胸腔鏡膈疝修補術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)在新生兒先天性膈疝中的對比研究

周曉波，劉佳，趙成鵬，王鎏，唐旭，張鵬

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000）

胸腔鏡膈疝修補術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)在新生兒先天性膈疝中的對比研究

周曉波，劉佳，趙成鵬，王鎏，唐旭，張鵬

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000）

目的對比分析胸腔鏡膈疝修補術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)在新生兒先天性膈疝中的療效。方法選取2012年6月-2015年5月在河南省南陽市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的86例新生兒先天性膈疝患兒作為研究對象，將行胸腔鏡膈疝修補術(shù)患兒納入觀察組，行傳統(tǒng)開放性手術(shù)患兒納入對照組，各43例。觀察兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后抗生素使用時間、住院時間等手術(shù)指標(biāo)以及生存率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后抗生素使用時間、住院時間以及術(shù)后進(jìn)食時間觀察組數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組患兒（<0.05），術(shù)后胸腔積液及24 h血氧飽和度（PCO2）與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對照組13.95%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），而兩組復(fù)發(fā)率及生存率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。結(jié)論胸腔鏡膈疝修補術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)在新生兒先天性膈疝中效果更加顯著。

胸腔鏡膈疝修補術(shù)；傳統(tǒng)開放性手術(shù)；新生兒先天性膈疝；效果

Keywords:thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia;traditional open surgery;congenital diaphragmatic hernia in neonate;effect

先天性膈疝作為一種常見的膈肌疾病，是指在胎兒發(fā)育的過程中出現(xiàn)發(fā)育不良或者缺損的現(xiàn)象，導(dǎo)致腹腔臟器進(jìn)入胸腔，造成解剖關(guān)系異常。其臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、嘔吐、便血、吞咽困難以及咳嗽、氣喘等呼吸道感染等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患兒死亡，對患兒的身體健康造成非常嚴(yán)重的影響[1-2]。先天性膈疝的病因以及發(fā)病機制尚不明確，但有關(guān)研究表明，先天性膈疝與遺傳因素以及環(huán)境因素有著非常緊密的聯(lián)系，其發(fā)病率大約為0.04%～0.02%[3]。目前對先天性膈疝的治療大多以手術(shù)治療的方式為主，但傳統(tǒng)手術(shù)雖然有比較良好的效果，但其手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大且在術(shù)后住院的時間也較長，并發(fā)癥發(fā)病幾率較高，不能達(dá)到令人滿意的效果。所以，選擇一套合理有效的治療方案對新生兒先天性膈疝患兒的治療尤為重要。隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床中廣泛的應(yīng)用，但在新生兒先天性膈疝中能否起到顯著的效果，還有待定論[4]。因此，河南省南陽市中心醫(yī)院選取86例新生兒先天性膈疝患兒作為研究對象，以觀察胸腔鏡修補術(shù)相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)在各個方面的對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2015年5月本院收治的86例新生兒先天性膈疝作為研究對象。其中男性42例，女性44例；出生時平均孕齡為（38.5±0.4）周；左側(cè)膈疝69例，右側(cè)膈疝17例；手術(shù)時平均年齡（3.8±0.2）d；出生時體重為（3.4±0.3）kg；產(chǎn)前診斷47例，未診斷39例。將行胸腔鏡膈疝修補術(shù)患兒納入觀察組，將行傳統(tǒng)開放性手術(shù)患兒納入對照組，各43例。兩組患兒在性別、孕齡、年齡等一般臨床資料中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較（=43）

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較（=43）

右邊觀察組22/2138.51±0.323.41±0.233.42±0.1923394對照組20/2338.62±0.233.36±0.873.41±0.5324403 χ2/值組別男/女/例出生時孕齡/（周，±s）出生時體重/（kg，±s）膈疝/例手術(shù)時平均年齡/（d，±s）產(chǎn)前診斷/例左邊0.1861.8190.3640.1170.0470.156值0.6660.0690.7160.9070.8290.693

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①產(chǎn)前診斷：在胎兒期時，孕婦的羊水過多，經(jīng)過檢測發(fā)現(xiàn)，卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂都低于正常數(shù)值；②先天性膈疝診斷：在新生兒出生之后，出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等臨床癥狀，就需要進(jìn)行先天性膈疝檢查；③輔助檢查確診：通過X線片、超聲等影像學(xué)輔助檢查確診[5]。④術(shù)前心臟超聲檢查評估患兒心功能及肺動脈高壓，了解患兒有無合并心臟畸形。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過相關(guān)先天性膈疝標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[6]；②患兒及家屬均在知情的情況下，自愿簽署協(xié)議書，同意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的先天畸形，如消化道畸形、心臟畸形；②患有染色體遺傳?。虎塾袊?yán)重肝腎功能異常，免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重代謝性疾病、肺高壓、肺發(fā)育不良，肝臟疝入患者。

1.4 手術(shù)治療

所有患兒在手術(shù)之前，進(jìn)行補液、吸氧、控制肺部感染以及清潔洗腸等術(shù)前輔助治療方式。對照組患兒在此基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式。首先對患兒進(jìn)行全身麻醉，在左上腹肋緣下做5～8 cm橫向切口，開腹后，對進(jìn)入胸腔的內(nèi)臟復(fù)位，充分顯露膈肌缺損部位后行缺損邊緣間斷褥式縫合術(shù)，如合并有疝囊，則將其切除。手術(shù)結(jié)束后，依據(jù)患兒的實際情況，確定引流管是否需要留置，關(guān)閉胸腔后送回監(jiān)護(hù)病房。

觀察組患兒給予胸腔鏡膈疝修補術(shù)。首先對患兒行氣管插管全身麻醉，患兒取頭高腳低，右側(cè)臥位，左上臂抬高，以保證肩胛下角抬高至第五肋間平面。取3個Trocar放置在患兒的臍正中以及左、右上腹的位置。接著在氣胸壓力及操作鉗的輔助下，將疝內(nèi)容物復(fù)位到腹腔，并將膈肌缺損充分暴露出來，以便觀察膈肌缺損的大小。如果患兒存在疝囊，將其推向腹腔側(cè)，然后采用2-0帶針不可吸收縫線間斷縫合缺損膈肌，補片選用新型輕量型UHS（ultrapro her-nia system，UHS）裝置，縫合方式從張力小的缺損兩側(cè)向中間縫合。對于缺損邊緣張力較大者，應(yīng)采用合適大小滌綸布或自體闊筋膜對缺損部位進(jìn)行修補，連續(xù)縫合后采用間斷縫合方式加強處理?？p合完畢后，將操作器械拔出，將切口縫合，待患兒麻醉清醒、情況平穩(wěn)后將氣管插管拔除。

在兩組患兒結(jié)束手術(shù)治療之后，給予呼吸機輔助通氣、補液、吸氧以及使用抗生素等輔助治療，提高患兒的身體抵抗能力，降低切口感染。待患兒生命體征及血氧飽和度（PCO2）平穩(wěn)后，復(fù)查胸片患側(cè)肺膨脹良好、無胸腔積液或氣胸等情況時，停用呼吸機，并將胸腔閉式引流管拔除。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后抗生素使用時間以及住院等手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率，并對兩組患者隨訪1～2年（平均隨訪1.3年）觀察兩組患兒復(fù)發(fā)率以及生存率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中計數(shù)資料數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)（%）表示，當(dāng)格子的理論頻數(shù)1

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

通過對兩組患兒相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察分析得知，觀察組患兒在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補片使用和切口長度、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后抗生素使用時間、住院時間以及術(shù)后進(jìn)食時間上的指標(biāo)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組患兒（<0.05），兩組患兒術(shù)后胸腔積液及術(shù)后24 h PCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過對兩組患兒并發(fā)癥出現(xiàn)情況的了解得知，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)率和生存率比較

通過對兩組患兒的生存情況和復(fù)發(fā)情況的分析得知，觀察組患兒復(fù)發(fā)率和生存率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表4。

表2 兩組患兒相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[=43，例（%）]

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[=43，例（%）]

組別總發(fā)生率觀察組0（0.00）1（2.33）0（0.00）0（0.00）1（2.33）對照組2（4.65）1（2.33）2（4.65）1（2.33）6（13.95）χ2值----2.488切口感染肺部感染硬腫癥切口裂開值0.2471.0000.2470.5000.055

表4 兩組患兒的生存率和復(fù)發(fā)率比較[=43，例（%）]

表4 兩組患兒的生存率和復(fù)發(fā)率比較[=43，例（%）]

3 討論

3.1 新生兒先天性膈疝疾病分析

新生兒先天性膈疝是由于在胚胎時期膈肌的發(fā)育出現(xiàn)異常情況，出現(xiàn)膈肌缺陷，從而導(dǎo)致部分腹部臟器通過膈肌缺損處進(jìn)入胸腔的一種常見疾病[7]。根據(jù)其特征可以將其分為胸腹裂孔疝、先天性胸骨后疝以及食管裂孔疝。其中患兒雙側(cè)肋骨后緣和腰部肋弓之間出現(xiàn)類似三角形形狀的間隙被稱為胸腹裂孔疝，而將間隙出現(xiàn)在胸骨外側(cè)緣與雙側(cè)肋骨內(nèi)側(cè)緣之間的情況稱為胸骨后疝；食管裂孔周緣與食管壁之間存在堅韌的結(jié)締組織，如果出現(xiàn)缺損，則稱之為食管裂孔疝[8-9]。其因為患兒的膈肌出現(xiàn)的缺損程度不同，其臨床表現(xiàn)也不同，大多為呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽以及口唇青紫等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患兒死亡，對患兒的生活質(zhì)量造成非常嚴(yán)重的影響。有學(xué)者根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)認(rèn)為[10]，肺的發(fā)育不良對患兒的疝形成時間和嚴(yán)重程度有著一定的影響。另有數(shù)據(jù)表明[11]，通過對死亡的先天性膈疝患兒進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，有95%的患兒有其他畸形缺陷，有25%的患兒伴有腸旋轉(zhuǎn)不良，10%～20%的病例膈疝帶有疝囊。但大部分的發(fā)病機制尚未明確，又因為新生患兒年齡小，一旦被確診就要及時進(jìn)行手術(shù)治療，影響患兒的身體健康，帶給患兒家庭巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和痛苦，從而嚴(yán)重影響患兒家庭的生活質(zhì)量水平。

3.2 胸腔鏡膈疝修補術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療分析

目前，對新生兒先天性膈疝疾病的治療方式主要為傳統(tǒng)開放性手術(shù)和胸腔鏡膈疝修補術(shù)[12]。其中傳統(tǒng)開放性手術(shù)多為腹腔入路，能夠讓患兒的膈肌后壁缺損區(qū)充分地暴露出來，從而進(jìn)行有效地縫合。雖然傳統(tǒng)開放性手術(shù)取得一定的效果，但是其在手術(shù)中切口長度大，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量也較多，因為患兒的年齡小，抵抗能力差，在手術(shù)結(jié)束之后往往具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，帶給患兒非常大的痛苦。隨著微創(chuàng)手術(shù)近些年來的不斷進(jìn)步，腔鏡技術(shù)在臨床中被廣泛地運用，胸腔鏡膈疝修補術(shù)在先天性膈疝治療中的應(yīng)用也越來越多[13]。胸腔鏡膈疝修補術(shù)是在胸腔鏡下對患兒的膈肌后壁缺損區(qū)進(jìn)行有效地縫合，從而能夠減少切口的長度，而且縫合也能夠更加精細(xì)準(zhǔn)確，不僅具有更高的手術(shù)治療效果，而且也能夠顯著降低患兒的疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[14]。本研究表明，胸腔鏡膈疝修補術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，不僅能夠降低手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，從而可有效減少手術(shù)對患兒的刺激，達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生率；此結(jié)果表明，胸腔鏡膈疝修補術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，同時對提高患兒預(yù)后也具有顯著的作用，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致。

近期有學(xué)者研究表明[15]，胸腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)，二氧化碳CO2可造成術(shù)后患兒肺動脈高于升高，進(jìn)而導(dǎo)致患兒死亡率增高，因此對膈疝患兒在實施手術(shù)治療中應(yīng)選擇最佳的手術(shù)方案；同時還有研究認(rèn)為[16]，新生兒對CO2較年齡較大兒童更加敏感，因此對新生兒行胸腔鏡膈疝修補術(shù)中，應(yīng)采取頭高位，促使肝脾腸管自然垂下，并在腹腔低壓氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)，以減少CO2對患兒帶來的危險。本研究結(jié)果表明，觀察組患兒術(shù)后24 h PCO2水平稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明胸腔鏡手術(shù)對CO2有一定的影響，因此筆者認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)保證氣腹壓力不宜過大，這樣不僅能夠保證術(shù)者正確對膈肌發(fā)育情況進(jìn)行判定，從而保證合理的修補；同時手術(shù)結(jié)束后，輕輕按壓患兒腹部還能促使CO2充分排除，且對促進(jìn)患兒術(shù)后消化道功能恢復(fù)也具有極大的作用，而且具有更高的生存率。

此外，相對傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，胸腔鏡膈疝修補術(shù)不僅能夠使患兒更快地恢復(fù)過來，同時對提高患兒生存率也具有顯著的效果，而觀察組復(fù)發(fā)率稍高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義；該結(jié)果表明，胸腔鏡膈疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率較高的原因可能與新生兒膈肌缺損縫合難度較大有關(guān)，從而導(dǎo)致膈肌后緣修補術(shù)縫合張力過高，但是腔鏡攝像頭具有類似放大鏡的作用，其在膈疝修補中可保證精確縫合，同時胸腔鏡下更容易將折疊的膈肌或疝囊組織展開、縫合，提示在胸腔鏡膈疝修補術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)方式方式進(jìn)行，同時保證術(shù)者對胸腔鏡操作技術(shù)熟練、認(rèn)真，這樣才能最大限度減少復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

綜上所述，胸腔鏡膈疝修補術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言，在治療新生兒先天性膈疝上不僅具有更加顯著的療效，而且手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低，切口長度較小，恢復(fù)時間短，術(shù)后生存率高等優(yōu)勢，對治療新生患兒具有十分顯著的療效。

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（張西倩編輯）

Comparative study of thoracoscopic surgery and traditional open surgery for repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates

Xiao-bo Zhou,Jia Liu,Cheng-peng Zhao,Liu Wang,Xu Tang,Peng Zhang
(Department of Pediatric Surgery,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473000,China)

ObjectiveTo compare and analyze the treatment effect of thoracoscopic surgery and traditional open surgery for repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates.MethodsThe research subjects included 86 neonates with congenital diaphragmatic hernia treated in our hospital from June 2012 to May 2015,and the children treated with thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia were noted as the observation group,and those treated with traditional open surgery were noted as the control group,with 43 cases in each group.The operation indexes such as operationtime,intraoperativebleedingvolume,incisionlength,postoperativemechanicalventilationtime,postoperative antibiotic use time and hospital stay,as well as survival rate,recurrence rate and incidences of complications were observed in the two groups.ResultsThe operation indexes such as operative time,intraoperative blood loss,incision length,postoperative mechanical ventilation time,postoperative antibiotic use time,hospital stay and postoperative eating time in the observation group were significantly better than those in the control group(<0.05).The differences in pleural effusion and 24-h PCO2after operation were not statistically significant compared with those in the control group(>0.05).The incidence of complications in the observation group was 4.65%,lower than that of 13.95%in the control group,but the difference was not statistically significant(>0.05).There was no significant difference in the recurrence rate or survival rate between the two groups(>0.05).ConclusionsThe effect of thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia is more significant than that of traditional open surgery in neonates with congenital diaphragmatic hernia.

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.026

1005-8982（2017）16-0117-05

R722.1

A

2016-10-23