控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術(shù)期的臨床研究

鄭捷

·論著·

控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術(shù)期的臨床研究

鄭捷

目的 觀察控制性輸液治療對腹腔鏡胃腸道腫瘤術(shù)后患者恢復(fù)的影響。方法 腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例，將80例患者隨機(jī)分為控制性輸液組(41例)和正常輸液組(39例)。控制性輸液組圍手術(shù)期(術(shù)中及術(shù)后3天)根據(jù)患者的左心射血分?jǐn)?shù)、每搏變異率、中心靜脈壓、血壓、剩余堿、血紅蛋白、尿量及額外丟失情況監(jiān)測指標(biāo)導(dǎo)向性控制液體輸入量;正常輸液組圍手術(shù)期按后常規(guī)外科補(bǔ)液方案補(bǔ)液。比較兩組患者圍手術(shù)期平均液體輸入量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。結(jié)果 控制性輸液組和正常輸液組圍手術(shù)期平均液體輸入量分別為每天(2391.9±494.09)ml和(2432.4±384.14)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率控制性輸液組優(yōu)于正常輸液組，住院費(fèi)用明顯少于正常輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無死亡患者。結(jié)論 在腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術(shù)期采取監(jiān)測指標(biāo)導(dǎo)向控制性補(bǔ)液有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

控制性輸液； 腹腔鏡； 胃腸道腫瘤； 圍手術(shù)期； 并發(fā)癥

胃腸道腫瘤是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率高，手術(shù)切除是其主要治療手段之一，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、切口小，成為胃腸道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)與首選術(shù)式[1]。腹腔鏡下胃腸道腫瘤圍手術(shù)期液體治療是影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后快速康復(fù)及各類并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。有研究認(rèn)為，因術(shù)前禁食、術(shù)中失血、麻醉藥物對血管張力的影響，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的滲出，均會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血容量的減少。隨著全身毛細(xì)血管在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下通透性增高，大量血液滲漏到毛細(xì)血管中，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)[2]，進(jìn)一步降低了有效循環(huán)血容量，所以有學(xué)者建議不應(yīng)控制圍手術(shù)期的補(bǔ)液治療。近來有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的液體治療雖可保證充足的有效循環(huán)血容量，但同時(shí)也增加了手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，延長了患者的住院時(shí)間[3-4]。不恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期輸液不僅可導(dǎo)致組織及內(nèi)臟器官水腫，引起吻合口瘺，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長，更可能導(dǎo)致肺水腫、多器官損害，甚至死亡。我們在維持患者必要的血容量及保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、血壓、剩余堿(base excess BE)、血紅蛋白、尿量及額外丟失情況下目標(biāo)導(dǎo)向性控制圍手術(shù)期的液體輸入量，取得較滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2014 年10月～2016年3月我科擇期腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例，入組前均取得醫(yī)院倫理委員會(huì)及患者和家屬同意。術(shù)前經(jīng)CT、MRI、胃腸鏡及組織病理等檢查確診;無腎功能異常、嚴(yán)重心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等；美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)生理評分(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為1～3級(jí);無妊娠、哺乳及伴隨精神疾病者。其中，男41例，女39例;年齡29～82歲，平均年齡60.4歲。將80例患者隨機(jī)分為控制性輸液組(41例)和正常輸液組(39例)。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

注：與控制輸液組比較，aP<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

二、方法

1.術(shù)前補(bǔ)液：所有患者于術(shù)前禁食、禁水12小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)給予5%葡萄糖鹽溶液250 ml，若有額外消化液丟失，采用等量的生理鹽水補(bǔ)充。

2.術(shù)中補(bǔ)液：控制性輸液組根據(jù)術(shù)中監(jiān)測LVEF、每搏變異率(stroke variability，SVV)、CVP、血壓、BE，血紅蛋白、尿量及額外丟失量情況控制液體輸入量;正常輸液組按術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液。

3.術(shù)后補(bǔ)液：控制性輸液組術(shù)后3天，每天根據(jù)LVEF、CVP、BE、血紅蛋白、尿量及額外丟失量控制液體輸入量;正常輸液組則按常規(guī)外科補(bǔ)液方案補(bǔ)液。

4.觀察指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期平均每天液體輸入量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和病死率。(2)術(shù)后各類并發(fā)癥情況，如腹腔出血、切口感染液化、吻合口漏、腸梗阻、肺水腫、心力衰竭。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.控制性輸液組圍手術(shù)期平均每天液體輸入量與正常輸液組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于正常輸液組，住院費(fèi)用少于正常輸液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無死亡病例。見表2。

2.控制性輸液組術(shù)后切口感染液化、腸梗阻、心力衰竭、肺部感染、吻合口漏發(fā)生率均低于正常輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？刂菩暂斠航M腹腔出血、吻合口瘺、腸梗阻、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率低于正常輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

討 論

目前，對于輸液治療在腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用尚無統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)，限制性補(bǔ)液在胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期的影響也缺乏大樣本多中心的臨床研究[5]。當(dāng)前常用的指標(biāo)因影響因素過多，不足以準(zhǔn)確并特異性的反應(yīng)循環(huán)血容量情況[6]。20世紀(jì)50年代，Moore[7]提出了“限制性輸液”的概念。他認(rèn)為由于創(chuàng)傷、應(yīng)激導(dǎo)致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水鈉潴留，所以應(yīng)該“限制性輸液”。但此理論不久就受到“第三間隙理論”的挑戰(zhàn)。Shire等[8]倡導(dǎo)的“開放性輸液”影響了隨后幾十年臨床輸液方案。直到2002年，Lobo等[9]再次提出“限制性輸液”，液體的圍手術(shù)期的治療再次被重視。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)的普及，圍手術(shù)期補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化差異、腹腔鏡氣腹下內(nèi)環(huán)境的改變、疾病的不同等，不能一概而論的去限制或者開放液體的輸入。對于接受腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的患者，常因術(shù)前及圍手術(shù)期體內(nèi)的液體丟失而導(dǎo)致患者血容量不足，既往常通過圍術(shù)期的大量擴(kuò)容來達(dá)到維持循環(huán)血容量，穩(wěn)定血壓的作用，因而常導(dǎo)致液體超負(fù)荷，加上手術(shù)的應(yīng)激作用可能引起全身炎性反應(yīng)，進(jìn)一步增加毛細(xì)血管的通透性，進(jìn)而引發(fā)組織器官水腫，導(dǎo)致大量液體漏出至組織間隙而引起肺水腫、腦水腫等，患者康復(fù)時(shí)間延長，甚至危及生命[10]。消化道腫瘤術(shù)后大量液體丟失，加上禁食，如果常規(guī)限制患者輸入量又容易導(dǎo)致患者的有效循環(huán)血容量不足。我們根據(jù)個(gè)體化的原則，提出圍手術(shù)期控制性輸液?？刂菩砸后w治療策略不是簡單限制圍手術(shù)期水、鈉、膠體的輸入，而是根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)導(dǎo)向性、選擇性液體控制治療，監(jiān)測圍手術(shù)期的LVEF、SVV、CVP、血壓、BE，血紅蛋白、尿量及額外丟失量等指標(biāo)來判斷是否出現(xiàn)循環(huán)血量不足或過多，并據(jù)此決定輸液量及輸液種類?？刂菩暂斠悍桨复_保機(jī)體有效循環(huán)血量和血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，心肌和其他重要組織器官有效灌注與氧合，如心率、血壓、血氧正常尿量≥1000 ml/d，控制手術(shù)患者圍手術(shù)期的液體輸入量，從而減輕圍手術(shù)期腸道及內(nèi)臟器官的水腫，降低腹腔內(nèi)壓，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

目前，關(guān)于圍手術(shù)期液體療法的一大共識(shí)是應(yīng)當(dāng)維持器官及循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)，以前提出的“限制性輸液”、“開放性輸液”也正基于此，但必須強(qiáng)調(diào)的是，控制性輸液并不是單純地限制液體輸入，而是根據(jù)患者圍手術(shù)期的個(gè)體差異科學(xué)有效補(bǔ)充血容量，維持血漿膠體滲透壓，保障組織的灌注、氧合功能，維持內(nèi)環(huán)境平衡。隨著社會(huì)老齡化，老齡胃腸道腫瘤患者增多，老年患者心肺功能儲(chǔ)備差，加上腹腔鏡手術(shù)氣腹對身體的影響，圍手術(shù)期常規(guī)補(bǔ)液引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)導(dǎo)向性控制液體治療有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。按需補(bǔ)液，避免過量造成患者血容量負(fù)擔(dān)，同時(shí)也在一定程度上防止補(bǔ)液量不足引起輸液成分達(dá)不到患者需要。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical study of controlled infusion used in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms

ZHENGJie.

(DepartmentofGeneralSurgery，LiuzhouTraditionalChineseMedicalHospital,Liuzhou545001，China)

Objective To observe the effect of controlled infusion on patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms.Methods Eighty patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms were randomized into the controlled infusion group(n=40)and the normal infusion group(n=40).In the perioperative period(from intraoperatively to 3 days postoperatively)，for the controlled infusion group，infusion volume was controlled in a goal-directed manner based on the patient's left ventricular ejection fraction(LVEF)，stroke volume variation(svv)，central venous pressure(CVP)，blood pressure，base excess(BE)，hemoglobin，urine volume and additional loss;for the normal infusion group，fluid infusion were performed per routine protocol for surgical fluid infusion.Both groups were compared regarding mean perioperative infusion volume，postoperative time to first flatus，incidence of complications，length of stay(LOS)，and hospitalization expenses.Results No significant difference was found in mean perioperative infusion volume between controlled[(2391.9±494.09)ml] and normal[(2432.4±384.14)ml] infusion groups(P>0.05);postoperative time of first flatus，LOS and incidence of complications were markedly lower and hospitalization expenses were markedly less than those in the normal infusion group，and differences were statistically significant(P<0.05).No case of death was noted in either group.Conclusion Goal-directed control of fluid infusion in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms can help reduce the incidence of postoperative complications，shorten the time to gastrointestinal function recovery and LOS，and cut down the hospitalization expenses.

controlled infusion; laparoscopy; gastrointestinal neoplasms; perioperative period; complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.013

545001 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院普通外科

2016-11-01)