < 0.01） and the total length of hospital stay （MD = -2.30， 95%CI： -3.30 - -1.31， P < 0.01） in the minimally invasive transthoracic device closure group were significantly shorter than those of surgical repair group， the differences were statistically significant. Conclusion Minimally invasive transthoracic device closure is simple， safe， with small trauma， rapid recovery compared with conventional surgical repair， which is an effective method in the treatment of ventricular septal defects within the scope of the indications.

[Key words] Ventricular septal defect； Minimally invasive transthoracic device closure； Surgical repair； Cardiopulmonary bypass

室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）占先天性心臟病發(fā)病數(shù)的20%以上，早期臨床可無癥狀或出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促、生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)[1]。VSD的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)外科體外循環(huán)下手術(shù)、導(dǎo)管介入封堵手術(shù)、外科微創(chuàng)封堵手術(shù)[2]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)（minimally invasive transthoracic device closure，MITDC）是外科微創(chuàng)封堵手術(shù)的常見手術(shù)方法，已在我國多家心血管中心廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究通過Meta分析方法比較MITDC和傳統(tǒng)外科手術(shù)（surgical repair，SR）治療VSD的效果及安全性，從而為VSD的個(gè)體化治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入研究為有對(duì)照組的臨床對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入患者符合VSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無外科手術(shù)治療禁忌證。干預(yù)措施：試驗(yàn)組為MITDC，對(duì)照組為SR。結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)成功率、手術(shù)病死率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

納入研究為非對(duì)照或自身對(duì)照研究、綜述或個(gè)案以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間跨度均為從建庫至2016年11月。以“ventricular septal defects、cardiopulmonary bypass、surgical repair、transthoracic device closure、perventricular device occlusion、perventricular device closure”為外文檢索詞，以“室間隔缺損、體外循環(huán)、外科手術(shù)、經(jīng)胸封堵、經(jīng)心室封堵”為中文檢索詞分別進(jìn)行檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、確定納入，如遇分歧通過討論解決，必要時(shí)征求第三方進(jìn)行判定。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用可用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的Downs&Black清單進(jìn)行評(píng)估[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示；計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。當(dāng)各研究結(jié)果具有一致性（無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性）時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；當(dāng)各研究結(jié)果不同質(zhì)（有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性）進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)存在明顯的臨床異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析或敏感性分析或只行描述性分析。采用漏斗圖檢驗(yàn)分析評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索收集獲得352篇文獻(xiàn)研究，最終納入16篇文獻(xiàn)研究[6-21]，其中2篇研究為RCT，14篇研究為CCT，共3879例患者（試驗(yàn)組1688例，對(duì)照組2191例）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本情況

納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)成功率 14篇研究[6，9-21]比較了手術(shù)成功率，研究間存在同質(zhì)性（P = 0.14，I2 = 18%），采用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.000 01）（圖2）。

2.3.2 手術(shù)病死率 2篇研究[7，12]比較了手術(shù)病死率，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2 < 50%），研究間存在同質(zhì)性（P = 0.73，I2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.49，95%CI：0.05～4.60，P = 0.53）（圖3）。

2.3.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 10篇研究[7，10，12-14，16-20]比較了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 85%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01）（圖4）。

2.3.4 手術(shù)時(shí)間 15篇研究[6-20]比較了手術(shù)時(shí)間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 95%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）（圖5）。

2.3.5 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間 10篇研究[7，10-11，14-20]比較了術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 98%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）（圖6）。

2.3.6 總住院時(shí)間 10篇研究[6，8，11，13-15，17-18，20-21]比較了總住院時(shí)間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 95%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）（圖7）。

2.3.7 住院費(fèi)用 9篇研究[6-7，9，11，16-19，21]比較了住院費(fèi)用，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 100%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 0.40，95%CI：-0.26～1.06，P = 0.23）（圖8）。

2.4 偏倚分析

對(duì)納入研究中手術(shù)成功率繪制漏斗圖，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（圖9）。

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：MITDC治療VSD手術(shù)成功率為95.12%（1481/1557），低于SR的99.21%（2014/2030），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示試驗(yàn)組有少部分患者因封堵失敗轉(zhuǎn)為SR治療，中轉(zhuǎn)手術(shù)后成功率為100%。這一分析結(jié)果與單個(gè)文獻(xiàn)研究并不一致，考慮原因有：①兩者手術(shù)適應(yīng)證并不一致，MITDC需要適應(yīng)證范圍內(nèi)的VSD患者，而外科手術(shù)適合所有VSD患者，同時(shí)也是封堵失敗或封堵術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的有效保障措施。②技術(shù)操作缺陷，主要包括：術(shù)者的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，VSD太小（<3 mm），封堵術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)絲無法通過，惡性心律失常，殘余明顯分流以及瓣膜損傷等。③封堵器的選擇不當(dāng)。2篇文獻(xiàn)[7，12]報(bào)道對(duì)照組有3例患者死亡，而試驗(yàn)組均無死亡報(bào)道，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.53），而在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P = 0.01），提示隨著外科技術(shù)的不斷更迭和封堵器的研發(fā)改進(jìn)，MITDC手術(shù)安全有效，并發(fā)癥更少。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、總住院時(shí)間，均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這是因?yàn)閷?duì)照組均在全麻下行體外循環(huán)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長；而試驗(yàn)組僅為全麻手術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)影響小，拔管時(shí)間快，恢復(fù)早，總出院時(shí)間短。兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.23）。雖然試驗(yàn)組需要使用封堵器耗材，但隨著國內(nèi)廠家改良封堵器后較國外封堵器價(jià)格大幅下降，而外科手術(shù)術(shù)中需要開胸、體外循環(huán)和輸血，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間延長，兩者住院費(fèi)用相當(dāng)，MITDC手術(shù)并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)有證據(jù)顯示，MITDC與SR治療VSD相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①多部位、多途徑、微小切口甚至無切口封堵。②安全性高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。③技術(shù)簡單，投入少，可控性強(qiáng)，學(xué)習(xí)曲線短。MITDC心臟直視下直接操作，與體外循環(huán)下手術(shù)操作技術(shù)比較，技術(shù)相對(duì)簡單，采用全麻或局部麻醉，不需要體外循環(huán)機(jī)，對(duì)設(shè)備要求少，更有利于低年資醫(yī)生掌握此項(xiàng)技術(shù)，更有利于基層醫(yī)院的開展推廣。

本研究顯示：MITDC較SR簡單，安全，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療在適應(yīng)證范圍內(nèi)的VSD的有效方法。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前暫無關(guān)于MITDC與SR治療VSD的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，本研究為首次評(píng)價(jià)，但仍存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)主要是中國人發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前暫無國外多中心研究進(jìn)行對(duì)比分析；②目前MITDC治療VSD臨床應(yīng)用僅十余年，仍需要更多國內(nèi)外心血管中心不斷收集病例，積累經(jīng)驗(yàn)，隨訪數(shù)據(jù)，進(jìn)行長期臨床觀察研究來驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效和安全性。

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（收稿日期：2017-03-10 本文編輯：張瑜杰）