我們該如何阻止抗生素耐藥性

艾琳·彼芭

“世界正在走向后抗生素時代，普普通通的感染將再次可以致人于死地。當(dāng)前的趨勢如果持續(xù)下去，復(fù)雜的干預(yù)，如器管移植、更換關(guān)節(jié)、癌癥化療、早產(chǎn)兒康護，將會變得越發(fā)困難，甚至太過危險。這甚至可能會導(dǎo)致一如我們所知的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的終結(jié)?！?/p>

這是世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍博士在去年4月聯(lián)合國大會上的講話。陳馮富珍博士想要告誡人們當(dāng)今被很多人認為是全球衛(wèi)生面臨的最大威脅之一：即越來越普遍的感染對抗生素治療沒有反應(yīng)的問題。

? ? 動物也會產(chǎn)生抗生素耐藥性，這就意味著它們也能夠?qū)⑵渖砩系哪退幮约毦鷤鬟f給你

這好像有點危言聳聽，但事實卻可能是還不夠危言聳聽。

世界上的抗生素功效在快速衰減，我們用以治療感染的藥物越來越不起作用。如果這個速度持續(xù)下去而得不到干預(yù)，我們可能會發(fā)現(xiàn)沒有一種抗生素可以治療任何類型的細菌感染。

“這可能真的如我們所知那樣會改變我們的生活”，美國埃默里大學(xué)抗生素耐藥性中心主任大衛(wèi)·維斯博士說?！跋胍幌牖氐侥菢右粋€時代，一個小小的事故如擦傷就可能導(dǎo)致死亡?！蹦菍⑹且粋€完全抗生素耐藥性的世界可能出現(xiàn)的結(jié)局。

不過，也有一個好消息：我們不太可能以這樣的速度繼續(xù)下去。世界意識到了這個問題，許多組織、政府和憂心忡忡的公民正努力避免出現(xiàn)最壞的情況。

壞消息是，這個問題極其復(fù)雜而廣布。而且，鑒于細菌的本質(zhì)和它們的作用以及我們已經(jīng)造成的破壞，世界將永遠不可能徹底免于耐藥性。

什么是耐藥性？

比方說你感染了葡萄球菌。過去很容易用青霉素治療。但是今天，很有可能你的葡萄球菌感染實際上是，這是一種對抗生素的耐藥結(jié)果（目前只有10%的葡萄球菌感染不是MRSA），青霉素對它不起作用。事實上，有研究表明，在每100個人中就有兩個人攜帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

耐藥性是這樣演化的：像人類一樣，細菌也有DNA。正如在人類那樣，DNA可以通過變異或改變以應(yīng)對來自外部世界的輸入。

因此，當(dāng)人類使用抗生素來殺死細菌時，在某些情況下，這些細菌可以通過自發(fā)變異基因來進行應(yīng)對，這將改變它們的結(jié)構(gòu)使得抗生素?zé)o法殺死它們。然后，該細菌可以通過簡單的交配（技術(shù)上稱為“共軛”）將這些基因傳遞給其它細菌，而這些具有耐藥性的細菌可以從一種生物傳播到另一種生物。

其中最棘手的部分是細菌可以在細菌種群中彼此分享這些基因，這樣，它們甚至可以不必基因相似就能傳遞耐藥性。由于體內(nèi)充滿了數(shù)以萬億計的不同類型的細菌，人類和動物又可以互相傳遞這些具有抗藥性的細菌。此外，在所有這些問題中，最關(guān)鍵的是我們可以在自己的身體內(nèi)部讓那些具有耐藥性的細菌彼此傳播。因此，即便一個人或動物在生命中只接觸過一次抗生素，它們也可能包含有容易傳播的變異細菌。

細菌可不在意政治邊界或移民政策。研究人員甚至在立陶宛和阿根廷的海鷗的尾部發(fā)現(xiàn)了耐藥性細菌。

最重要的一點是，細菌的耐藥性本質(zhì)上是一個數(shù)字游戲：人們越試圖用抗生素殺死細菌，使用的抗生素種類就越多，而細菌就有越多的機會產(chǎn)生新基因來抵抗這些抗生素。人們使用的越少，細菌產(chǎn)生并分享抗藥性的機會就越少。

問題有多嚴(yán)重？

這個問題很難說清楚，但是，美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）估計，僅在美國每年就有大約2.3萬人死于抗生素耐藥性感染。例如，他們估計對治療梭狀芽胞桿菌的抗生素的耐藥性每年在美國造成近50萬人感染，導(dǎo)致大約1.5萬人死亡。美國傳染病學(xué)會政策和政府關(guān)系發(fā)言人阿曼達·耶澤克認為，總死亡人數(shù)只是一個保守估計事實可能更高。美國傳染病學(xué)會是一個代表美國眾多傳染病醫(yī)生和科學(xué)家的組織。

與此同時，2015年發(fā)表在《自然》雜志上的一項研究發(fā)現(xiàn)，2000年～2010年間，全球抗生素消費量增長了30%。

世界衛(wèi)生組織估計，全世界僅肺結(jié)核病人中就有大約48萬人感染有這種耐藥菌株。2014年，他們估計有3.3%的結(jié)核病新發(fā)病例對多種藥物有抗藥性，而在復(fù)發(fā)病例中，20%具有耐藥性。他們還追蹤了用于治療大腸桿菌、尿路感染、艾滋病毒、淋病、瘧疾、肺炎和葡萄球菌感染（其耐藥性叫法是MRSA，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的藥物的抗藥性（有些很常見，有些不那么常見）。

根據(jù)英國公共衛(wèi)生部的報告，“英國政府認為抗生素耐藥性造成的威脅與流感大流行和大洪水一樣嚴(yán)重。”如果任其發(fā)展，到2050年抗生素耐藥性將可能導(dǎo)致全世界1000萬人死亡、損失達66萬億英鎊。

我們是如何發(fā)展到這一步的？

答案顯而易見，是因為人類過度使用抗生素。

不僅醫(yī)生在過去幾十年間為任何要求開抗生素的病人（不管他們是否需要）開處抗生素，一些國家仍然認把抗生素列為非處方藥品，可以像安乃定或泰諾林那樣隨意購買。世界衛(wèi)生組織抗菌素項目負責(zé)人馬克·斯普林格博士說，歐洲大部分地區(qū)使用抗生素的概率是瑞典或荷蘭的三倍（這兩國只是偶爾使用抗生素）?！斑@與越來越多的人生病無關(guān)。這是一種文化現(xiàn)象”，他說。

其中，最重要的是，幾十年來，世界各地的農(nóng)業(yè)活動給牲畜和糧食生產(chǎn)動物喂了大量抗生素，不僅是為了減少感染，還是一種增加產(chǎn)量的方法。此外，雖然人類不攝取這些抗生素，他們卻真正地在攝取和接觸這些停留于動物體內(nèi)的細菌。因此，如果這些動物攜帶有耐藥性細菌，你也可能一樣有。

直至最近，美國的抗生素藥物還在抗生素標(biāo)簽上將動物生長情況列為一項使用指標(biāo)，農(nóng)民不需要處方就可以獲得。這是個什么樣的問題？就在去年11月，在中國的豬身上發(fā)現(xiàn)了一種粘桿菌素耐藥性大腸桿菌，所有其他抗生素都對它沒有療效。粘桿菌素是一種迫不得已才使用的抗生素，僅美國在最極端的人感染病例中使用過。在不到6個月的時間里，美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）就在賓夕法尼亞州的一個病人身上發(fā)現(xiàn)了這種大腸桿菌。

那么為什么不開發(fā)出細菌無法抵抗的新抗生素呢？一家制藥公司研發(fā)并銷售一種新的抗生素需要幾十年時間。“你希望有新的抗生素來治療有耐藥性細菌的感染，但如果你看一下新抗生素藥物上市的時間表，已經(jīng)有將近30年的空檔了，”施普倫格說。

這是因為開發(fā)任何一種新藥都極其昂貴，而抗生素巨大投資帶來的潛在利潤卻比較低。根據(jù)施普倫格的說法，“沒有法律手段禁止使用一種新抗生素?！边@就意味著一旦某種新抗生素上市，就無法阻止全世界過度使用它。他說，按目前的使用水平，一種新的抗生素在市場上只有兩年的使用期，然后細菌就會對其產(chǎn)生耐藥性。

我們?nèi)绾尾拍軘[脫這種困局？

首先，全世界都需要參與進來。兩年前這種情形發(fā)生過，當(dāng)時，世界衛(wèi)生組織成員國同意參與一項全球行動計劃。那時，抗生素耐藥性問題已經(jīng)預(yù)警幾十年了。行動計劃給出了所有國家都可以參與的減少耐藥性問題的系列解決方案和最佳實踐。“那是有歷史意義的一刻。”施普倫格說。在那之前，在絕大多數(shù)地方，積極討論如何減少耐藥性的只有那些醫(yī)學(xué)界人士。“全世界95%的人口現(xiàn)在生活在制定了國家行動計劃的國家里。所有這些國家都增加了在教育、培訓(xùn)和預(yù)防控制方面的活動。”

去年，聯(lián)合國在聯(lián)合國大會上就這個問題進行了討論。在歷史上，僅有4次就某一衛(wèi)生問題在聯(lián)合國大會進行討論。就在今年5月，20國集團領(lǐng)導(dǎo)人簽署了一份包括應(yīng)對抗生素耐藥性在內(nèi)的全球衛(wèi)生宣言。這絕對是一個全世界領(lǐng)導(dǎo)人都在嚴(yán)肅對待的重大挑戰(zhàn)。

世界衛(wèi)生組織的大部分行動計劃側(cè)重于醫(yī)院管理和監(jiān)督。美國疾病控制和預(yù)防中心正在與美國的醫(yī)院緊密合作，為安全合理開處抗生素藥方進行指導(dǎo)和教育?！拔覀円呀?jīng)取得一些進展，”美國疾病控制和預(yù)防中心的流行病學(xué)家凱瑟琳·弗萊姆林·達特拉博士說，“在過去幾十年里，我們看到美國兒童處方中抗生素在減少，但是，成人方面的進步卻比較有限。成人使用抗生素的比例相對穩(wěn)定?！?/p>

一旦醫(yī)院和醫(yī)師開始減少處方，下一步就是改變農(nóng)業(yè)方面的規(guī)章制度。

10年前，歐盟開始禁止使用抗生素作為助長劑。就在今年1月，美國食品藥品監(jiān)督管理局在藥品標(biāo)簽中取消“按規(guī)定使用抗生素促進生長”這一標(biāo)簽。美國食品藥品監(jiān)督管理局獸醫(yī)中心科學(xué)政策副主任威廉·弗林博士說：“人們真正認識到，這是農(nóng)民需要認真對待和回應(yīng)的事情。他們與我們合作尋找可以使其發(fā)揮作用的方法，我們深受鼓舞?！?/p>

其它國家也需要跟進。中國近期也出現(xiàn)了抗生素耐藥性問題。

應(yīng)對耐藥性問題的一個最重要的步驟是追蹤。美國疾病控制與預(yù)防中心建立了一個名為國家抗菌監(jiān)測系統(tǒng)（NARMS）的體系?！氨O(jiān)測抗生素耐藥性細菌是我們的重要任務(wù)之一，”疾病控制與預(yù)防中心抗菌素耐藥性辦公室副主任珍·帕特爾博士說：“我們這樣做是為了監(jiān)測感染的影響，同時確定我們所看到的耐藥性類型。這有助于我們制定最佳預(yù)防耐藥性的方案?！?/p>

美國疾病控制與預(yù)防中心資助美國各地的衛(wèi)生部門（并與世界各地實驗室相配合）維護一個有關(guān)抗生素耐藥性細菌數(shù)據(jù)和樣本的網(wǎng)絡(luò)。帕特爾說：“我們可以用它估算全國感染率，了解細菌如何變化、測試新藥物對細菌的作用，我們還利用了我們通過該網(wǎng)絡(luò)收集的細菌來推動疫苗開發(fā)。”不過，需要強調(diào)的是，由于美國總統(tǒng)唐納德·特朗普提議的預(yù)算建議將美國疾病控制與預(yù)防中心的預(yù)算削減17%（或12億美元），該項目的持續(xù)成功將面臨危險。

不過，人們也在嘗試一些非傳統(tǒng)方法。位于佐治亞州亞特蘭大市的埃默里大學(xué)建立了一個特殊的抗生素耐藥性中心，其主要目標(biāo)之一是利用全國監(jiān)測系統(tǒng)收集的變異細菌和他們自己診所的醫(yī)生進行診斷測試，進而找出耐藥性細菌。

“我們的目標(biāo)是讓科學(xué)家、臨床醫(yī)生和流行病學(xué)家共同努力解決這個問題。這是以前沒有過的事情。科學(xué)家和臨床醫(yī)生所做的事情是不同的，”中心主任大衛(wèi)·維斯說?！拔也皇且粋€醫(yī)生。我需要從臨床醫(yī)生那里了解很多他們在前線看到的東西，幫助引導(dǎo)我們的研究盡可能切中要害?！?/p>

廣泛協(xié)作的辦法可能會奏效。去年，英國國民衛(wèi)生保健組織宣布，2015年抗生素處方比2014年減少了5.3%。英國公共衛(wèi)生部則表示，更負責(zé)任的處方是關(guān)鍵。公共衛(wèi)生部說，它在2015年就建議英國國民衛(wèi)生保健組織制定更好的實踐措施，將處方量從2013年的水平消減10%至2014年的水平。

最后，需要有激勵機制鼓勵人們開發(fā)新的抗生素。

美國國立衛(wèi)生研究院和生物醫(yī)學(xué)高級研究與發(fā)展管理局已經(jīng)建立了一種名為CARB-X的生物制藥加速器。該基金正在劃撥4800萬美元用于支持抗生素藥物開發(fā)項目。美國傳染病協(xié)會（IDSA）說：“他們在開發(fā)最早期就與各公司合作，為他們提供資金和技術(shù)支持，直至他們有可以做臨床試驗的產(chǎn)品。”與此同時，美國傳染病協(xié)會也正在努力制定法律，為臨床試驗提供資金，使公司能夠避免這些高昂的成本，并有機會從新抗生素中獲利。

隨著所有這些項目協(xié)同開展，世界各地也正在進行類似的努力，人類最終解決這個問題的希望很大。然而，“我們真正能做到的只是減緩耐藥性的發(fā)展，而無法徹底制止它。”阿曼達·耶澤克說，“即使合理使用抗生素也會促使耐藥性發(fā)展?！?/p>

這就意味著挑戰(zhàn)將永遠是巨大的。只要有人類而人類攜帶和傳播疾?。ǘ祟惔_實會），整個世界就將不得不繼續(xù)與耐藥性進行斗爭。？笏（摘自英國廣播公司新聞網(wǎng)）（編輯/萊西）