消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

文章對消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫(yī)診療方案2017年版進行介紹。

糖尿?。幌什。荒I?。恢嗅t(yī)；診療；方案

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(新世紀第二版)》(周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年)《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(第二版)》(呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。

臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿(尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高)，或出現(xiàn)水腫、眩暈(高血壓)、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺(糖尿病視網(wǎng)膜病變)，都應考慮到消渴病腎病(糖尿病腎病)。同時應注意排除淋證和腎風、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證(泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病)引起的尿蛋白增高、腎功能損傷的原因。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識(2016年版)》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO頒布的《CKD 評估與管理臨床實踐指南(2012)》。

臨床診斷依據(jù)：①有明確糖尿病病史；②尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥3 mg/mmol (30 mg/g)或尿白蛋白排泄率(AER)≥30 mg/24 h (20 μg/min)。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個月內(nèi)復查，3次結(jié)果中≥2次超過臨界值，并且排除影響因素如24 h內(nèi)劇烈運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；③糖尿病視網(wǎng)膜病變；④排除其他原因引起的腎損害；⑤eGFR(CKDEPI公式)＞30 mL/(min·1.73 m2)。

1.2 證候診斷

1.2.1 本虛證候

1.2.1.1 肺脾氣虛 氣短乏力，動則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。

1.2.1.2 脾腎氣虛 氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細。

1.2.1.3 肝腎陰虛 形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細數(shù)。

1.2.1.4 脾腎陽虛 畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。

1.2.2 標實證候

1.2.2.1 濕濁證 水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。

1.2.2.2 濕熱證 胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.2.2.3 血瘀證 痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡色紫怒張，脈澀或結(jié)代。

1.2.2.4 氣滯證 急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情隨情緒波動而增減，口苦咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細。

2 治療方法

2.1 辨證論治

2.1.1 本虛證候

2.1.1.1 肺脾氣虛證 治法：健脾益肺。推薦方藥：玉屏風散、參苓白術散加減?？蛇x用黃芪、白術、人參、山藥、防風、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30 mm處熏灸，一般每個穴位10 min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關元、氣海等穴位。飲食療法：可選用益氣補虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.1.2 脾腎氣虛證 治法：健脾益腎。推薦方藥：補中益氣湯合金匱腎氣丸加減。可選用黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30 mm處熏灸，一般每個穴位10 min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.1.3 肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎。推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減?？蛇x用生地、沙參、當歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30 mm處熏灸，一般每個穴位10 min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.1.4 脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎。推薦方藥：理中湯合右歸丸加減?？蛇x用黨參、干姜、白術、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。中藥泡洗：選用溫補腎陽的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37℃～40℃，每日或隔日1次，10～30 min/次，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30 mm處熏灸，一般每個穴位10 min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。飲食療法：可選用溫補脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.2 標實證候

2.1.2.1 濕濁證 治法：利水化濁。推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，3次/周，10次1療程。飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.2.2 濕熱證 治法：清熱化濕。推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減。可選用蒼術、薏苡仁、半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，3次/周，10次1療程。飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.1.2.3 血瘀證 治法：活血化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯加減?？蛇x用當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補平瀉，3次/周，10次1療程。中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37℃～40℃，每日或隔日1次，10～30 min/次，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。

2.1.2.4 氣滯證 治法：行氣解郁。推薦方藥：四逆散加減。可選用柴胡、當歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?含中藥注射液)。針灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補平瀉，3次/周，10次1療程。藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、陳皮等。忌生冷、油膩之品。

2.2 其他中醫(yī)特色療法

2.2.1 中藥灌腸 大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘，患者左側(cè)臥位，屈膝成80°角，潤滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動作，將肛管插入10～15 cm。松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復，灌入全部藥液以后再注入溫開水5～10 mL。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。

2.2.2 中藥穴位貼敷 將中藥研為細末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。

此外，也可辨證選用經(jīng)絡導頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外治療法。

2.3 西醫(yī)治療 可參考中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識(2016年版)》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO《CKD評估與管理臨床實踐指南(2012)》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。

2.4 護理調(diào)攝要點 重視飲食合理，心理教育、適當運動。

2.4.1 飲食調(diào)理 以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則，保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋攝入。適當碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應強調(diào)低鹽飲食。

2.4.2 心理教育 針對性開展消渴病腎病科學知識宣教，指導患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進展。

2.4.3 運動調(diào)攝 鼓勵患者適當休息和活動，避免重體力勞動和過度勞累、熬夜，宜散步、八段錦、太極拳等運動。

3 療效評價

由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長，住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個體化治療方案，療效判定應在長期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。

3.1 評價標準

3.1.1 中醫(yī)證候療效評價標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候積分=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

3.1.2 西醫(yī)療效評價標準 參照2007年中華中醫(yī)藥學會腎病分會頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO《CKD評估與管理臨床實踐指南(2012)》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24 h尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結(jié)果評定。顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降＞1/2；24 h尿蛋白定量下降＞1/2；血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復正常；血肌酐正?；蛳陆怠?0%，以上4條具備1條。有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h尿蛋白定量較治療前下降＜1/2；血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準；血肌酐基本正?；蛳陆?0%～30%，以上4條具備1條。無效：實驗室指標無明顯變化。

3.2 評價方法

3.2.1 中醫(yī)證候評價 按照中醫(yī)證候積分量表進行積分評價。

3.2.2 西醫(yī)療效評價 按照西醫(yī)療效評價標準進行評價。

R58

A

1672-7185(2017)08-0066-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.030