臨床護(hù)理路徑在埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)后的應(yīng)用

陸 露，夏 穎

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

臨床護(hù)理路徑在埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)后的應(yīng)用

陸 露，夏 穎

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

埋藏式心臟復(fù)律除顫器；電風(fēng)暴；臨床護(hù)理路徑

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前心血管疾病的主要死亡原因。而惡性室性心律失常是SCD最常見(jiàn)的誘因。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）是目前治療惡性室性心律失常、防止SCD的有效方法。ICD具有同步電復(fù)律、非同步除顫、抗心動(dòng)過(guò)速起搏及支持心動(dòng)過(guò)緩起搏等多種功能，可及時(shí)監(jiān)控患者心率及心律變化，識(shí)別危及生命的惡性心律失常，采用復(fù)律、除顫、起搏等方法糾正惡性室性心律失常，臨床療效明顯優(yōu)于單純抗心律失常藥物［1］。但隨著ICD在臨床上運(yùn)用的增多，也使人們認(rèn)識(shí)到其實(shí)則是一把“雙刃劍”。一方面ICD明顯降低了SCD的死亡率，而另一方面其術(shù)后并發(fā)癥——電風(fēng)暴（electrical storm，ES）也得到越來(lái)越多的重視。電風(fēng)暴為ICD術(shù)后較常見(jiàn)的危重并發(fā)癥之一，其定義為：24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)到自發(fā)性室速／室顫≥2次，包括被抗心動(dòng)過(guò)速起搏（anti-tachycardiapacing，ATP）或≥1次電擊中止室速，以及未能治療、持續(xù)時(shí)間＞30 s的室速［2］。電風(fēng)暴是一種嚴(yán)重的心律失常不良事件，主要表現(xiàn)為室性心律失常；由于其激發(fā)除顫器頻繁放電，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，引起電池迅速耗竭，不但使起搏器使用壽命縮短，同時(shí)還會(huì)引發(fā)患者恐懼等，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，如何為ICD植入術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴的患者提供有力的護(hù)理成為臨床一大挑戰(zhàn)。2015年1月—2016年3月，我科嘗試將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于6例ICD植入術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴的患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年3月收治于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科的ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴的患者6例，其中女4例，男2例，平均年齡（56.3±7.4）歲。6例患者均因在心力衰竭、心梗等基礎(chǔ)上發(fā)生惡性心律失常而植入ICD。分析其發(fā)生電風(fēng)暴的誘因：2例因心衰癥狀加重，1例因患者自行調(diào)整抗心律失常藥物，1例因低鉀-電解質(zhì)紊亂，還有2例無(wú)明顯誘因。入選的6例患者均為ICD植入術(shù)后在24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室速，同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，有竇性心律間隔，但仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急治療。

1.2 治療對(duì)策 ①急性期的治療：ES具有極高的致死性，治療困難，急性期合理的處理可為后期進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)、贏得時(shí)間。診斷一旦明確，需在心肺復(fù)蘇等治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)電復(fù)律／電除顫終止室速／室顫，以便維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)應(yīng)給予大劑量β受體阻滯劑以阻斷交感活性，控制ES的發(fā)作。②穩(wěn)定期的治療：電復(fù)律／電除顫是終止室速／室顫的有效措施，但這只是應(yīng)急治療措施，對(duì)于ES的誘發(fā)因素或基本病因應(yīng)盡量消除，包括停用所有可能致心律失常的藥物、維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂等，同時(shí)還需針對(duì)急性心肌缺血、心衰加重等ES的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療。反復(fù)發(fā)生ES者亦可行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

1.3 患者轉(zhuǎn)歸 6例患者經(jīng)糾正誘因、使用抗心律失常藥物，調(diào)整ICD參數(shù)等，均有效終止了電風(fēng)暴的發(fā)生。于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，無(wú)死亡病例，也未再出現(xiàn)合并室速、室顫的ES復(fù)發(fā)征象。

2 護(hù)理

2.1 制訂護(hù)理路徑表 在參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)的臨床路徑指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際情況制定臨床路徑表，內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、治療、用藥、心理、飲食、活動(dòng)、健康宣教，出院指導(dǎo)等。并在表格制訂時(shí)充分考慮到ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴的特殊性以及存在變異的可能，如患者因反復(fù)發(fā)作電風(fēng)暴出現(xiàn)危及生命的狀況，則不能按照常規(guī)路徑進(jìn)行護(hù)理。如患者出現(xiàn)住院時(shí)間延長(zhǎng)（住院超過(guò)8 d），則需要根據(jù)醫(yī)生制訂的治療方案，有跡可循地制訂相應(yīng)的變異后護(hù)理措施。詳見(jiàn)表1。

表1 ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴臨床護(hù)理路徑表

2.2 臨床路徑表實(shí)施方法 護(hù)士長(zhǎng)組織心內(nèi)科全體護(hù)士對(duì)ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴患者臨床護(hù)理路徑進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位護(hù)士熟練掌握路徑實(shí)施方法。電風(fēng)暴患者入院時(shí)嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表格實(shí)施具體護(hù)理措施，已執(zhí)行的項(xiàng)目用藍(lán)筆做標(biāo)記，未執(zhí)行的項(xiàng)目用紅筆做標(biāo)記，當(dāng)班護(hù)士必須在護(hù)理記錄中記載未執(zhí)行的原因和相應(yīng)的處理。

2.3 具體護(hù)理內(nèi)容

2.3.1 病情觀察 電風(fēng)暴對(duì)患者來(lái)說(shuō)往往是致命性惡性心律失常。患者需及時(shí)入住CCU，同時(shí)進(jìn)行床旁24 h心電監(jiān)護(hù)。臨床工作中應(yīng)仔細(xì)了解患者主訴，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓及末梢指脈氧的波動(dòng)，注意意識(shí)、尿量、四肢皮溫的變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，并能夠正確迅速識(shí)別室速、室顫的心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏及短陣室速，如有相關(guān)情況立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)描記心電圖，為臨床用藥提供依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)室顫，應(yīng)立即給予360 J能量非同步電除顫，除顫時(shí)避開(kāi)ICD植入部位。

2.3.2 配合ICD參數(shù)調(diào)整 電風(fēng)暴可通過(guò)調(diào)整ICD參數(shù)來(lái)降低發(fā)作頻率，達(dá)到防治目的。調(diào)試時(shí)通過(guò)程控儀調(diào)出存儲(chǔ)資料，了解ICD工作狀況、評(píng)估患者有無(wú)室性心律失常發(fā)生，分析有無(wú)誤識(shí)別或誤放電等情況發(fā)生，以便重新設(shè)置ICD參數(shù)，避免誤放電現(xiàn)象。

2.3.3 心理護(hù)理 體內(nèi)除顫的經(jīng)歷往往使患者極度恐慌，因此做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。與6例患者溝通后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICD放電時(shí)，患者會(huì)有瀕死感，心理感到恐懼、焦慮，甚至絕望。針對(duì)不同患者情況，給予以下心理護(hù)理對(duì)策：①幫助患者增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)除顫治療的理解。針對(duì)1例有急性心肌梗發(fā)作史的患者，通過(guò)宣教使其認(rèn)識(shí)到心梗、心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心室活動(dòng)的極度不穩(wěn)定，可造成室速、室顫等危及生命的惡性心律失常，因此除顫治療是必需的也是搶救的關(guān)鍵步驟，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性。另外幾例心力衰竭伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者，使其認(rèn)識(shí)到針對(duì)心室收縮的同步性發(fā)生障礙的病因，ICD可使兩心室電活動(dòng)同步，同時(shí)對(duì)于難以預(yù)測(cè)的猝死，ICD會(huì)發(fā)揮不可替代的作用。②向患者解釋ICD是生命的保障。除顫轉(zhuǎn)復(fù)是低能量心律轉(zhuǎn)復(fù)，產(chǎn)生的電量小，沒(méi)有高能量體外除顫的不適，不會(huì)對(duì)人體有不利影響，通過(guò)介紹成功的病例，解除患者思想上的顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，告訴其不良的情緒容易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，從而使患者保持情緒穩(wěn)定。部分患者容易因情緒焦慮而出現(xiàn)行為對(duì)抗，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。③發(fā)揮家屬的支持作用。告知患者家屬病情的嚴(yán)重性及誘發(fā)因素，常見(jiàn)誘因包括低鉀等電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、心肌缺血、精神因素、擅自調(diào)整抗心律失常藥物或停藥等；指導(dǎo)患者及家屬積極控制誘因，以減少電風(fēng)暴的發(fā)生。

2.3.4 控制誘因 分析6例患者發(fā)生電風(fēng)暴的可能誘因，1例為低鉀-電解質(zhì)紊亂、2例存在心力衰竭、心肌缺血，還有1例患者擅自調(diào)整抗心律失常藥物或停藥。針對(duì)以上因素，開(kāi)展個(gè)體化健康教育，對(duì)于擅自調(diào)整抗心律失常藥物的患者，向其耐心解釋堅(jiān)持服用抗心律失常藥物的目的、注意事項(xiàng)，以取得良好配合；對(duì)于低鉀-電解質(zhì)紊亂的患者，告知其需要按時(shí)服用補(bǔ)鉀藥物，定時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，防止電解質(zhì)紊亂；對(duì)于心衰，心肌缺血的患者，告知其避免誘發(fā)心衰和心肌缺血的因素，包括避免受涼感冒、用力排便、精神刺激、勞累等。

2.3.5 健康教育 ①用藥護(hù)理。胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可減少ICD放電頻率。兩藥聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意其可能產(chǎn)生的甲狀腺功能失調(diào)、Q-T間期延長(zhǎng)、肺纖維化、心動(dòng)過(guò)緩、血脂異常增高、消化道不適等不良反應(yīng)。給予患者口服食物藥物的宣教，指導(dǎo)其定期監(jiān)測(cè)肝功能、甲狀腺功能，定期復(fù)查胸片，及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以便及時(shí)處理。通過(guò)堅(jiān)持服用抗心律失常藥物，減少室速、室顫的發(fā)生率以及ICD電擊次數(shù)，減少或消除誤放電的誘因，延長(zhǎng)ICD的使用壽命［5］。②飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)冠心病患者進(jìn)食低鹽、低脂飲食；肥胖患者控制體重，避免飽餐，多食用含粗纖維的食物，如芹菜、玉米、豆類等，防止便秘。心衰患者應(yīng)進(jìn)食低鹽、清淡、易消化飲食，如雞蛋、黃瓜、蝦等，使用排鉀利尿劑的患者多使用香蕉、橘子、菠菜、竹筍、山藥、海帶等，避免生冷、油膩、刺激的食物。③ 活動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者活動(dòng)要循序漸進(jìn)，日常生活中不可做大幅度的運(yùn)動(dòng)和過(guò)度的體力勞動(dòng)，如打網(wǎng)球等；最大活動(dòng)量以不出現(xiàn)不適癥狀、無(wú)心率過(guò)分增快為宜。一般運(yùn)動(dòng)心率控制在“170－年齡”，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)1 h，適合的運(yùn)動(dòng)有打太極拳、散步等有氧運(yùn)動(dòng)。

2.3.6 出院指導(dǎo) 出院時(shí)再次告知患者要避免誘發(fā)電風(fēng)暴的各種誘因，ICD安裝后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需進(jìn)行復(fù)診，以保持ICD的正常工作。盡量減少ICD植入側(cè)上肢的過(guò)度活動(dòng)，避免接近強(qiáng)電磁場(chǎng)，使用手機(jī)時(shí)保持與ICD 15 cm以上。提醒患者手機(jī)及時(shí)充電，并保持離患者不超過(guò)5 m的距離，以便隨時(shí)聯(lián)系；在日常生活中需隨身攜帶ICD植入卡，如遇危急情況便于其他醫(yī)務(wù)人員等了解ICD植入的情況并及時(shí)處理，以最大限度挽救SCD患者生命?；颊叱鲈汉螅S時(shí)間的推移，對(duì)健康教育內(nèi)容會(huì)逐漸淡忘、治療依從性會(huì)有所降低。在起搏器門診復(fù)診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)程控儀了解ICD工作狀況，評(píng)估患者對(duì)ICD治療的心理反應(yīng)，針對(duì)性進(jìn)行心理干預(yù)；并通過(guò)定期追蹤訪問(wèn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，了解相關(guān)原因，并給予正確指導(dǎo)和幫助，提高患者治療的依從性。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 患者健康教育知識(shí)掌握達(dá)標(biāo)情況 自行編制ICD術(shù)后健康知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷，主要內(nèi)容包含疾病的誘發(fā)因素、合理飲食內(nèi)容、服藥方法、運(yùn)動(dòng)方式，以及起搏器相關(guān)知識(shí)5個(gè)維度，每個(gè)維度2個(gè)條目，各條目“掌握”計(jì)10分，“未掌握”計(jì)0分，總分0～100分，于出院前由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，得分80分以上認(rèn)為健康教育知識(shí)掌握達(dá)標(biāo)。

2.4.2 患者對(duì)護(hù)理的滿意度 自行編制患者滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士接診態(tài)度、入院介紹、操作技術(shù)、用藥指導(dǎo)、術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識(shí)介紹等的滿意度5個(gè)維度，每個(gè)維度2個(gè)條目，各條目提供兩個(gè)選項(xiàng)，“滿意”計(jì)10分，“不滿意”計(jì)0分，總分0～100分。于出院前由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，得分90分以上視為滿意度達(dá)標(biāo)。

3 結(jié)果

6例患者健康知識(shí)掌握情況得分最低70分，最高100分，平均得分90分，均達(dá)標(biāo)，提示通過(guò)臨床護(hù)理路徑的宣教，患者對(duì)健康知識(shí)有了較好的掌握。6例患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分最低90分，最高100分，平均得分98.3分，均對(duì)臨床護(hù)理路徑較為滿意，取得了理想的護(hù)理效果。

4 討論

4.1 臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢(shì) 臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為某個(gè)病種的患者設(shè)計(jì)的住院護(hù)理模式［6］，是醫(yī)院的一組護(hù)理人員針對(duì)某一病種進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理時(shí)共同制定的一整套有準(zhǔn)確時(shí)間要求、嚴(yán)格工作程序的護(hù)理計(jì)劃［7］。CNP是臨床路徑的重要組成部分，最早可追溯到20世紀(jì)70年代。相關(guān)研究表明，采用臨床路徑進(jìn)行護(hù)理能改善患者的治療效果和成本［8］，增進(jìn)護(hù)士和患者之間的溝通交流，使患者建立良好的遵醫(yī)行為、減少延遲康復(fù)，有助于保證護(hù)理計(jì)劃的有效實(shí)施，還可減少資源浪費(fèi)，能使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在臨床路徑的具體實(shí)施中應(yīng)堅(jiān)持把患者放在第一位，注重標(biāo)準(zhǔn)化模式與個(gè)體化實(shí)施的結(jié)合，依照臨床路徑，對(duì)患者病情進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估，以達(dá)到路徑實(shí)施的總體目標(biāo)。

4.2 臨床護(hù)理路徑在ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴護(hù)理中實(shí)施的必要性和可行性 隨著當(dāng)前社會(huì)壓力增大和生活節(jié)奏加快，心血管疾病發(fā)病率逐年增高，其中心律失常的患者占了相當(dāng)大比例。ICD植入可以防止心臟猝死、減少死亡率，是心律失常治療領(lǐng)域的一大突破。而隨著心衰、急性心梗病例的增加，需要接受ICD植入術(shù)的患者也急劇增多。但與此同時(shí)，ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴（ES）的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸得到人們的重視。ES是一種嚴(yán)重但可治的臨床綜合征，嚴(yán)重威脅患者的身心健康［9］。因而選擇有效的護(hù)理措施，以減少和避免電風(fēng)暴的發(fā)作成為近幾年來(lái)ICD植入術(shù)后護(hù)理研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［10-11］。常規(guī)ICD術(shù)后電風(fēng)暴護(hù)理多為臨時(shí)針對(duì)性護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電圖、匯報(bào)醫(yī)師等，缺乏主動(dòng)性和能動(dòng)性，也未能體現(xiàn)預(yù)判和發(fā)生電風(fēng)暴后的護(hù)理預(yù)案。目前，由于缺乏護(hù)理規(guī)范及護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)，加之各級(jí)醫(yī)院及護(hù)士本身理論及技能存在一定差距，ICD植入術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴患者的救治護(hù)理存在較多隱患。臨床中ES發(fā)生率雖然較低，但仍需通過(guò)構(gòu)建規(guī)范的護(hù)理路徑以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使ICD植入患者在發(fā)生電風(fēng)暴后能得到充分、有效的護(hù)理。此次研究制定的臨床護(hù)理路徑簡(jiǎn)化了護(hù)理流程，在護(hù)理內(nèi)容和宣教時(shí)間方面進(jìn)行了細(xì)化，并針對(duì)患者的病情變化制定了相應(yīng)的護(hù)理路徑應(yīng)對(duì)。同時(shí)在臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷完善路徑表的相關(guān)內(nèi)容。由于ICD術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴的原因及形式十分復(fù)雜，在制定臨床路徑表單時(shí)并未教條地描述各項(xiàng)護(hù)理措施，以充分體現(xiàn)護(hù)理的靈活性，兼顧了表單的簡(jiǎn)單實(shí)用和指導(dǎo)意義，又避免機(jī)械教條。

4.3 臨床護(hù)理路徑在ICD術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴護(hù)理中的實(shí)施效果 通過(guò)對(duì)ICD植入術(shù)后并發(fā)電風(fēng)暴患者制訂并實(shí)施規(guī)范、有序的臨床護(hù)理路徑，包括加強(qiáng)病情觀察、做好心理護(hù)理、用藥護(hù)理，配合ICD參數(shù)調(diào)整、控制誘因及重視出院隨訪等，有效促進(jìn)了患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握、提升了患者滿意度。患者對(duì)疾病的積極參與管理有助于控制或減少電風(fēng)暴的發(fā)作，可延長(zhǎng)ICD使用壽命，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量［12-13］。同時(shí)，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可規(guī)范護(hù)理行為、提升護(hù)士工作效率和積極性，減少工作漏項(xiàng)及護(hù)理缺陷，使患者得到全面、持續(xù)的護(hù)理。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.54

B

1009-8399（2017）04-0060-04

2016-11-17

陸 露（1988—），女，護(hù)師，本科，主要從事心血管護(hù)理工作。

夏 穎（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事心血管護(hù)理及管理工作。