基于信息平臺(tái)提升病案首頁(yè)質(zhì)量的實(shí)踐

劉 婷 唐其柱

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基于信息平臺(tái)提升病案首頁(yè)質(zhì)量的實(shí)踐

劉 婷 唐其柱

目的 深入分析影響病案首頁(yè)質(zhì)量的因素，尋找提升病案首頁(yè)質(zhì)量的辦法。方法 利用信息技術(shù)手段優(yōu)化整合已有醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化信息、智能化控制和人性化操作的實(shí)踐應(yīng)用，提升病案質(zhì)量。結(jié)果 病案首頁(yè)信息正確率從81.2%提升至96.2%。結(jié)論 利用信息技術(shù)可有效提升病案首頁(yè)質(zhì)量。

信息平臺(tái)；病案首頁(yè)；質(zhì)量提升

First-author's address Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430060, China

病案首頁(yè)是病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理最重要的信息基礎(chǔ)[1]，其質(zhì)量高低對(duì)服務(wù)患者和管理醫(yī)院有著不容忽視的影響。為了規(guī)范病案首頁(yè)信息，原衛(wèi)生部從2012年1月開始執(zhí)行新的病案首頁(yè)填報(bào)制度，由于各種原因造成病案首頁(yè)的填報(bào)質(zhì)量明顯下降[2]。某醫(yī)院于2015年初開展病案首頁(yè)質(zhì)量提升專項(xiàng)活動(dòng)，抓住醫(yī)院更換管理系統(tǒng)平臺(tái)的契機(jī)，將質(zhì)量提升需求融入系統(tǒng)實(shí)施過程中，通過推廣應(yīng)用新系統(tǒng)平臺(tái)提升了病案首頁(yè)質(zhì)量。

1 背景概述

病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量直接影響著醫(yī)療信息的真實(shí)性，客觀地反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的高低，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)付款的依據(jù)[3]。因此提升病案首頁(yè)質(zhì)量無(wú)論是對(duì)醫(yī)院管理者、患者還是相關(guān)管理機(jī)構(gòu)都有著重大意義。

1.1 提升病案首頁(yè)質(zhì)量的目的

病案首頁(yè)信息在醫(yī)院、患者和社保局三方工作進(jìn)展中發(fā)揮著紐帶作用[4]，提高病案首頁(yè)質(zhì)量是應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)院管理、持續(xù)高漲的患者需求和日趨嚴(yán)格的監(jiān)管要求的必然要求，其意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1.1 為醫(yī)院管理者提供決策支持 病案首頁(yè)信息是醫(yī)院分析經(jīng)營(yíng)管理狀況、提升醫(yī)務(wù)人員績(jī)效和開展教學(xué)研究等方面工作的重要數(shù)據(jù)來源。正確、完整的病案首頁(yè)信息將患者、醫(yī)師、發(fā)生的醫(yī)務(wù)活動(dòng)和醫(yī)療費(fèi)用緊密結(jié)合起來，全面反映了醫(yī)院各科室醫(yī)療活動(dòng)的開展情況和收入來源，為醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量和效率問題提供了有力的武器。病案首頁(yè)質(zhì)量的高低同時(shí)有效反映出醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效水平。通過對(duì)病歷首頁(yè)的質(zhì)量分析，能夠快速發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的缺陷，有針對(duì)性地展開檢查和培訓(xùn)，從而通過推進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提升來督促醫(yī)務(wù)人員提升績(jī)效水平。病案首頁(yè)信息也是教學(xué)研究的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，真實(shí)性和準(zhǔn)確性不足的病案首頁(yè)將使教學(xué)研究工作事倍功半，甚至徒勞無(wú)功。而高質(zhì)量的病案首頁(yè)則能有效提升教學(xué)研究的效率和水平。

1.1.2 為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) 病案首頁(yè)是患者關(guān)注信息的主要來源。高質(zhì)量的病案首頁(yè)信息可為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用提供充分可靠的依據(jù)，社保局可以參考病案首頁(yè)信息中患者接受治療的相關(guān)信息予以核實(shí)，從而快速進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷工作，減少患者提供資料的復(fù)雜度，加快報(bào)銷流程，真正做到讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路。高質(zhì)量的病案首頁(yè)信息同時(shí)為患者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)賠付提供了有力的保障。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款要求出具的診斷說明，有效減少了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的復(fù)核困難，從而減少保險(xiǎn)賠付障礙，加快了保險(xiǎn)賠付速度。高質(zhì)量的病案首頁(yè)也清晰地記錄了醫(yī)院為患者實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)歷史，為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)開展工作提供了有力的證據(jù)，從而更好的輔助當(dāng)事雙方明確事實(shí)、分清責(zé)任。

1.1.3 為利用DRGs控制醫(yī)保費(fèi)用提供基礎(chǔ) DRGs疾病診斷相關(guān)組分類是有效緩解醫(yī)?；鹁o張，減少醫(yī)?；鹬Ц兜母母锓椒?。病案首頁(yè)是DRGs將患者分類設(shè)定定額預(yù)付款基礎(chǔ)信息的主要來源，尤其是其中的主要診斷(MDC)更是決定患者定額預(yù)付款額的關(guān)鍵信息。高質(zhì)量的病案首頁(yè)信息為DRGs提供可靠的分類依據(jù)，從而準(zhǔn)確確定患者的定額預(yù)付款額?；颊吣軌蛄私庾≡嘿M(fèi)用是否合理；醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際住院費(fèi)用與定額預(yù)付款額對(duì)比分析查找問題，提升管理質(zhì)量；醫(yī)保管理部門通過準(zhǔn)確的定額預(yù)付款控制醫(yī)?；鹬Ц额~度，保證醫(yī)?；鸷侠矸€(wěn)定運(yùn)行。

1.2 影響病案首頁(yè)質(zhì)量的主要問題

對(duì)該院2015年1月-4月的歸檔病案首頁(yè)進(jìn)行抽查發(fā)現(xiàn)，在1 000份抽樣病案首頁(yè)中信息正確率僅為81.2%。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)質(zhì)量主要受以下問題的影響。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化程度低 病案首頁(yè)信息多數(shù)為人工填寫，且存在較多的描述型信息，如“入院途徑”“過敏藥物”等，填報(bào)人受到自身專業(yè)素養(yǎng)和填寫習(xí)慣的影響，填寫信息存在較大的不確定性，從而導(dǎo)致病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤較多、可比性差，整體質(zhì)量偏低，后續(xù)利用困難重重。

1.2.2 及時(shí)性不夠 原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中要求,出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，即包括首頁(yè)書寫的住院病歷應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)完成[5]，醫(yī)院也要求病案首頁(yè)在患者出院后3天內(nèi)歸檔。但在實(shí)際工作中，由于醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，而病案首頁(yè)需要填寫信息項(xiàng)多、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致歸檔時(shí)間通常較長(zhǎng)。同時(shí)由于填寫信息遺漏和錯(cuò)誤等問題，造成審核過程中的反復(fù)退回修正，導(dǎo)致病案首頁(yè)信息的及時(shí)性較差，不能及時(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況。

1.2.3 可靠性不足 由于填報(bào)人專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心的影響，造成病案首頁(yè)信息出現(xiàn)“疾病編碼”選擇錯(cuò)誤、“主要診斷”與“其他診斷”混淆、“損傷、中毒的外部原因”填寫籠統(tǒng)[6]等問題，不能為后續(xù)分析和應(yīng)用提供足夠可靠的信息，也不能滿足醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)直報(bào)的要求。

2 實(shí)踐應(yīng)用

針對(duì)以上問題，本研究深入臨床一線調(diào)研、分析，結(jié)合信息技術(shù)特點(diǎn)提出了對(duì)醫(yī)院信息平臺(tái)的改造和優(yōu)化方案，通過培訓(xùn)和推廣應(yīng)用改造后的信息平臺(tái)來促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提升。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化信息

減少病案首頁(yè)信息填寫差異的最佳方法是引入標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化是信息化的基礎(chǔ)，也是系統(tǒng)改造的第一步。信息標(biāo)準(zhǔn)化工作主要通過兩個(gè)方面開展：病案首頁(yè)信息的標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)院相關(guān)應(yīng)用系統(tǒng)信息的標(biāo)準(zhǔn)化。這兩個(gè)方面既相互制約又相互促進(jìn)。病案首頁(yè)信息的標(biāo)準(zhǔn)化為各應(yīng)用系統(tǒng)信息提出統(tǒng)一的要求和格式；各應(yīng)用系統(tǒng)信息的標(biāo)準(zhǔn)化為病案首頁(yè)信息提供了來源和基礎(chǔ)。

2.1.1 病案首頁(yè)信息的標(biāo)準(zhǔn)化 病案首頁(yè)涉及信息項(xiàng)349項(xiàng)，根據(jù)屬性可分為數(shù)字型、日期型和字符型。(1)對(duì)于數(shù)字型和日期型字段根據(jù)需要采取固定格式，即將數(shù)字格式根據(jù)需要統(tǒng)一為整數(shù)或保留兩位小數(shù)、日期統(tǒng)一為“XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分XX秒”，且必須從日歷中選擇；(2)對(duì)字符型字段按需要編制出對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)字典,利用值列表選擇的方式規(guī)范填寫字符型字段，從而避免手工填寫的隨意性。數(shù)據(jù)字典一般使用國(guó)際、國(guó)家或行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，如“疾病編碼”選用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(簡(jiǎn)稱ICD-10)，“手術(shù)及操作編碼”選用《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》(簡(jiǎn)稱ICD-9-CM-3)等。確無(wú)可選值時(shí)，填報(bào)人可以選擇“其他”，但必須輔以備注進(jìn)行詳細(xì)說明。這樣的設(shè)置規(guī)范了填寫信息的內(nèi)容，增強(qiáng)了不同病案首頁(yè)相同字段的可比性，并為從其他應(yīng)用系統(tǒng)自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)打下了基礎(chǔ)。

2.1.2 應(yīng)用系統(tǒng)信息的標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)院使用不同應(yīng)用系統(tǒng)完成各類業(yè)務(wù)工作，而病案首頁(yè)需要從醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，因此應(yīng)以病案首頁(yè)信息項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)索引。在不同系統(tǒng)中確定信息的初始來源，如“患者住址”來源于劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)中的入院登記界面，“出院時(shí)間”來源護(hù)士工作站臨時(shí)醫(yī)囑中的出院醫(yī)囑記錄，“門診診斷”來源于醫(yī)生工作站中住院證上的入院診斷等。根據(jù)病案首頁(yè)信息項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化要求，將對(duì)應(yīng)系統(tǒng)中的字段同步標(biāo)準(zhǔn)化，采用通用的數(shù)據(jù)字典限制和規(guī)范字段信息的選擇，保證相同信息在不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)中采用與病案首頁(yè)一致的數(shù)據(jù)格式和編碼規(guī)則，確保信息連接的有效性和信息獲取的正確性。

圖1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集路徑

2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化后獲取信息 完成上述兩個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)化工作后，采取以“患者身份證號(hào)+病案號(hào)”作為系統(tǒng)統(tǒng)一關(guān)鍵字的模式，通過數(shù)據(jù)接口將分散在不同系統(tǒng)中的患者、門診、住院、檢查、手術(shù)和財(cái)務(wù)等信息，鏈接成為一張動(dòng)態(tài)、高效的信息交互網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)上實(shí)時(shí)交互。在患者出院后，臨床醫(yī)師可以從各醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)中自動(dòng)獲取信息，在電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)生成較為完整的電子病案首頁(yè)，各類信息自動(dòng)采集的主要路徑如圖1。

臨床醫(yī)師在對(duì)自動(dòng)生成的病案首頁(yè)信息進(jìn)行逐一核對(duì)、補(bǔ)充完善信息后，可及時(shí)完成病案歸檔工作。通過各系統(tǒng)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，病案首頁(yè)信息自動(dòng)獲取率達(dá)到了92.65%，極大地減少了臨床醫(yī)師信息錄入工作量，在提升病案首頁(yè)信息及時(shí)性的同時(shí)減少了人為錄入錯(cuò)誤，為提升病案首頁(yè)質(zhì)量提供了基礎(chǔ)保障。

2.2 智能化控制

標(biāo)準(zhǔn)化的工作并不能避免漏選、錯(cuò)選的發(fā)生，也無(wú)法避免不同字段之間信息的邏輯矛盾，必須輔以智能化的控制手段，來校驗(yàn)信息的正確性，從而提升病案首頁(yè)質(zhì)量。因此智能化是系統(tǒng)改造的第二步。

2.2.1 建立完善的校驗(yàn)規(guī)則體系 校驗(yàn)功能能夠減少首頁(yè)缺陷的發(fā)生，極大地提升病案首頁(yè)的質(zhì)量[7]。校驗(yàn)規(guī)則主要可以分為兩類：(1)邏輯錯(cuò)誤校驗(yàn)規(guī)則，主要是對(duì)一般邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行校驗(yàn)。例如身份證號(hào)中的生日、性別等信息與填寫信息不一致，入院日期晚于出院日期，手機(jī)號(hào)碼不符合規(guī)則等，這一類的校驗(yàn)規(guī)則在一般應(yīng)用系統(tǒng)中都有較為完備的設(shè)置，僅需個(gè)別修改、補(bǔ)充即可投入使用。(2)業(yè)務(wù)規(guī)則校驗(yàn)，主要是根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)律對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行符合性檢查，自動(dòng)提示錯(cuò)誤內(nèi)容，提醒輸入者及時(shí)更正。例如在主要診斷選擇“慢性闌尾炎”時(shí)填寫了有對(duì)應(yīng)手術(shù)記錄的錯(cuò)誤，選擇主要診斷為“惡性腫瘤術(shù)前放療”而放療時(shí)間晚于手術(shù)時(shí)間的錯(cuò)誤，主要診斷以“E11”(糖尿病)和“G40”(癲癇)開頭的出院病情為“治愈”的錯(cuò)誤等。通過選擇一款成熟的質(zhì)量監(jiān)測(cè)軟件，引入一套較為完善的業(yè)務(wù)校驗(yàn)規(guī)則體系，從而快速搭建起校驗(yàn)規(guī)則應(yīng)用，再通過與醫(yī)院實(shí)際情況結(jié)合進(jìn)行逐步改造，重點(diǎn)是對(duì)其中業(yè)務(wù)校驗(yàn)規(guī)則進(jìn)行大量的補(bǔ)充和完善，經(jīng)過近一年的實(shí)踐應(yīng)用，逐步形成了一套適用于醫(yī)院自身需要的醫(yī)療業(yè)務(wù)校驗(yàn)規(guī)則體系。

2.2.2 優(yōu)化填寫輔助功能 優(yōu)化填寫輔助功能主要有以下做法：(1)合理設(shè)置必填項(xiàng)。包括絕對(duì)必填項(xiàng)如主要診斷，和相對(duì)必填項(xiàng)如選擇主要診斷“創(chuàng)傷性脾破裂”后必須填寫“損傷、中毒的外部原因”和對(duì)應(yīng)“疾病編碼”，必填項(xiàng)字段采用醒目的顏色標(biāo)識(shí)，提醒用戶注意填寫，填寫合規(guī)后才能正式提交。(2)縮小選擇范圍。通過錄入的關(guān)鍵字系統(tǒng)能夠自動(dòng)定位到可能選項(xiàng)，縮小選擇范圍。例如選擇主要診斷“急性闌尾炎”后選擇手術(shù)及操作名稱時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)縮小選擇范圍至“闌尾切除術(shù)”，選擇主要診斷“先天性房間隔缺損”后選擇手術(shù)及操作名稱時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)縮小選擇范圍至“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”，科別選擇“消化內(nèi)科”后選擇主診斷時(shí)排除術(shù)后類主診斷等。(3)交互定位。支持信息編碼和名稱的交互定位，如輸入“疾病編碼”后系統(tǒng)能夠自動(dòng)顯示“主要診斷”的描述，反之亦然。(4)關(guān)聯(lián)信息項(xiàng)。通過建立不同信息之間的關(guān)聯(lián)，根據(jù)已填項(xiàng)自動(dòng)補(bǔ)充相關(guān)未填寫項(xiàng)，如根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)補(bǔ)充生日、性別等信息。(5)建立癥狀樹專家系統(tǒng)。通過對(duì)常見癥狀和診斷的關(guān)系進(jìn)行梳理，將病癥特征和診斷結(jié)合起來，根據(jù)已知癥狀實(shí)時(shí)提示填報(bào)人后續(xù)診斷操作建議，輔助其提高信息填寫效率，提升診斷正確率。

2.3 人性化操作

信息系統(tǒng)需要用戶操作，提升信息系統(tǒng)的應(yīng)用效果和信息質(zhì)量關(guān)鍵在于用戶。從用戶角度出發(fā)，提升系統(tǒng)操作的人性化程度，讓用戶能夠更便捷、高效地完成工作，才能真正提高用戶的滿意度。因此使用戶操作更加人性化是系統(tǒng)改造的第三步。

2.3.1 減輕操作壓力 (1)分散工作量。通過對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用界面發(fā)生錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在存在集中、繁重的錄入工作操作時(shí)，界面信息填寫的質(zhì)量會(huì)急劇下降，如病案首頁(yè)的錄入正是體現(xiàn)了這類現(xiàn)象。因此，在系統(tǒng)實(shí)施過程中合理均衡同一界面需要一次性錄入的信息填寫工作量，通過合理的業(yè)務(wù)分工和流程再造，將信息輸入工作分散到醫(yī)院各應(yīng)用系統(tǒng)的不同工作流程和業(yè)務(wù)界面中，由信息的第一責(zé)任人填寫。(2)確定信息源。確定信息的唯一來源，同一信息在整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)體系中只填寫一次，在初次填寫和發(fā)生變動(dòng)時(shí)設(shè)置審核環(huán)節(jié)對(duì)信息正確性進(jìn)行復(fù)核，而在其他流程中直接引用，避免重復(fù)錄入工作給用戶帶來的困擾，保證相同字段在不同系統(tǒng)中信息的一致性。例如“藥物過敏”字段初次填寫由護(hù)士在做入院登記時(shí)，詢問患者后在護(hù)士工作站的患者信息中記錄，其后在診療過程中發(fā)生新增實(shí)際過敏情況時(shí)進(jìn)行維護(hù)?；颊叱鲈汉笙到y(tǒng)自動(dòng)將過敏記錄寫入病案首頁(yè)的“藥物過敏”字段中，臨床醫(yī)師僅需審核信息的正確性，無(wú)需重復(fù)錄入。(3)減少選擇時(shí)間。部分字段引用的數(shù)據(jù)字典內(nèi)容較多，每次選擇都需要用戶進(jìn)行搜索，導(dǎo)致操作花費(fèi)時(shí)間較多。可以利用系統(tǒng)記錄用戶個(gè)性化信息，來輔助用戶快速操作。具體做法有：允許用戶保存自定義查詢條件，快速排除無(wú)關(guān)選項(xiàng)；記錄用戶選擇信息頻率，通過頻率倒排值列表數(shù)據(jù)，將用戶常用選項(xiàng)置頂，方便用戶快速選擇。

2.3.2 連續(xù)操作過程 頻繁彈出的提示窗口和不斷切換的操作窗口往往讓用戶無(wú)所適從。通過系統(tǒng)改造來保持用戶操作過程的連續(xù)性，可以有效改善用戶體驗(yàn)。(1)減少操作窗口的切換次數(shù)。將用戶在同一時(shí)間需要進(jìn)行的工作集中設(shè)計(jì)在一個(gè)窗口中完成，必須切換窗口時(shí)，通過恰當(dāng)?shù)奶崾竞兔鞔_的指向主動(dòng)幫助用戶快速定位需要操作的新窗口，而無(wú)需在復(fù)雜的系統(tǒng)菜單中去被動(dòng)尋找。(2)減少操作時(shí)彈出窗口提示次數(shù)。通過更為人性化的提示方式，如改變錯(cuò)誤字段的顯示顏色，根據(jù)鼠標(biāo)定位浮現(xiàn)錯(cuò)誤原因等方式來提升錯(cuò)誤，從而避免彈出的提示窗口打斷用戶的正常操作。(3)隨時(shí)保存填寫進(jìn)度。允許用戶隨時(shí)保存操作界面已填寫內(nèi)容，去處理其他緊急工作，對(duì)于必填項(xiàng)未填寫或者校驗(yàn)出錯(cuò)的情況能夠保存為臨時(shí)文件，操作者可以讀取臨時(shí)文件需要操作，待處理完畢后再正式保存。

3 成效與討論

3.1 取得的成果

醫(yī)院信息平臺(tái)改造和系統(tǒng)推廣應(yīng)用后，醫(yī)護(hù)人員病案信息錄入效率得到了顯著提高，病案首頁(yè)歸檔時(shí)間明顯縮短，病案首頁(yè)質(zhì)量得到了較大提升。通過對(duì)2015年9月-11月的病案首頁(yè)進(jìn)行抽樣檢查，在抽取的1 000份病案首頁(yè)中存在質(zhì)量缺陷的僅有38份，正確率達(dá)到了96.2%，基本實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)質(zhì)量提升專項(xiàng)活動(dòng)的目標(biāo)。高質(zhì)量的病案首頁(yè)信息為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息平臺(tái)與HQMS系統(tǒng)的順利對(duì)接，提供了必要的保證，充分體現(xiàn)出信息平臺(tái)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量提升的有效支持作用。

3.2 存在問題和改進(jìn)設(shè)想

目前仍存在著以下主要質(zhì)量問題：(1)來源信息錯(cuò)誤。信息源頭系統(tǒng)中存在的信息錯(cuò)誤，造成病案首頁(yè)自動(dòng)取數(shù)后獲取的信息錯(cuò)誤。(2)手工填寫錯(cuò)誤。少數(shù)仍采用手工填寫的信息如“工作單位及地址”等，填寫不規(guī)范的情況仍然存在。(3)診斷質(zhì)量不高。“主要診斷”“其他診斷”和“手術(shù)及操作”等診斷類字段的選擇正確率還有待提高。

針對(duì)以上問題，要持續(xù)提升病案首頁(yè)質(zhì)量，信息平臺(tái)優(yōu)化的下一步工作重點(diǎn)主要有：(1)提升源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。通過加強(qiáng)源頭系統(tǒng)的校驗(yàn)功能，強(qiáng)化源頭數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，從源頭保證信息的準(zhǔn)確性。(2)規(guī)范信息標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)未能標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)字段進(jìn)行逐一分析，研究其標(biāo)準(zhǔn)化填寫的可能性，通過適當(dāng)?shù)牟鸱趾徒M合重新規(guī)劃填寫字段，提升信息標(biāo)準(zhǔn)化程度，盡可能減少病案首頁(yè)的手工填寫字段。(3)及時(shí)補(bǔ)充數(shù)據(jù)字典。定期分析用戶在標(biāo)準(zhǔn)化字段中選擇“其他”后填寫的備注信息，提煉出較為常見的數(shù)據(jù)值，增補(bǔ)到數(shù)據(jù)字典中以供用戶選擇，從而在提升信息標(biāo)準(zhǔn)化程度的同時(shí)減少用戶的錄入工作量。(4)持續(xù)完善業(yè)務(wù)校驗(yàn)規(guī)則。定期對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)校驗(yàn)規(guī)律不斷完善癥狀樹專家系統(tǒng)和校驗(yàn)規(guī)則體系，提升系統(tǒng)輔助臨床醫(yī)師正確填寫病案診斷的能力。

此外，在應(yīng)用推廣過程中，部分醫(yī)護(hù)人員存在對(duì)新系統(tǒng)、新流程不熟悉的問題，對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用產(chǎn)生抵觸情緒，在一定程度上影響了病案首頁(yè)質(zhì)量的提升。要解決這個(gè)問題，首先需要對(duì)用戶持續(xù)開展廣泛、深入和形式多樣的培訓(xùn)，幫助醫(yī)護(hù)人員充分熟悉系統(tǒng)應(yīng)用；其次是建立完善的幫助系統(tǒng)，能夠在用戶填寫信息時(shí)實(shí)時(shí)提示當(dāng)前字段的填寫說明和當(dāng)前操作界面的操作說明，并能為用戶提供最新的幫助，還能夠通過即時(shí)通訊后臺(tái)支持人員，快速定位問題，實(shí)時(shí)獲取幫助；最后還要建立起一套更為高效的工作協(xié)同機(jī)制，通過應(yīng)用即時(shí)通訊軟件和手機(jī)APP等工具及時(shí)反映醫(yī)務(wù)人員和患者相關(guān)信息的更新變動(dòng)情況，如及時(shí)給醫(yī)務(wù)人員發(fā)送患者的檢查結(jié)果、提示預(yù)約時(shí)間等，給患者發(fā)送導(dǎo)醫(yī)信息和繳費(fèi)信息等，還需要及時(shí)提醒操作者完成必要的操作流程，如下級(jí)醫(yī)師提交的待審核診斷或者病案錯(cuò)誤提示的修改任務(wù)等。這些及時(shí)的提醒一方面保證醫(yī)院業(yè)務(wù)的及時(shí)流轉(zhuǎn)，另一方面也方便用戶及時(shí)了解需要的信息，從而提升用戶滿意度。

3.3 思考和建議

信息平臺(tái)建設(shè)固化了業(yè)務(wù)流程，規(guī)范了用戶操作，是提升病案首頁(yè)質(zhì)量的有效途徑。但是信息化并不是完美無(wú)缺的，也會(huì)帶來一些副作用。(1)標(biāo)準(zhǔn)化的填報(bào)有時(shí)可能無(wú)法真實(shí)全面地反映患者的實(shí)際情況，從而影響患者的治療效果；(2)臨床醫(yī)師習(xí)慣于標(biāo)準(zhǔn)化選擇和按系統(tǒng)提升操作后，在減輕工作量的同時(shí)實(shí)際上也可能導(dǎo)致其思考過程僵化，為醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的提升帶來一定的負(fù)面影響；(3)標(biāo)準(zhǔn)化的填報(bào)一方面方便了統(tǒng)計(jì)分析工作，但另一方面也可能過濾掉了一些有用信息，減少了醫(yī)院教學(xué)和科研素材，影響教學(xué)科研的質(zhì)量和效果。

因此，利用信息化手段來提升病案首頁(yè)質(zhì)量是一個(gè)不斷對(duì)內(nèi)外變化條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡的過程[8]。不能陷入為提升質(zhì)量而提升質(zhì)量的陷阱，而是要從提升質(zhì)量的根本目的出發(fā)，充分考慮到醫(yī)院、患者和相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的不同訴求，利用PDCA循環(huán)改進(jìn)的方法[9]，分析存在的問題和需求，改進(jìn)和優(yōu)化信息平臺(tái)，在推廣應(yīng)用中檢查效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，再啟動(dòng)下一個(gè)PDCA循環(huán)過程。通過對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，逐步搭建起既能滿足醫(yī)院管理和科研需要，又能符合管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管要求，更能為患者帶來優(yōu)質(zhì)服務(wù)的信息系統(tǒng)體系。從而保證病案首頁(yè)質(zhì)量的提升，同時(shí)滿足醫(yī)院、患者和管理機(jī)構(gòu)的需求，回歸管理根本[10]。

總之，提升病案首頁(yè)質(zhì)量需要在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。而利用信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、高效和智能的特點(diǎn)落實(shí)改進(jìn)措施，是提升病案首頁(yè)質(zhì)量重要手段。在此過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的全程關(guān)注和充分支持是系統(tǒng)實(shí)施成功的關(guān)鍵。持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)院信息平臺(tái)使各應(yīng)用系統(tǒng)在標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和人性化的環(huán)境下有序運(yùn)行，必將持續(xù)提升基于醫(yī)院信息系統(tǒng)之上的病案首頁(yè)信息質(zhì)量，為進(jìn)一步促進(jìn)病案首頁(yè)信息的深入應(yīng)用打下良好的基礎(chǔ)。

[1] 周 軍，劉勁紅，陳 黎. 提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(6):38-40.

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[6] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)[S].

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[8] 馬錫坤，韓 雄，陳一君，等. 醫(yī)院信息化元計(jì)算應(yīng)用的可行性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(6):18-20.

[9] 季 芳，李海瑛，韓 菲，等. 應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):18-20.

[10] 張 彥，陽(yáng) 紅，陳 兵，等. 信息化條件下病歷質(zhì)量監(jiān)管流程改進(jìn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(6):10-12.

修回日期：2017-02-07

責(zé)任編輯：姚 濤

Information Platform Based Practice on Improving the Quality of Home Page of Medical Records /

LIU Ting,TANG Qizhu.//

Objective To analyze the factors affecting the quality of the home page of medical records, and find ways to improve its quality. Methods The information technology means were used to optimize the integration of existing hospital information system. Through the practical application of standardized information, intelligent control and user-friendly operation, the quality of medical record was improved. Results The home page information accuracy of medical records increased from 81.2% to 96.2%. Conclusion Using information technology can effectively achieve the goal of improving the quality of home page of medical records.

Information Platform; Home Page of Medical Records; Quality Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.26

唐其柱 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 湖北 武漢 430060

2016-12-30

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):76-80

劉 婷 唐其柱*

唐其柱：武漢大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)

E-mail：cshouse@sina.com