快速康復(fù)外科護(hù)理在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

韓玉環(huán)

（徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

快速康復(fù)外科護(hù)理在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

韓玉環(huán)

（徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

目的 對(duì)胃癌根治術(shù)患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理，探討其在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年7月～2016年6月期間在我院接受胃癌根治術(shù)的129例患者，其中一組給予快速康復(fù)外科護(hù)理（68例），另一組給予常規(guī)護(hù)理（61例）。觀察并比較2組患者術(shù)后胃管放置時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表評(píng)估2組患者清醒后2 h，術(shù)后24、48小時(shí)及首次下床活動(dòng)時(shí)的疼痛情況。結(jié)果 兩組患者性別分布、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小及腫瘤分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，術(shù)后胃管放置時(shí)間[（1.3±0.5）d：（2.3±0.6）d；P=0.000]和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間[（2.1±1.0）d：（4.4±5.4）d；P=0.016]均顯著縮短；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[（3.2±0.9）d：（4.1±1.1）d；P=0.004]和開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間[（1.8±0.7）d：（4.2±1.1）d；P=0.000]均顯著提前，術(shù)后住院時(shí)間[（13.6±4.3）d：（18.7±8.9）d；P=0.000]顯著縮短。快速康復(fù)外科護(hù)理組（13.2%，9/68）并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（27.9%，17/61）（P=0.039）。麻醉清醒2 h和術(shù)后24、48及首次下床活動(dòng)時(shí)，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，加速康復(fù)組均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)胃癌根治術(shù)患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理能夠明顯縮短患者術(shù)后胃管放置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間明顯提前。同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

快速康復(fù)外科護(hù)理；胃癌根治術(shù)；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）成功的將麻醉、術(shù)后疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于外科手術(shù)中，并與常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合，從而達(dá)到減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等目的[1-3]。丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[4，5]。首次提出了FTS的觀點(diǎn)，并將其成功應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的擇期手術(shù)治療中，并取得了良好的效果。胃癌我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年新病例將近40萬(wàn)，超過(guò)世界胃癌患者的40%[6]。胃癌根治術(shù)被認(rèn)為是治療胃癌主要方式，尤其是早期胃癌，術(shù)后能夠獲得良好的治療效果和生存期，但存在的手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)護(hù)人員。因此，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)確保治療效果、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。結(jié)合FTS的觀念，我科將快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，探討其應(yīng)用價(jià)值并尋找改善胃癌患者預(yù)后的有效護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2014年7月～2016年6月期間在我院接受胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，其中共129例患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡病理檢查確診為胃腺癌；（2）擬行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，包括遠(yuǎn)端胃大部切除和全胃切除術(shù)；（3）具有完整的術(shù)前檢查資料；（4）無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦疾病和代謝性疾病。病理檢查確診為胃間質(zhì)瘤或淋巴瘤等其他惡性腫瘤、既往有惡性腫瘤病史及術(shù)中聯(lián)合開(kāi)胸的胃食管結(jié)合部腫瘤患者予以排除。

根據(jù)護(hù)理方案的不同分為2組，分別為快速康復(fù)外科護(hù)理組（68例）和常規(guī)護(hù)理組（61例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小及腫瘤分期等臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 處理方案

快速康復(fù)外科護(hù)理組

術(shù)前：宣教：術(shù)前進(jìn)行快速康復(fù)外科相關(guān)健康教育，告知患者及家屬手術(shù)方案和FTS相關(guān)措施。飲食準(zhǔn)備：術(shù)前10 h飲用10%葡萄糖溶液1000 ml，術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖溶液500 ml。腸道準(zhǔn)備：不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

術(shù)中：不常規(guī)放置胃管；放置胃管的患者一般術(shù)后24 h內(nèi)拔除，常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上使用保溫毯；放置1根腹腔引流管，術(shù)后4～6 d拔除。

術(shù)后：鎮(zhèn)痛方案：采用多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口注射羅哌卡因局麻藥+靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵+口服非甾體類抗炎藥，減少阿片類止痛藥。導(dǎo)尿管：術(shù)后24 h內(nèi)拔除。早期下床活動(dòng)：制定早期下床活動(dòng)方案，術(shù)后麻醉清醒后早期半臥位并翻身，術(shù)后18～24 h協(xié)助首次床邊站立和行走，術(shù)后24～36 h協(xié)助室內(nèi)活動(dòng)，術(shù)后48 h室外走廊行走，自行洗漱，活動(dòng)量和時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，以患者不勞累為宜。進(jìn)食：麻醉清醒后即給患者咀嚼口香糖[3]，術(shù)后6 h少量飲水，24 h進(jìn)少量流質(zhì)并逐漸加量，直至恢復(fù)正常飲食。

常規(guī)護(hù)理組

術(shù)前：術(shù)前常規(guī)宣教；術(shù)前10 h禁食，6 h禁飲；術(shù)前晚上和手術(shù)當(dāng)日清晨各灌腸1次。

術(shù)中：常規(guī)放置胃管，肛門(mén)排氣后拔除；常規(guī)保溫處理；常規(guī)放置2根腹腔引流管，術(shù)后7～9 d拔除。

術(shù)后：鎮(zhèn)痛方案：靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛評(píng)分臨時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物。導(dǎo)尿管放置：術(shù)后48 h后拔除。早期下床活動(dòng)：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，具體活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率由患者主觀意愿決定。進(jìn)食：肛門(mén)排氣后飲水，逐步過(guò)渡到正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后胃管放置時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表評(píng)估2組患者清醒后2 h，術(shù)后24、48小時(shí)及首次下床活動(dòng)時(shí)的疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Chi-square檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)死亡并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，術(shù)后胃管放置時(shí)間和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著縮短；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間均顯著提前，術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。見(jiàn)表2。麻醉清醒2h和術(shù)后24、48及首次下床活動(dòng)時(shí)，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，加速康復(fù)組均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6-21（中位數(shù)15）月，隨訪末無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

觀察指標(biāo) 快速康復(fù)外科護(hù)理組 常規(guī)護(hù)理組 P胃管放置時(shí)間（d） 1.3±0.5 2.3±0.6 0.000首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 2.1±1.0 4.4±5.4 0.016肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間（d） 3.2±0.9 4.1±1.1 0.004開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間（d） 1.8±0.7 4.2±1.1 0.000術(shù)后住院時(shí)間（d） 13.6±4.3 18.7±8.9 0.000術(shù)后并發(fā)癥（例） 0.039肺部感染 3 5反流性食管炎 4 5吻合口漏 1 3十二指腸殘端瘺 1 0尿路感染 0 2

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

疼痛評(píng)分時(shí)間 快速康復(fù)外科護(hù)理組 常規(guī)護(hù)理組 P麻醉清醒2 h 4.05±1.57 4.89±1.76 0.004術(shù)后24 h 4.29±1.59 5.34±1.73 0.002術(shù)后48 h 4.09±1.29 5.60±1.46 0.000術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí) 4.57±1.31 5.96±1.29 0.000

3 討 論

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet等[4，5]提出，其安全性和有效性已經(jīng)得到了證實(shí)[7，8，9]。FTS主要是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)處理措施，減少患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[10，11，12]。FTS理念主要在提高治療效果，加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等方面展現(xiàn)除了顯著的優(yōu)勢(shì)，降低了醫(yī)療成本。我們將FTS理念應(yīng)用于圍手術(shù)期的護(hù)理中，同樣獲得了良好的臨床效果。

FTS理念在具體實(shí)施過(guò)程中有一部分與常規(guī)理念相左，對(duì)常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理的處理是一種挑戰(zhàn)。在術(shù)前準(zhǔn)備工作中，胃癌根治術(shù)患者常規(guī)術(shù)前10h禁食、6h禁飲，并且常規(guī)放置胃管，以免麻醉或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生誤吸引起肺炎甚至死亡等并發(fā)癥。術(shù)后待胃腸功能回復(fù)后給予進(jìn)食，有利于緩解術(shù)后腹脹，減輕胃腸吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合，減少腹腔感染的機(jī)會(huì)。陸政昊等研究表明術(shù)前口服糖類能夠有效防止術(shù)中發(fā)生低血糖反應(yīng)，降低胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠增加患者的舒適感[13]。王剛等[14]研究表明早期進(jìn)食并不增加吻合口瘺的發(fā)生率，相反的能夠減少術(shù)后感染并發(fā)癥，縮短住院日，因此提出胃腸手術(shù)后早期進(jìn)食更有利于患者的康復(fù)。本研究中，快速康復(fù)外科護(hù)理組患者術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不同時(shí)間給予一定量的葡萄糖溶液口服，不常規(guī)放置胃管且放置胃管者在術(shù)后24h內(nèi)拔除。一方面減少了患者承受插管的痛苦和術(shù)后留置胃管的不耐受，另一方面有利于患者術(shù)后咳嗽咳痰和早期下地活動(dòng)。麻醉清醒后即給予咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，早期進(jìn)流質(zhì)飲食，刺激腸蠕動(dòng)，減輕胃腸脹氣?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組患者胃腸道功能恢復(fù)早，下地活動(dòng)時(shí)間早，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少，與既往報(bào)道相符[15-16]。術(shù)中完善的保溫措施可以減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[17]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是FTS的核心內(nèi)容，良好的鎮(zhèn)痛能夠有效減少應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，有利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究中快速康復(fù)外科護(hù)理組術(shù)后采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方法，手術(shù)結(jié)束前在切口皮下注射羅哌卡因，術(shù)后應(yīng)用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛方案，研究結(jié)果表明術(shù)后快速康復(fù)外科護(hù)理組疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組。多模式鎮(zhèn)痛方案給患者帶來(lái)了滿意的鎮(zhèn)痛效果，為術(shù)后早期下床活動(dòng)提供了有利條件。同時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛方案減少了阿片類止痛藥的使用，而不過(guò)多地影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。提倡胃癌根治術(shù)患者早期下床活動(dòng)，但是常規(guī)護(hù)理組過(guò)多的依賴于患者自身，常導(dǎo)致下床活動(dòng)延遲?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組患者在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下早期進(jìn)行有計(jì)劃的下床活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)時(shí)間選擇、方式方法、活動(dòng)頻次方面進(jìn)行了詳細(xì)的計(jì)劃，提高了患者術(shù)后下床活動(dòng)的依從性。

綜上所述，將FTS理念應(yīng)用于胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理是安全有效的，能夠明顯縮短患者術(shù)后胃管放置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間明顯提前。同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.32.6216.03