孫云廷主任醫(yī)師針灸治療抑郁癥臨床體會

倪芳英,指導(dǎo) 孫云廷

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孫云廷主任醫(yī)師針灸治療抑郁癥臨床體會

倪芳英1,指導(dǎo) 孫云廷2

(1.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院,杭州 311121;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

抑郁癥;針灸療法;名醫(yī)經(jīng)驗;孫云廷

孫云廷,男,1969年12月出生,山東昌邑人。主任醫(yī)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀臨床分會委員;浙江省針灸學(xué)會臨床分會委員;浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。自1995年至今一直從事中醫(yī)針灸的臨床教學(xué)和科研工作。早年曾先后多次榮獲優(yōu)秀教師稱號。曾被評為杭州市衛(wèi)生先進工作者并獲得市政府嘉獎。2006年獲得浙江省傳統(tǒng)醫(yī)藥技能大賽優(yōu)勝獎,衛(wèi)生廳授予“全省衛(wèi)生系統(tǒng)技術(shù)能手”;濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究論文3等獎1項;2011年獲得杭州市中醫(yī)適宜技術(shù)大比武一等獎。先后主持課題6項,發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇。獲得市級自然科學(xué)成果三等獎6項。擅長針藥并用治療疑難雜癥,注重針灸經(jīng)典理論的研究和應(yīng)用,在臨床上敢于創(chuàng)新,對經(jīng)筋皮部理論在疼痛性疾病的臨床治療中的應(yīng)用有獨到的見解。崇尚傳統(tǒng)中醫(yī)文化,對古典針灸理論知識注重去偽存真,古為今用。

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,是一種病因及機制復(fù)雜的心境障礙性疾病,主要表現(xiàn)為心情低落,情緒不寧,意識活動減退,睡眠障礙,食欲下降等,嚴重者有自殺傾向,給患者家庭帶來極大痛苦。隨著現(xiàn)代社會的競爭和精神壓力的增大,近年來抑郁癥的發(fā)病率逐年升高,世界衛(wèi)生組織預(yù)計,到2020年抑郁癥將躍至全球第二大疾病。因此,如何有效治療抑郁癥將是醫(yī)學(xué)界面臨的重大問題。孫云廷主任中醫(yī)師從事針灸臨床、科研20余年,對針灸治療抑郁癥有獨到見解,現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

歷代醫(yī)家認為郁證主要是由情志所傷引起,《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》:“郁為七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端?！薄额愖C治裁·郁證》:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。”結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗及現(xiàn)代社會帶來的壓力,孫云廷主任醫(yī)師認為氣滯血瘀是郁證發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),或情志過及或素體虛弱復(fù)加精神刺激,均可導(dǎo)致肝失疏泄,氣機郁結(jié),脈絡(luò)瘀阻。他還認為郁證病位主要在心腦,神被抑制是郁證發(fā)生的根本原因,神是一切生理活動和心理活動的主宰,人體臟腑功能的協(xié)調(diào)以及情志活動的調(diào)暢等都依賴于神的調(diào)控;心是藏神之臟,主管人的精神、意識、情志等心理活動的功能;腦為“元神之府”,主宰人的精神意識;所以情志過及,氣滯血瘀,傷及心腦,就會引起神的損傷;神受抑制,精神思維出現(xiàn)異常,最終導(dǎo)致抑郁癥等精神疾病的發(fā)生?；谝陨蠈τ糇C病機的理解,孫云廷主任醫(yī)師總結(jié)出醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀的診治原則。

2 診治特色

2.1 強調(diào)醒神開竅解郁,行氣活血祛瘀

結(jié)合抑郁癥神傷為本質(zhì),心腦為主要病位,氣滯血瘀為病理基礎(chǔ),孫云廷主任醫(yī)師遵循醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀的治療原則,常選用四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖穴,其中四神聰為經(jīng)外奇穴,位于巔頂百會之四周,前后兩穴位于督脈(督脈入屬于腦),左右兩穴靠近膀胱經(jīng)(膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦),針刺四神聰能補益元氣、益腦安神;百會穴為百脈之會,歸屬督脈,止之于腦,肝經(jīng)至此“從巔入絡(luò)腦”,故有疏肝解郁、醒腦開竅的功效;內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,通于陰維脈,具有寧心安神、寬胸理氣的作用,研究表明內(nèi)關(guān)穴可以有效治療抑郁癥[1-2],且和增加血清和海馬腦源性神經(jīng)生長因子及環(huán)核腺苷有關(guān)[3-5];神門顧名思義為神出入的門戶,為手少陰心經(jīng)之原穴,具有安定心神、補益心氣的功效,“五臟有疾當取十二原”,故為治療精神神志疾病的要穴。以上四穴相配,心腦并治,共奏醒神開竅解郁之效。合谷、太沖合為四關(guān),合谷作為陽經(jīng)原穴主調(diào)氣,太沖作為陰經(jīng)原穴主調(diào)血,兩穴相配,氣血同調(diào),起到行氣活血祛瘀之功。此外,《靈樞·根結(jié)》:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽?！睂O云廷主任醫(yī)師認為陰陽平衡是疾病治愈的關(guān)鍵,故在針刺主穴的基礎(chǔ)上,合四診進行辨證配穴,若肝郁化火者可加行間、俠溪;痰熱上擾者加豐隆、俠溪;脾氣虧虛者加足三里、三陰交;心脾兩虛者加心俞、脾俞穴。

2.2 注重調(diào)神

遵循《素問·寶命全形論》“凡刺之法,必先本于神”及《靈樞·官能》“用針之要,無忘其神”,孫云廷主任醫(yī)師在臨證中重視調(diào)神,強調(diào)“形神合一”。一調(diào)醫(yī)者之神,他認為醫(yī)者望聞問切應(yīng)“神安意?！?如此可詳悉患者之病情,并讓患者對醫(yī)者產(chǎn)生信任感,更加放松心情;同時醫(yī)者施針時應(yīng)“凝神進針,心無旁騖”,這樣方能運氣于指,靜心感受患者氣血運行情況,取得較好的療效。二調(diào)病患之神,他認為神傷為抑郁癥發(fā)病的根本原因,心腦是與神最為密切相關(guān)的臟腑,故臨證常選四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、神門為主穴進行針刺,其中四神聰、百會主治腦神,內(nèi)關(guān)、神門專調(diào)心神,如此則心腦并治,神恬意順;同時施針后還應(yīng)讓患者調(diào)攝呼吸、體會針感,達到“守神”的目的。正如《真詮》:“文子曰,太上養(yǎng)神,其次養(yǎng)形,神清氣平,百節(jié)皆寧……”

2.3 善用子午流注取穴

《靈樞·九針十二原》記載:“知其往來,要與之期?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗诽岬?“月生無瀉,月滿無補,月郭空無治,是謂得時而調(diào)之?！本崾景磿r取穴的重要性。子午流注針法是以五腧穴配合陰陽五行、干支配合臟腑為基礎(chǔ),推算每天氣血運行盛衰與經(jīng)穴開合,按時取穴的一種針灸治療方法,包括納甲法和納子法。孫云廷主任醫(yī)師臨床強調(diào)時間因素對針灸效應(yīng)的影響,靈活運用子午流注取穴。若疾病每日定時發(fā)病,他認為運用納子法療效佳,根據(jù)發(fā)病當時某經(jīng)當值取穴;若疾病發(fā)病無明顯時間規(guī)律,一般采用徐鳳納干法逐日開穴規(guī)律先取當時要開之穴,若遇到陽日陰時或陰日陽時不開穴,則通過合日互用原則、單玉堂“142530”反克取穴法進行推算取穴,他認為雖然有時所開穴位與疾病不完全相關(guān),但結(jié)合辨證取穴仍能取得較好的治療效果[6-8];對于一些難治或是常規(guī)治療無效的疑難病例,他主張“穴證相符,按穴取時”更易取得良效,這符合“某病宜針灸某經(jīng)某穴,某日某時其穴開時針之”的原則。抑郁癥既可作為發(fā)病無時之疾病,又可作為疑難雜癥,其中癥狀較重或按發(fā)病無時治療無效的抑郁癥需按疑難病例采用“穴、證、時”相符的原則治療,即根據(jù)患者病情選擇主要穴位推算好開穴時間“約期而治”;癥狀較輕的抑郁癥應(yīng)按發(fā)病無時之疾病治療,子午流注取穴一般采用納干法,若遇到所開之穴“穴證不符”時,則以子午流注開穴為輔,辨證取穴為主治療,臨床靈活運用,毫不拘泥。他率領(lǐng)的課題組曾用子午流注納干法取穴有效治療卒中后抑郁癥31例,療效確切[9]。

2.4 巧用十三鬼穴

《千金翼方》:“百邪所病者,針有十三穴。”即十三鬼穴,為古代治療精神類疾病要穴。孫云廷主任醫(yī)師臨床治療抑郁癥往往只取十三鬼穴中的2～5穴,他認為“十三穴未必須并針,取2穴足以,最多不超過5穴”,更不允許十三穴同時針刺。在臨證中,常常先取鬼宮水溝穴,后取鬼心大陵穴,采用0.25 mm×25 mm針灸針進針0.3～0.5 cm,予以毫針瀉法強刺激后不留針,且男先針左女先針右。大陵為手厥陰心包經(jīng)原穴,根據(jù)抑郁癥病位在心,心包作為心之外圍替心受邪,瀉大陵可通過清心包、安心神及醒神志等作用驅(qū)邪外出;水溝穴雖為陽脈之海督脈上穴,但身居人體陰面,故有調(diào)整人體陰陽之效,故針刺人中可醒神開竅,兩穴并用,療效明顯。

2.5 妙用四神聰

《太平圣惠方》:“神聰四穴,理頭風(fēng)目眩,狂亂瘋癇,針入三分?！敝赋鏊纳衤斂捎糜谥委熅裆裰静　，F(xiàn)代研究[10-11]也證明針刺四神聰能增加腦血流量,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能;也有研究認為針刺四神聰可通過改善睡眠來治療抑郁障礙[12]。孫云廷主任醫(yī)師治療抑郁癥喜用四神聰,其妙用四神聰體現(xiàn)在以下3方面,其一,四神聰針向百會,一般采用0.25 mm×40 mm針灸針從神聰四穴分別向百會平刺包繞百會穴,他認為這樣在刺激四神聰?shù)耐瑫r協(xié)同刺激百會穴,可增強四神聰安神寧志的作用,起到一穴多效、一針數(shù)功的作用;其二,深刺四神聰,結(jié)合劉玉麗等[13]、尹韜等[14]研究證明深刺優(yōu)于淺刺,孫主任認為針刺深度和針刺效應(yīng)在一定程度上成正比,所以臨證針刺四神聰?shù)纳疃纫话阍?～3 cm,此時患者頭皮處往往有明顯的脹、緊感;其三,四神聰久留針,結(jié)合實驗研究長留針有效治療郁證[15]、眩暈[16]等癥及《素問·離合真邪》中“靜以久留”,臨床治療抑郁癥時根據(jù)患者的病情輕重予四神聰留針6～24 h,他認為四神聰長時間留針可通過對人體產(chǎn)生維持的刺激量來保持良好的刺激狀態(tài),更有利于經(jīng)氣的激發(fā),從而提高了四神聰治療抑郁癥的療效。

2.6 配合音樂療法和心理疏導(dǎo)

音樂療法作為臨床心理干預(yù)的一種手段越來越受到重視。研究[17]表明音樂可刺激大腦釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì),從而消除人的緊張情緒,并提高對外界的應(yīng)激能力。孫云廷主任醫(yī)師臨床喜用音樂療法,且根據(jù)“五音內(nèi)動五臟”,“宮動脾、商動肺、角動肝、徵動心、羽動腎”進行辨證選曲,曲目參考郝萬山推薦的中醫(yī)五行音樂光盤,他認為治療過程中配合旋律優(yōu)美的樂曲可以令患者放松心情,釋放壓抑的情緒,調(diào)暢氣機,達到身心平和。此外,他也通過傾聽、安撫、鼓勵等方式對患者進行心理疏導(dǎo)。在診病過程中,在時間允許的情況下,盡量讓患者進行充分的病情描述?；颊呙枋龅呐c病情無關(guān)的瑣事,他也很少制止打斷。常在合適的時機穿插給予解釋和疏導(dǎo),并加以安慰。他認為,抑郁癥患者的診療過程要盡可能地保持心情舒暢和精神放松。

3 病例介紹

患者,女,38歲,2016年3月5日15時初診?；颊?年前離異后出現(xiàn)抑郁癥狀,進行性加重,伴有入睡困難,多夢,常因夢到悲傷的事哭醒,其間曾不規(guī)律服用過安定片,睡眠無明顯改善,逐漸對以往的愛好失去興趣,甚至不愿意出門,常感胸中郁結(jié),善嘆息,心慌易受驚嚇,胃納差,近1年體重下降10 kg。舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細弱。漢密爾頓抑郁量表評分為33分。中醫(yī)診斷為郁證,屬心脾兩虛型。當時為丙日申時,陽日陽時,按納干法先開小腸經(jīng)井穴少澤,采用毫針平補平瀉,接著以毫針瀉法先后強刺激水溝、大陵穴,然后以平補平瀉法針取主穴四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖,最后結(jié)合四診合參辨證取足三里、三陰交、心俞為配穴,并予提插補法,水溝、大陵不留針,四神聰留針12 h,其余留針30 min,每隔10 min行針1次,每日治療1次,留針期間同時予耳機循環(huán)播放《平湖秋月》,每日治療前后均耐心開導(dǎo)鼓勵患者。2016年3月20日主訴心情較前改善,入睡較前容易,夢中哭醒的次數(shù)明顯減少,胃納較前增加,但仍感胸中郁結(jié),嘆息后方緩,加用肝俞穴毫針提插瀉法。2016年4月5日,患者睡眠、飲食、胸中郁結(jié)等癥均較前改善明顯,漢密爾頓抑郁量表評分為21分。繼續(xù)前方治療至4月30日,患者訴心情明顯轉(zhuǎn)佳,諸癥明顯轉(zhuǎn)輕,體重增加2.5 kg。2016年5月23日,漢密爾頓抑郁量表評分為7分,已屬正常。

按 此為思慮過度,心脾兩虛,心失所養(yǎng),神失所藏,腦神被抑所致。子午流注納干法是根據(jù)一日十二時辰氣血盛衰的周期變化規(guī)律循經(jīng)取穴的方法,人體氣血的運行與自然界的周期變化規(guī)律密切相關(guān),少澤穴為納干法當日當時所開之穴,徐靈胎說:“五臟之病與四時之氣相應(yīng),故刺穴亦當從時?！比翎樉娜⊙ㄅc時相應(yīng),則療效提高。水溝、大陵分別是十三鬼穴中的鬼宮和鬼心,《千金要方》中提到精神類疾病皆可取鬼宮、鬼心,且療效如神。四神聰、百會穴同居巔頂,四神聰透刺百會穴能集結(jié)渙散之神,有引神歸源的功效。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴,神門為心經(jīng)之原穴,兩穴共用,起到補益心氣、寧心安神的作用。太沖為肝經(jīng)之原穴,可以疏肝行氣,配上合谷開四關(guān),行氣活血,調(diào)整陰陽。足三里為胃的下合穴,為強壯要穴,有補脾健胃、益氣生血的作用。三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會穴,可寧心調(diào)血。心俞穴為心之背俞穴,可瀉心經(jīng)之熱,配合足三里、三陰交等可改善抑郁癥患者睡眠障礙。肝俞穴為肝之背俞穴,配合四關(guān)可增強疏肝行氣的作用?；颊咝钠商?可選宮、徵樂,故選宮調(diào)式樂《平湖秋月》。諸穴配合音樂心理疏導(dǎo),則氣血和順,陰平陽秘,精神乃治。

4 小結(jié)

抑郁癥作為一種越來越常見的心理障礙性疾患,目前已成為世界第4大疾病,其高患病率、低治愈率、高復(fù)發(fā)率嚴重影響患者的健康、生活及工作。該病病因復(fù)雜,被認為是遺傳、生物化學(xué)、免疫系統(tǒng)、生物節(jié)律變化、社會文化及心理因素等多種因素共同作用的結(jié)果[18]。臨床對抑郁癥的治療常采用三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT再攝取抑制劑等[19],副反應(yīng)大且易反復(fù)。大量臨床研究[20-21]證實針灸治療抑郁癥療效顯著,且安全無副反應(yīng),已被廣大患者所認可。孫云廷主任醫(yī)師醫(yī)術(shù)精湛,在抑郁癥治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,其有效率達90%以上,臨證遵循醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀治則,強調(diào)調(diào)神、按時取穴的重要性,結(jié)合四神聰及十三鬼穴的巧妙運用,并配合音樂及心理疏導(dǎo),形成一套獨特有效的五聯(lián)療法,臨床運用時屢見奇效,值得借鑒。

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2017-02-20

杭州市科技發(fā)展計劃項目(20130733Q20)

倪芳英(1987―),女,住院醫(yī)師,碩士,Email:18968056627@163.com

孫云廷(1969―),男,主任醫(yī)師,碩士,Email:syt182@163.com

1005-0957(2017)08-1008-04

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10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.1008