單側胸腔鏡下肺減容術治療老年性大皰型肺氣腫

蘇永超，田作春，曹衛(wèi)東，李才，黃永善

（海南省第三人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000）

單側胸腔鏡下肺減容術治療老年性大皰型肺氣腫

蘇永超，田作春，曹衛(wèi)東，李才，黃永善

（海南省第三人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000）

目的探討單側胸腔鏡下行肺減容術（LVRS）治療老年性慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的方法及療效。方法經嚴格掌控手術適應證，30例重度大皰型肺氣腫的患者被納入手術，術中應用腔鏡用切割縫合器（Endo GIA）切除無功能肺組織，切除部分占肺容積的20%～30%。對比術前、術后3、6和12個月的肺功能、血氣及6 min步行試驗等監(jiān)測指標。結果30例患者無死亡病例，術后隨訪肺功能、血氣指標改善，呼吸困難癥狀減輕，活動耐力不同程度增加。術后3、6和12個月比較第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、肺殘氣量（RV），差異有統(tǒng)計學意義，術后3個月血氧分壓（PO2）、6 min步行實驗（6MWT）與術后12月比較差異有統(tǒng)計學意義。結論胸腔鏡下行肺減容術對于大皰型肺氣腫是一種有效的治療方法，可改善患者術后活動能力，提高患者生活質量，近期手術效果明顯，隨著時間延長手術效果有減退趨勢。

慢性阻塞性肺疾?。恍厍荤R手術；肺減容

慢性阻塞性肺氣腫是我國的常見病，老年患者多見。大皰型肺氣腫是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）終末期肺組織改變的一種類型，由于多發(fā)肺大皰屬無功能肺組織，占據有效胸腔內容積，影響正常肺組織的通氣功能，造成患者肺功能低下，嚴重影響生活質量，甚至引發(fā)嚴重肺心病等的發(fā)生而導致不良預后[1-2]。胸腔鏡下肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）是常用的手術治療方法，但患者術后漏氣時間長，復發(fā)率高，預后差[3-4]，中遠期療效不確切等，制約了手術的廣泛開展。本文總結了2010年7月-2014年10月30例采用胸腔鏡下行單側肺減容術的病例，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴格掌控手術適應證和禁忌證：有長期COPD病史，經內科反復治療無效且病情進行性加重，年齡<75歲者為手術對象；肺功能及血氣檢測達到如下標準：第1秒用力呼氣量（FEV1）<預計值的35%；動脈血氧分壓（PaO2）>60 mmHg，且沒有其他臟器的嚴重疾病。本組30例患者。其中男性21例，女性9例；年齡65～75歲，平均67.30歲；病史<5年者2例，5～10年者6例，10～20年者13例，>20年者9例，平均病史15年。30例患者胸廓均呈不同程度桶狀胸改變，雙肺呼吸音減弱;胸部影像學檢查示肋間隙增寬，膈肌下降，肺質地呈大皰型肺氣腫改變；其中26例有長期吸煙史，5例有哮喘病史且長期服用藥物治療，7例有自發(fā)性氣胸病史，3例有結核病史且營養(yǎng)狀況均較差。以PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、最大肺活量（FVC）、肺殘氣量（RV）、FEV1、6 min步行實驗（6MWT）等指標為判定依據，術前術后進行比較分析。

1.2 術前準備

術前要求長期吸煙者戒煙半年以上，并輔以化痰、解痙等藥物治療，必要時給予抗菌藥物治療。術前1周均行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，指導術后用藥。同時行呼吸功能訓練和靜脈營養(yǎng)治療。

1.3 手術方法

所有患者均在全身麻醉下行胸腔鏡手術治療，并雙腔氣管插管。靶區(qū)的判定采用術前高清晰度CT結合術中直視的方法，術中直視下肺大皰存在的位置及術側肺停止通氣數分鐘左右后萎陷欠佳的區(qū)域確定為手術靶區(qū)。以患側腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間及腋后線第6肋間為操作孔。大皰型肺氣腫病變主要位于肺外帶及肺尖部，用腔鏡用切割縫合器并牛心包補片襯墊進行減容切割。應避免切除過多的肺組織，以免術后殘腔過大，肺切緣持續(xù)漏氣。上肺葉的切緣呈“∩”型，如果靶區(qū)位于下肺葉，也應盡量“∩”型切除，左側肺減容時應自舌段中部肺裂開始，經肺尖部到后外側直至斜裂上端，或向基底部延伸切除；右側應從前方水平裂位置開始向肺尖部或下肺葉基底部延伸。位于盲區(qū)者可輔以腋下小切口。術畢加壓鼓肺檢查肺斷面漏氣情況，應用纖維蛋白膠噴灑于肺切緣漏氣處，必要時4-0 Proline線給予連續(xù)縫合閉合肺漏氣處。放置單根多孔胸腔閉式引流。術后給與常規(guī)處理，并加強呼吸道護理，根據患者情況盡早拔除氣管插管。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量設計的方差分析，<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。重復測量方差分析前進行Mauchly球形檢驗，如不滿足sphericity假設采用Greenhouse-Geisser校正，兩兩比較均采用LSD法。

2 結果

表1 術前與術后隨訪血氣分析及6MWT比較（±s）

表1 術前與術后隨訪血氣分析及6MWT比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；1）與術前比較，<0.05；2）與術后12個月比較，<0.05；1為球形檢驗，W為球形檢驗統(tǒng)計值；2為重復測量，為重復測量統(tǒng)計值

6MWT/min術前253.741±74.382術后3個月（時間PaO2/mmHg474.318±89.9111）2）=30）80.839±2.4791）40.506±1.2261）術后12個月（PaCO2/mmHg 71.972±3.40245.160±1.543 81.542±1.4651）2）39.970±0.9861）術后6個月（=27）420.527±61.3011）=22）76.876±0.77542.660±1.043394.793±56.1681）W 0.2170.7060.4201值值0.0000.2900.004 4.5694.19856.2502值0.0240.0090.000

30例患者減容切割的部位分別是：左肺尖后段及下葉背段8例，單純左肺上葉4例，右肺尖后段7例，右肺尖后段及下葉背段5例，右肺尖前段及下葉背段3例，左肺下葉基底段1例，右肺基底段2例，切除肺組織體積占肺容積的20%～30%，切除標本重量83～148 g，平均（117.41±13.73）g。6例行腋下輔助小切口。術后圍術期無死亡病例，19例術后ICU行呼吸機輔助通氣6～24 h，11例患者在手術室拔除氣管插管。23例患者術后均有不同程度肺組織漏氣，其中I度漏氣17例，多于3 d內閉合；II度漏氣6例，經治療于手術后第7～11d左右停止漏氣，其中1例因引流管置管過淺術后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，經調整引流方式后皮下氣腫消失。無術后大出血致2次手術病例，術后出現(xiàn)肺部感染9例（30.00%）、心律失常7例（23.33%）、合并不同程度哮喘11例（36.67%），經對癥處理后均治愈。術后隨訪3～12個月，術前與術后隨訪血氣、6MWT比較見表1；肺功能比較見表2。

表2 術前與術后隨訪肺功能結果（±s）

表2 術前與術后隨訪肺功能結果（±s）

注：1）與術前比較，<0.05；2）與術后12個月比較，<0.05；1為球形檢驗，W為球形檢驗統(tǒng)計值；2為重復測量，為重復測量統(tǒng)計值

時間FEV1FVCRV占預計/%術前0.869±0.02237.434±2.4292.264±0.04873.664±0.8974.243±0.060206.703±7.354實測占預計/%實測占預計/%實測術后3個月（=30）術后6個月（=27）1.436±0.0511）2）1.412±0.0631）2）52.796±2.2271）2）49.428±2.4881）2）3.037±0.0691）2）2.843±0.0791）2）88.472±1.4011）2）85.522±0.8781）2）3.404±0.0911）2）3.539±0.1351）2）141.974±3.2241）2）152.636±4.1391）2）術后12個月（=22）0.914±0.02940.477±2.3292.517±0.0691）81.443±0.1281）3.954±0.0941）180.039±8.6451）W0.4050.8930.5160.3870.6670.5621值0.0000.6770.0500.0070.2600.056值52.7389.28026.51944.18814.36121.9492值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

COPD按其肺質地改變大體可以分為勻質型和非勻質型，勻質型肺氣腫一般被列為肺減容手術相對禁忌證[5]，而肺大皰型肺氣腫屬非勻質型改變，是手術最佳適應證。COOPER等[6]于1995年首次報道應用肺減容手術方式治療晚期肺氣腫并取得良好效果。有資料表明肺減容手術能改善患者術后肺功能、生活質量，并延長生存期[7-8]。而且相對于開胸手術，胸腔鏡下肺減容手術更為安全[9-10]。COPD患者部分存在胸腔內黏連情況，胸腔鏡下應仔細分離黏連，廣泛瘢痕樣黏連者則應中轉行開胸手術[11]。肺減容術后漏氣多見且影響患者預后，術中加用牛心包墊片閉合肺切緣是一種有效的治療方法[12]。本組30例患者中，用切割閉合器行減容切割前襯以牛心包墊片于肺切緣，于閉合的切口上噴灑纖維蛋白膠能有效的治療漏氣。因患者肺質地差及肺切緣較多等原因，術后多存在較小的漏氣，術中處理時不應對此過分苛求。術后呼吸機輔助呼吸患者，注意氣道壓力變化，正壓通氣模式不適用于此類患者。

對于肺減容術后患者生活質量的改善，國內外的研究均不多，趙旭東等[13]證實對重度阻塞性肺氣腫患者行肺減容術，中期可改善患者肺功能和生活質量，其促進作用短期內不會消失。BELING等[14]研究表明，COPD行肺減容術后其運動能力及精神狀態(tài)均明顯提高。該組患者術后隨訪3和6個月，肺功能及血氣指標較術前均有改善，其中以RV、FEV1、6MWT 3個指標最為明顯，術后12個月PO2、PCO2、FEV1結果與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，但FVC、RV、6MWT較術前差異仍具有統(tǒng)計學意義。術后結果組間比較顯示，術后12個月患者肺功能較術后3和6個月減退。馬金山等[15]對68例胸腔鏡肺減容患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術后2年患者肺功能及活動能力較術前仍有明顯改善，但隨時間推移手術效果逐步減退。該研究同樣表明肺減容手術做為一種姑息性治療手段對大皰型肺氣腫已是一種有效的治療方法，術后12個月內患者活動能力有較明顯的提高，生活質量顯著改善。隨著術后時間延長，肺減容手術效果減退，遠期效果不明確。但胸腔鏡肺減容術目前對于大皰型肺氣腫的治療是一種優(yōu)選的有效減狀手術方法。同時該研究還存在一定的不足，首先是例數不足，共30例手術患者納入研究，且術后部分失訪；其次是隨訪時間不夠，設定術后隨訪時間只有12個月，12個月后其肺功能及活動能力變化如何，手術效果能持續(xù)多久尚不可知。對于此類不足，爭取在今后的研究中進一步完善。

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（張西倩編輯）

Lung volume reduction surgery under unilateral thoracoscope for treatment of senile bullous emphysema

Yong-chao Su,Zuo-chun Tian,Wei-dong Chao,Cai Li,Yong-shan Huang
(Department of Thoracic Surgery,the Third People's Hospital of Hainan Province,Sanya,Hainan 572000,China)

ObjectiveTo discuss the method and efficacy of lung volume reduction surgery(LVRS)under unilateral thoracoscope as the treatment for senile bullous emphysema.MethodsA total of 30 cases with severe bullous emphysema were selected for surgery under rigorous surgical indications.Endoscopic cutter stapler(Endo GIA)was applied in the operation to remove the non-functioning lung tissue,which accounted for 20%-30%of the total lung volume.Then,monitoring indexes including pulmonary function,blood gas analysis and 6-min walking test were checked before operation,3,6 and 12 months after surgery,and compared.ResultsNo death occurred among the 30 cases.Follow-up survey showed relief of dyspnea and improvement of pulmonary function and blood gas indexes,and increase of activity tolerance in different degrees.Comparison of the levels of FEV1,FVC and RV in 3rd,6th and 12th months after surgery showed significant differences.PO2and 6-min walking test 3 months after surgery were significantly different from those 12 months after surgery.ConclusionsLVRS under unilateral thoracoscope is an effective treatment for bullous emphysema,which could significantly improve the patients'ability of daily life and quality of life after surgery.The short-term efficacy is obvious after surgery.However,as the time passing the efficacy is in a decreasing trend.

chronic obstructive pulmonary disease;thoracoscopic surgery;lung volume reduction

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.021

1005-8982（2017）16-0095-04

R563.3

A

2016-12-09