術(shù)前血紅蛋白濃度與心臟外科手術(shù)后醫(yī)療資源使用之間的關(guān)系

陳璟莉 嚴(yán)虹

·論著·

術(shù)前血紅蛋白濃度與心臟外科手術(shù)后醫(yī)療資源使用之間的關(guān)系

陳璟莉 嚴(yán)虹

目的 研究接受心臟外科手術(shù)患者術(shù)前血紅蛋白濃度和術(shù)后使用臨床醫(yī)療資源之間的關(guān)系。方法 接受心臟外科手術(shù)患者108例，采用回顧性、觀察隊(duì)列研究分析術(shù)前血紅蛋白濃度和術(shù)后輸注血制品、因出血或心包填塞二次開(kāi)胸率、圍手術(shù)期死亡率、ICU時(shí)間和總住院時(shí)間之間的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)前血紅蛋白每升高10 g/L，術(shù)后輸注紅細(xì)胞的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降8.0%，輸注血小板的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降3.0%，輸注新鮮冰凍血漿的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降6.0%。術(shù)前血紅蛋白每下降10 g/L，ICU時(shí)間增加7.0%、總住院時(shí)間增加16.0%。術(shù)前血紅蛋白濃度與二次開(kāi)胸率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及圍手術(shù)期死亡率無(wú)明顯關(guān)系。結(jié)論 心臟外科手術(shù)的患者，術(shù)前血紅蛋白濃度與術(shù)后醫(yī)療資源的增加密切相關(guān)，糾正術(shù)前低血紅蛋白濃度有利于節(jié)約術(shù)后醫(yī)療資源。

血紅蛋白濃度; ICU時(shí)間； 總住院時(shí)間

術(shù)前貧血被認(rèn)為是心臟及非心臟手術(shù)圍手術(shù)期死亡和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-5]。圍手術(shù)期不良事件包括心肌梗死、腦卒中、腎衰竭、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、深部傷口感染。大多數(shù)文獻(xiàn)是研究貧血和非貧血狀態(tài)對(duì)圍手術(shù)期不良事件的影響，而不是術(shù)前血紅蛋白濃度與心臟圍手術(shù)期醫(yī)療資源的量化關(guān)系。我們對(duì)術(shù)前血紅蛋白濃度和術(shù)后血液制品輸注量、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、二次開(kāi)胸的比率以及對(duì)圍手術(shù)期總死亡率的影響進(jìn)行探討。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2016年01月，我院心臟外科手術(shù)患者108例，平均年齡(66.5±12.3)歲，男性66例，女性42例。術(shù)前平均血紅蛋白濃度為(136.0±24.0)g/L，擇期手術(shù) 93例，心臟旁路手術(shù)(CABG)46例，瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)22例，CABG加瓣膜修補(bǔ)和(或)瓣膜置換術(shù)18例。

二、 方法

所有的患者均接受全身麻醉，普通肝素抗凝，目標(biāo)劑量是使活化凝血時(shí)間(ACT)>480秒。體外循環(huán)使用1000 ml的復(fù)合乳酸鈉鹽，500 ml的膠體血漿，250 ml的10%的甘露醇初始化。體外循環(huán)流速為每分鐘2.4 L/m2。用心臟停跳液使心臟停跳，在脫離體外循環(huán)后，使用硫酸魚(yú)精蛋白中和肝素。所有的患者術(shù)后都返回ICU。輸注紅細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)止血措施無(wú)效的體外循環(huán)后出血(持續(xù)失血致使手術(shù)室內(nèi)無(wú)法關(guān)胸；術(shù)后ICU出血量>100 ml/h；患者出現(xiàn)威脅生命的大出血)。低血紅蛋白血癥的標(biāo)準(zhǔn)為男性<130 g/L，女性<120 g/L。ICU時(shí)間為手術(shù)后當(dāng)天至離開(kāi)ICU的時(shí)間；總住院時(shí)間為入院到出院的總時(shí)間。輸入紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿時(shí)機(jī)從手術(shù)至出院前。統(tǒng)計(jì)出血和(或)心包填塞二次開(kāi)胸率，圍手術(shù)期死亡率。術(shù)前血紅蛋白濃度、腎功能、心臟左室收縮功能采用的是手術(shù)前最后一次檢查結(jié)果。術(shù)后血紅蛋白濃度采用的是手術(shù)后第一天數(shù)據(jù)。待患者血紅蛋白>90g/L，紅細(xì)胞壓積>27%后停止患者輸血。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)；M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例(率)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。術(shù)前血紅蛋白濃度和血液制品輸注量的關(guān)系、ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、因出血和(或)心包填塞二次開(kāi)胸率、圍手術(shù)期死亡率之間的關(guān)系采用多因素回歸分析。

結(jié) 果

1.術(shù)前血紅蛋白濃度和術(shù)后醫(yī)療資源使用之間的關(guān)系，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，無(wú)論是單純輸注紅細(xì)胞，還是輸注新鮮冰凍血漿或血小板，隨著術(shù)前血紅蛋白濃度的下降，術(shù)后需要接受血制品輸注患者的比例和輸注血制品的量均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 術(shù)前血紅蛋白濃度和術(shù)后醫(yī)療資源使用之間的關(guān)系(例)

2.術(shù)前血紅蛋白濃度和總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間間的關(guān)系見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，隨著術(shù)前血紅蛋白濃度的下降、ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均有所延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 術(shù)前血紅蛋白濃度和總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間的關(guān)系

3.術(shù)前血紅蛋白濃度的多因素回歸分析，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，術(shù)前血紅蛋白每升高10 g/L，輸注紅細(xì)胞的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降8.0%，輸注血小板的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降3.0%，輸注新鮮冰凍血漿的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降6.0%。術(shù)前血紅蛋白每降低10 g/L，ICU時(shí)間延長(zhǎng)7.0%，總住院時(shí)間延長(zhǎng)16.0%。

表3 術(shù)前血紅蛋白濃度的多因素回歸分析

4.術(shù)前血紅蛋白濃度與患者臨床轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，術(shù)前血紅蛋白濃度與圍手術(shù)期死亡率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

討 論

血紅蛋白濃度與患者年齡呈負(fù)相關(guān)。低血紅蛋白濃度患者常合并慢性腎功能不全和左室功能不全。校正了混雜因素后，術(shù)前較低的血紅蛋白濃度和住院期間醫(yī)療資源增加獨(dú)立相關(guān)。隨著術(shù)前血紅蛋白濃度的下降，血液制品輸注量增加，ICU時(shí)間和總住院時(shí)間明顯增加。Williams等[2]發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞壓積和全因死亡率、腎衰竭、深部傷口感染、術(shù)后住院時(shí)間密切相關(guān)。Kulier等[3]發(fā)現(xiàn)，貧血是非心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟不良事件相關(guān)。

表4 患者的臨床轉(zhuǎn)歸

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白濃度和增加醫(yī)療資源的使用密切相關(guān)，與圍手術(shù)期不良事件相關(guān)。術(shù)前血紅蛋白每升高10 g/L，輸注紅細(xì)胞的量下降8.0%，輸注血小板的量下降3.0%，新鮮冰凍血漿的量下降6.0%。ICU時(shí)間延長(zhǎng)7.0%，總住院時(shí)間延長(zhǎng)16.0%。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注術(shù)前血紅蛋白濃度，而不是貧血，術(shù)前血紅蛋白濃度與醫(yī)療資源使用的增加呈負(fù)相關(guān)。它是一個(gè)比貧血狀態(tài)更敏感的量化標(biāo)志物，貧血僅僅是鐵元素缺乏的晚期臨床表現(xiàn)。

美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)指南(Ⅱa類(lèi)推薦)建議心臟手術(shù)前應(yīng)糾正貧血[6]。Cladellas等[7]報(bào)道，在給予鐵劑和促紅細(xì)胞生成素治療后，外科手術(shù)患者術(shù)后血液制品的輸注量，住院天數(shù)和死亡率均有所改善。但需進(jìn)一步證實(shí)。本研究有一定局限性，樣本數(shù)較小，未探討術(shù)前最佳血紅蛋白濃度，有待今后進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：楊澤平)

The relationship between preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources in cardiac surgery

CHENJingli，YANHong.

(DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430014，China)

Objective To explore the relationship of preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources.Methods 108 patients receiving cardiac surgery in the central hospital of wuhan were included.The relationship of preoperative hemoglobin concentration was explored on blood transfusion rates，return to the operating room for bleeding and/or cardiac tamponade，postoperative intensive care unit(ICU)and in-hospital length of stay，and mortality.Results For every 10-unit increase in hemoglobin(g/L)，blood transfusion requirements were reduced by 8.0%，6.0%，and 3.0% for red blood cell units，platelet pools，and fresh frozen plasma units，respectively.For each 10-unit decrease in hemoglobin(g/L)，the probability(over time)of discharge from the ICU and hospital increased 7.0%，16.0% respectively.Conclusion A lower preoperative hemoglobin concentration resulted in increased use of hospital resources after cardiac surgery.Therefore，the correction of decreasing preoperative hemoglobin concentration could improve the use of hospital resources after cardiac surgery.

hemoglobin concentration; ICU stay; total length of hospital stay

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.022

430014 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科

嚴(yán)虹，Email：yhmzk1@126.com

2016-10-30)