中醫(yī)五官科教學(xué)中臨床思維培養(yǎng)的探討

荊秦++吳兆利

在中醫(yī)五官科的教學(xué)實踐中，為提高學(xué)生對五官科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與效果，運用多種教學(xué)方法來拓展學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)學(xué)生加強對中醫(yī)五官科知識的認識程度，掌握中醫(yī)獨特的臨床思維方法，繼承并發(fā)揮中醫(yī)的精髓，努力創(chuàng)造一個教與學(xué)共進的結(jié)果。

中醫(yī)五官科學(xué)教學(xué)方法臨床思維臨床思維是醫(yī)生在診治疾病過程中，利用基礎(chǔ)和臨床知識對臨床資料加以綜合分析、邏輯推理等，對疾病的本質(zhì)進行理性的判斷，根據(jù)診斷采取相應(yīng)的治療措施的一種思維活動。正確的臨床思維對于醫(yī)學(xué)理論的實踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，因而被看作是連結(jié)理論與實踐的紐帶。為此，探索一種適合中醫(yī)五官科教學(xué)的臨床思維方法對于提高學(xué)生的臨床實踐能力意義重大。

一、在理論教學(xué)中融入臨床思維觀念

五官科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，許多臨床體征必須經(jīng)過現(xiàn)代儀器設(shè)備仔細檢查才能得到陽性體征。在理論教學(xué)中，應(yīng)合理利用多媒體技術(shù)輔助教學(xué)。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動畫和聲音等融為一體，利用計算機將各種信息進行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學(xué)大綱的要求精心設(shè)計教學(xué)思路，根據(jù)思路組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應(yīng)使用具體的事物，形象的語言，充分利用教學(xué)模型和標本，將知識點形象化、具體化，講解時由淺入深，使學(xué)生從感性認識到理性認識，從而加深對教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時，借助實體標本和模型詳細講解，給學(xué)生直觀的印象，再結(jié)合復(fù)習(xí)相應(yīng)的解剖學(xué)知識，可達到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學(xué)短片，建立以臨床為基礎(chǔ)的教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫。將各種病變圖片做成幻燈展示給學(xué)生，教師準確生動的講授與文字及影像資料結(jié)合起來，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過程等直觀有序地展現(xiàn)出來，化抽象為形象。如講暴盲時，學(xué)生對眼底改變不易理解，通過疾病圖片展示，則一目了然；講綠風(fēng)內(nèi)障時，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動畫，便于學(xué)生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時可在此設(shè)計提出問題，以便學(xué)生理解其生理和病理變化。不僅學(xué)習(xí)章節(jié)本身的內(nèi)容，同時加強前后知識的聯(lián)系，使學(xué)生的認識更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生進入臨床后，見到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識點上做了大量鏈接，補充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和疾病，使學(xué)生了解疾病的最新研究進展。

二、運用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生了解臨床診療過程

病例教學(xué)法，是指以病例為媒介，在教師指導(dǎo)下，通過師生之間的教學(xué)對話實現(xiàn)教學(xué)目標的方法。此法強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，教師進行適當?shù)囊龑?dǎo)啟發(fā)，使學(xué)生在主動有趣的學(xué)習(xí)中對內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學(xué)明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實錄，無論成功與否，都真實完整地記錄了醫(yī)療全過程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗性或理論性，針對不同的病人，如何靈活和恰當運用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實和生動的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑。教學(xué)中運用病例討論法是以理論指導(dǎo)實踐，對臨床問題進行綜合分析，提出解決方法，促使學(xué)生加深對疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認識，有助于培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)知識分析病例和思考問題的能力，提高學(xué)習(xí)效率，有效的提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合分析和判斷的能力，使學(xué)生初步了解病人的診療過程，有益于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

在病案教學(xué)中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個病案，然后由病案按臨床診治過程引出一系列問題，接下來由問題作為切入點對疾病進行講述，最后回歸到病案，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)知識對病案進行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識對引用病例的癥狀進行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導(dǎo)下，對某一主訴所涉及的多種疾病進行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過程中，要特別強調(diào)某些疾病的特征性鑒別點，如鼓膜穿孔的特征、聽力測試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時，同時需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學(xué)生從經(jīng)典病案中學(xué)習(xí)醫(yī)家的用藥精髓，便于對經(jīng)典方劑的理解。

三、提高學(xué)生的臨床操作能力

臨床操作也是五官科教學(xué)中的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過實踐獲得操作經(jīng)驗的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學(xué)生對正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學(xué)生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學(xué)生在檢查后能講述出檢查所見，促使學(xué)生在實踐中進一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實訓(xùn)中應(yīng)熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時需注意進針角度；耳尖點刺放血療法，學(xué)生需注意進針應(yīng)輕、穩(wěn)、準。實訓(xùn)過程中，教師給予指導(dǎo)糾正，并鼓勵學(xué)生多動手，為臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)。

四、組織與實施模擬教學(xué)

在理論與實訓(xùn)講授后，教師組織學(xué)生實施模擬教學(xué)。模擬教學(xué)是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實情景進行教學(xué)的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學(xué)課件進行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點是教學(xué)雙方均直接介入實時情景之中，通過聲音、形態(tài)、動作進行模擬，學(xué)生如同被置身于一個特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對病人，極大激發(fā)了他們的責(zé)任感及學(xué)習(xí)的積極性。例如，針對上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學(xué)生，然后啟發(fā)學(xué)生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個好的思維方式，讓學(xué)生演練接診的情景，使學(xué)生主動思考，將患者陳述的癥狀進行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進行檢查，進一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學(xué)過程中教師與學(xué)生一起討論，最后由教師進行講評總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點與不足，特別提醒針對不同患病個體所應(yīng)顧及的主要方面。通過這種教與學(xué)的互動，使學(xué)生在課堂上得到了練習(xí)看病的機會，并可對某一疾病從接診到診療有全面的認識，使基礎(chǔ)與臨床有效結(jié)合。

總之，醫(yī)學(xué)生教育的過程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學(xué)方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為出發(fā)點，引入多種教學(xué)方法，改變以往教學(xué)簡單單一的傳統(tǒng)教學(xué)局面，這種教學(xué)方式不僅能有效提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于加強學(xué)生的實踐動手能力，培養(yǎng)具有社會需要和時代特色的醫(yī)學(xué)人才。

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