我國基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展

秦江梅，張麗芳，林春梅，張艷春

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·中國衛(wèi)生政策解讀·

我國基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展

秦江梅*，張麗芳，林春梅，張艷春

本文系統(tǒng)梳理了2009—2016年全國基層衛(wèi)生綜合改革典型做法和經(jīng)驗(yàn)，從創(chuàng)新管理體制、完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、創(chuàng)新編制管理制度、深化人事制度改革、完善分配激勵(lì)機(jī)制、健全績(jī)效考核機(jī)制、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍等九個(gè)方面分別探討。利用2010—2017中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒、2009—2016年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)、2014—2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委和財(cái)政部基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及結(jié)合相關(guān)調(diào)研結(jié)果，展示我國基層衛(wèi)生綜合改革取得的成效：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到鞏固；基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍初具規(guī)模；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量逐年增加，效率得到提升；藥占比下降，基層醫(yī)藥費(fèi)用得到合理控制；基層醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度進(jìn)一步提高。深入探討我國基層衛(wèi)生綜合改革面臨的困難及挑戰(zhàn)：基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展不平衡；受基層服務(wù)能力不足及醫(yī)院快速發(fā)展雙重影響，改革效果嚴(yán)重削弱；人才匱乏成為制約基層衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸；多渠道補(bǔ)償機(jī)制亟須完善；人事分配制度尚不健全；基本藥物不能滿足需要。并且針對(duì)各地創(chuàng)新做法、典型經(jīng)驗(yàn)結(jié)合存在問題提出八個(gè)方面的建議：繼續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制；完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制；深化編制人事制度改革；完善績(jī)效分配及考核制度；推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建立信息化技術(shù)支持體系。以期這些建議能為新一輪基層衛(wèi)生綜合改革提供借鑒。

基層衛(wèi)生綜合改革；補(bǔ)償機(jī)制；激勵(lì)分配機(jī)制；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

秦江梅，張麗芳，林春梅，等.我國基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2683-2690.[www.chinagp.net]

QIN J M,ZHANG L F,LIN C M,et al.Progress of comprehensive reform of primary health care in China[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2683-2690.

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為重點(diǎn)工作任務(wù)。2010年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2010〕62號(hào))首次從國家層面提出了大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。2013年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2013〕14號(hào))進(jìn)一步提出深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品供應(yīng)、人事分配等方面的綜合改革。十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。在國家政策的大力推進(jìn)扶持下，各地加大財(cái)政投入、加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、加快各項(xiàng)改革推進(jìn)的步伐，探索建立新機(jī)制，既有成功的經(jīng)驗(yàn)，也存在一定的問題。本文對(duì)基層衛(wèi)生綜合改革的典型經(jīng)驗(yàn)、取得的成效、面臨的困難和挑戰(zhàn)及政策建議進(jìn)行述評(píng)。

1 基層衛(wèi)生綜合改革的典型經(jīng)驗(yàn)

1.1 創(chuàng)新管理體制 在基層衛(wèi)生綜合改革中，很多地區(qū)創(chuàng)新了管理體制。如：福建長(zhǎng)汀縣推進(jìn)“一歸口、三下放”管理體制，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)以及干部任免等辦醫(yī)和管醫(yī)職能歸由縣衛(wèi)生局代表縣政府統(tǒng)一履行，縣編辦、人事、財(cái)政等部門對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行宏觀指導(dǎo)；將人事權(quán)、分配權(quán)及經(jīng)營權(quán)下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。安徽蕪湖市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索“公辦民營”運(yùn)行機(jī)制，即由政府出資進(jìn)行裝修、招標(biāo)購買設(shè)備，公開招聘優(yōu)秀管理人才進(jìn)行管理，提供核定崗位的人員經(jīng)費(fèi)購買服務(wù)，中心藥品實(shí)行零差率銷售，根據(jù)每季度績(jī)效考核結(jié)果結(jié)算，如果中心連續(xù)兩次考核不合格，中心主任解聘。深圳羅湖區(qū)成立一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)，建立理事會(huì)，實(shí)行管辦分開；建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，委托理事會(huì)行使重大決策權(quán)，監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)具體運(yùn)營管理，做到各司其職、管辦分開。集團(tuán)院長(zhǎng)是集團(tuán)內(nèi)所有成員單位的唯一法定代表人，不設(shè)二級(jí)法人，實(shí)現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利的一體化和資源的充分流動(dòng)。

1.2 完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2010〕62號(hào))提出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的財(cái)務(wù)管理辦法。上海市探索建立基于標(biāo)準(zhǔn)化工作量的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。2015年上海市啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，為做實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面預(yù)算管理，逐步建立與基本項(xiàng)目、標(biāo)化工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相匹配的財(cái)政補(bǔ)償方式，即根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目與標(biāo)化工作量，計(jì)算年度標(biāo)化工作總量，結(jié)合質(zhì)量結(jié)果系數(shù)，合理核定各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度工作負(fù)荷，以此合理核定財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行補(bǔ)償。試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已普遍核定了單位標(biāo)化工作量對(duì)應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等，全市平均每一標(biāo)化工作量對(duì)應(yīng)財(cái)政補(bǔ)償單價(jià)為13元。2015年10月，浙江省財(cái)政廳、浙江省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方式從養(yǎng)人辦事改為辦事養(yǎng)人，探索建立“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制，即將建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，將日常運(yùn)行等經(jīng)常性支出主要通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府或醫(yī)保(個(gè)人)按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)購買，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)按標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量法進(jìn)行購買。對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分補(bǔ)償不足的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由政府統(tǒng)籌整合原有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助資金作為改革后購買服務(wù)可用資金，采取政府付費(fèi)購買方式給予補(bǔ)償。2015年，安徽省被國務(wù)院確定為“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省”，省政府6個(gè)部門出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》提出取消“收支兩條線”管理，實(shí)行“一類保障、二類管理”，賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配自主權(quán)，全面推行財(cái)政經(jīng)費(fèi)定向補(bǔ)助政策，縣(市、區(qū))財(cái)政部門按編制數(shù)全額核撥人員經(jīng)費(fèi)，包括基本工資、績(jī)效工資、離退休人員經(jīng)費(fèi)、社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)、住房公積金；醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員的獎(jiǎng)勵(lì)；政府購買服務(wù)的基本公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)行項(xiàng)目管理，經(jīng)考核后撥付。

1.3 創(chuàng)新編制管理制度 各地積極落實(shí)相關(guān)文件精神，重新核定人員編制，在此基礎(chǔ)上，一些地方打破編制束縛，創(chuàng)新編制管理。(1)實(shí)行編制調(diào)配制度。為了滿足工作需要，通過多種方式調(diào)配編制到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增加編制總量，如貴陽烏當(dāng)區(qū)將區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空編數(shù)、延吉市將其他單位編制數(shù)充實(shí)到基層，紹興柯橋區(qū)將488名編外人員入編，杭州西湖區(qū)建立“人員編制隨服務(wù)人口動(dòng)態(tài)增補(bǔ)”的保障機(jī)制。(2)探索虛擬編制。赤峰市紅山區(qū)在新成立的兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由區(qū)財(cái)政依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求核定人員數(shù)量，設(shè)立虛擬編制并核撥運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)編制與財(cái)政撥款相脫鉤。(3)取消編制管理。成都武侯區(qū)放開基層衛(wèi)生人員編制數(shù)量，由區(qū)衛(wèi)計(jì)局根據(jù)服務(wù)人口和工作量核定人員配置，財(cái)政部門不再按編制數(shù)量以人頭撥付的方式核定支出預(yù)算，而是按照衛(wèi)計(jì)局編制的人員配置計(jì)劃并結(jié)合年度工作績(jī)效核定支出經(jīng)費(fèi)預(yù)算。(4)編制用于關(guān)鍵崗位。上海長(zhǎng)寧區(qū)通過后勤社會(huì)化、檢驗(yàn)外包、影像遠(yuǎn)程等手段，將節(jié)省的編制主要用于核心衛(wèi)生技術(shù)人員。

1.4 深化人事制度改革 各地在落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)、推行聘用制度和崗位管理制度、完善招聘方式等人事制度改革方面進(jìn)行了積極探索。(1)下放人事權(quán)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需求，在用人總量?jī)?nèi)有權(quán)招聘臨聘人員，將臨聘人員在衛(wèi)生行政部門備案，財(cái)政部門對(duì)其有一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，如廣州增城區(qū)、三明市、長(zhǎng)汀縣等。(2)實(shí)行崗位設(shè)置改革。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行“因事設(shè)崗、以崗聘人、績(jī)效考核”的管理方式，根據(jù)工作要求和實(shí)際工作量設(shè)置工作崗位，根據(jù)工作崗位制定人員聘用條件，根據(jù)聘用條件招聘相應(yīng)人員，如鎮(zhèn)江潤州區(qū)、成都武侯區(qū)。(3)創(chuàng)新招聘方式。為緩解基層招聘難的問題，各地通過“城招鄉(xiāng)用、縣招鄉(xiāng)用、縣管院用、鄉(xiāng)招村用”等方式廣招人才，促進(jìn)人才向基層有序流動(dòng)。

1.5 完善分配激勵(lì)機(jī)制 (1)在收支結(jié)余中提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金。福建、重慶、江蘇、浙江等省已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)文件允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將一定比例的收支結(jié)余用于獎(jiǎng)勵(lì)基金和福利基金，不納入績(jī)效工資總量。鎮(zhèn)江潤州區(qū)在落實(shí)收支結(jié)余政策基礎(chǔ)上，實(shí)施“有效工時(shí)制”改革，將工作量折算成有效工時(shí)，指導(dǎo)績(jī)效工資的發(fā)放。赤峰紅山區(qū)將收支結(jié)余的50%用于職工福利和二次績(jī)效分配。(2)建立崗位津貼制度。上海浦東新區(qū)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師、其他衛(wèi)生技術(shù)人員，分A、B、C、D四類地區(qū)分別給予6000、4 000、2 000、0元增量考核獎(jiǎng)勵(lì)。廣東省對(duì)山區(qū)和非山區(qū)縣農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的在編在崗工作人員發(fā)放崗位津貼，標(biāo)準(zhǔn)為人均每月400～650元。(3)新增簽約服務(wù)費(fèi)不納入績(jī)效工資總額。上海長(zhǎng)寧區(qū)通過與醫(yī)保部門協(xié)商，將簽約服務(wù)引導(dǎo)居民醫(yī)療服務(wù)下沉而節(jié)省的費(fèi)用作為簽約服務(wù)費(fèi)，納入醫(yī)?？傤~預(yù)付預(yù)算，將簽約服務(wù)費(fèi)作為績(jī)效工資之外報(bào)酬。(4)增設(shè)年終績(jī)效考核獎(jiǎng)。在績(jī)效工資總量之外，金華市多數(shù)縣(區(qū))設(shè)置年終績(jī)效考核獎(jiǎng)，人均發(fā)放8 000元，部分地區(qū)達(dá)1.1萬元。(5)發(fā)放值班費(fèi)、夜班費(fèi)。句容市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在績(jī)效工資總量之外，按績(jī)效工資總量的10%～15%比例發(fā)放值班費(fèi)、夜班費(fèi)。(6)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例。上海浦東新區(qū)、蕪湖弋江區(qū)、磐石市、新津縣等將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占比例調(diào)整到70%以上，紹興柯橋區(qū)、臨沂市蘭山區(qū)、宜都市、繁昌縣等調(diào)整到60%。

1.6 健全績(jī)效考核機(jī)制 (1)完善績(jī)效考核指標(biāo)體系。蕪湖市弋江區(qū)嘗試引入美國哈佛大學(xué)的以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)方法的績(jī)效管理理念，構(gòu)建起了一整套基層版的科學(xué)績(jī)效考核體系。上海市在規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，建立與標(biāo)化工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相匹配的績(jī)效考核指標(biāo)體系。(2)完善績(jī)效考核方法。為了保障考核的公平公正，各地不斷完善績(jī)效考核方法，如蕪湖市弋江區(qū)制定了360度績(jī)效管理評(píng)估手冊(cè)，以此作為工具開展全面考核。黑龍江省東寧縣對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員通過設(shè)置不同級(jí)別的崗位系數(shù)和不同檔次的考核系數(shù)，采取定量測(cè)評(píng)考核方法。重慶九龍坡區(qū)采用“標(biāo)準(zhǔn)工作量比對(duì)法”，開展對(duì)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的崗位工作量的考核。(3)加強(qiáng)考核結(jié)果應(yīng)用。部分地區(qū)將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核結(jié)果與績(jī)效工資總量、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付等掛鉤；將基層醫(yī)務(wù)人員考核結(jié)果與薪酬分配、職務(wù)晉升、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等掛鉤。

1.7 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要手段。近年來，各地積極探索，采取多種形式推進(jìn)簽約服務(wù)，取得了有效進(jìn)展。(1)明確簽約服務(wù)主體。在城市，基本形成了以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、大醫(yī)院?？漆t(yī)師等積極參與的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)；在農(nóng)村，基本形成了以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、大醫(yī)院?？漆t(yī)師等進(jìn)行技術(shù)支持的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。(2)豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵。當(dāng)前家庭醫(yī)生主要提供融基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理于一體的簽約服務(wù)，實(shí)行簽約服務(wù)免費(fèi)和付費(fèi)兩種支付方式。成都武侯區(qū)、鹽城大豐區(qū)、界首市、嵊州市等通過制定不同種類或不同級(jí)別服務(wù)包開展付費(fèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。(3)簽約居民享受簽約優(yōu)惠政策。為吸引居民積極簽約，體現(xiàn)簽約與不簽約的差異，各地為簽約居民提供優(yōu)惠政策，如上海長(zhǎng)寧區(qū)、廈門市、杭州市等為簽約居民提供慢病長(zhǎng)處方、優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等政策；嵊州市簽約居民基層門診報(bào)銷比例、年報(bào)銷限額分別比非簽約居民提高5個(gè)百分點(diǎn)、100元，杭州市人力資源社會(huì)保障部門對(duì)簽約居民提供門診起付線下降300元，上轉(zhuǎn)后診治費(fèi)用按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例。(4)建立考核激勵(lì)機(jī)制。上海市長(zhǎng)寧區(qū)和浙江省嵊州市將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率、家庭醫(yī)生定點(diǎn)診療率、轉(zhuǎn)診到位率等相關(guān)指標(biāo)作為有效簽約指標(biāo)，借助信息化手段開展績(jī)效考核，考核結(jié)果作為撥付簽約服務(wù)費(fèi)的依據(jù)。

1.8 加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè) (1)吸引基層衛(wèi)生人才政策?；窗彩谢搓巺^(qū)、貴陽開陽縣等對(duì)醫(yī)學(xué)本科生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的可直接入編，對(duì)影像、口腔等急缺人才簡(jiǎn)化考試程序進(jìn)行招聘。(2)培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才政策。各地積極開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，浙江省還在全國率先啟動(dòng)“3+2”模式的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生骨干師資培訓(xùn)。浦東新區(qū)對(duì)全區(qū)所有全科醫(yī)師進(jìn)行理論考核，并每年抽取30%的全科醫(yī)師輪崗進(jìn)行操作技能培訓(xùn)與考試，考核成績(jī)與浦東新區(qū)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的全科醫(yī)師補(bǔ)貼掛鉤。(3)留住基層衛(wèi)生人才政策。各地通過在收支結(jié)余提取獎(jiǎng)勵(lì)基金和福利基金、設(shè)立簽約服務(wù)費(fèi)、落實(shí)崗位津貼補(bǔ)助等手段增加基層醫(yī)務(wù)人員工資水平，增強(qiáng)基層衛(wèi)生崗位吸引力。浙江省、重慶市、開陽縣、西鄉(xiāng)縣等還通過完善職稱晉升政策、改善生活環(huán)境等措施穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

1.9 穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍 (1)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入和退出機(jī)制。青海、湖北等省要求新進(jìn)入村衛(wèi)生室的從業(yè)人員，必須具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書；銀川金鳳區(qū)等規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生男性年滿60周歲、女性年滿55周歲必須辦理退出手續(xù)。(2)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)。江蘇、山西、湖北等省積極實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，財(cái)政承擔(dān)全部學(xué)費(fèi)，并給予一定的生活補(bǔ)助。福建、云南、重慶、天津等省(市)通過遠(yuǎn)程視頻教育、集中培訓(xùn)、“拜師學(xué)習(xí)”、臨床進(jìn)修、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等多種方式提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力。河北、重慶、太原等部分地區(qū)還探索通過大學(xué)生村醫(yī)工程、“三支一扶”等，將醫(yī)學(xué)大學(xué)生充實(shí)到村衛(wèi)生室。(3)推行鄉(xiāng)村一體化管理。福建省福州市、三明市，湖北省宜都市等實(shí)行緊密型鄉(xiāng)村一體化管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一聘用；江蘇省鎮(zhèn)江市和浙江省紹興市柯橋區(qū)等還將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入編制內(nèi)管理，身份等同于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職人員。(4)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入。各地普遍落實(shí)村衛(wèi)生室藥品零差率補(bǔ)償、一般診療費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)等補(bǔ)償政策。北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助達(dá)到人均3 500元，邊遠(yuǎn)山區(qū)最高達(dá)到5 500元；太原市對(duì)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，分別按照每人每月不低于800、1 200、1 800元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。鹽城大豐區(qū)等通過推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，將70%的簽約服務(wù)收費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生。(5)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策。上海、重慶、遼寧、青海等省內(nèi)條件較好的地區(qū)將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；安徽、山東、河南等省為離崗和老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補(bǔ)助。(6)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制。福建、內(nèi)蒙古、黑龍江等省探索建立村衛(wèi)生室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

2 基層衛(wèi)生綜合改革取得的成效

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到鞏固 2009—2016年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)的數(shù)量分別以0.70%、3.32%、-0.88%、0.13%、9.89%、2.04%的速度遞增。截至2016年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到92.65萬個(gè)，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的94.2%，其中衛(wèi)生院3.72萬個(gè)，村衛(wèi)生室63.88萬個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8 918個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.54萬個(gè)，門診部1.48萬個(gè)，診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)20.14萬個(gè)。受城鎮(zhèn)化進(jìn)程的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，衛(wèi)生院數(shù)量有所減少。與此同時(shí)，隨著鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)政策的推進(jìn)，門診部、診所等其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)揮了重要的補(bǔ)充作用(見表1)。

表1 2009—2016年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化

Table 1 Changes of the quantities of primary health care institutions in China from 2009 to 2016

時(shí)間(年)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室門診部診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)20098821532730839627632770763917480920109017093273937836648424829117349020119180033286037295662894921817506920129126203356237097653419101341777982013915368339653701564861911126184050201491733534238369026454701203018810020159207703432137331640536132821952902016926518343273724163876314779201408年增速(%)0.703.32-0.880.139.892.04

注：數(shù)據(jù)來源于2010—2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[1-8]

2.2 基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍初具規(guī)模 (1)基層衛(wèi)生人員數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。2009—2016年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)逐年增加，年均增長(zhǎng)速度分別為2.2%、3.6%、3.0%、7.4%，2016年分別達(dá)到368.3萬人、235.4萬人、114.5萬人、69.6萬人，基層全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到17.1萬人。(2)基層衛(wèi)生人力配置結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。每千常住人口基層執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2009年的0.70人增加到2016年的0.83人，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)從0.32人增加到0.50人，醫(yī)護(hù)比從1∶0.45提升到1∶0.61，每萬常住人口基層全科醫(yī)生數(shù)從2012年的0.64人增加到2016年的1.24人(見表2)。(3)基層衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)明顯改善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資格的人員占比由2010年的42.8%增長(zhǎng)到2016年的50.0%，提高了7.2個(gè)百分點(diǎn)，其中村衛(wèi)生室人員中具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員占比由2010年的13.4%增長(zhǎng)到2015年的22.3%，提高了8.9個(gè)百分點(diǎn)[1-8]。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量逐年增加，效率得到提升 (1)基層醫(yī)療服務(wù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，服務(wù)效率提高。2009—2016年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由33.92億增長(zhǎng)到43.67億次，增長(zhǎng)了9.75億人次，年平均增長(zhǎng)速度達(dá)到3.7%。衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次由8.3次增加到9.4次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由14.0次增加到15.7次，門診服務(wù)效率穩(wěn)步提升[1-8]。(2)公共衛(wèi)生服務(wù)量大幅提升。截至2015年底，全國居民電子健康檔案建檔率達(dá)到76.4%，管理高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者及老年人8 835萬、2 614萬、420萬、11 829萬人，分別是2009年的5.97倍、5.63倍、7.50倍、3.22倍。2015年孕產(chǎn)婦和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率分別為91.5%和90.7%，比2009年提高10.6和13.5個(gè)百分點(diǎn)[9]。

2.4 藥占比下降，基層醫(yī)藥費(fèi)用得到合理控制 (1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥收入的比重持續(xù)穩(wěn)中有降。2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比為54.1%，較2009年58.6%下降4.5個(gè)百分點(diǎn)，近幾年持續(xù)穩(wěn)中有降，其原因在于：基本藥物制度全面實(shí)施，取消了藥品加成，加上一部分地區(qū)采用集中招標(biāo)采購制度，較為有效地降低了基本藥物采購價(jià)格。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用得到合理控制。2016年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門診費(fèi)用分別為114元和68元。不考慮價(jià)格因素，2009—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用年增長(zhǎng)速度分別為2.8%和3.1%，低于同期城市醫(yī)院(6.6%)和縣級(jí)醫(yī)院(6.6%)增長(zhǎng)速度。2016年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用僅為城市醫(yī)院的1/3和1/5，住院費(fèi)用為城市醫(yī)院的1/5和1/8，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)方面發(fā)揮了重要的作用(見表3)。

2.5 基層醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度進(jìn)一步提高 (1)基層醫(yī)務(wù)人員滿意度逐年提高。2016年，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)工資收入、績(jī)效考核、執(zhí)業(yè)環(huán)境、辦公環(huán)境、設(shè)備配置、職務(wù)晉升、職稱晉升、培訓(xùn)學(xué)習(xí)的滿意率分別為53.6%、76.1%、84.1%、87.5%、83.2%、85.0%、82.8%、86.1%，與2014年相比，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)工資收入、績(jī)效考核、執(zhí)業(yè)環(huán)境、辦公環(huán)境、設(shè)備配置、職務(wù)晉升滿意率逐年提升，分別高出2014年12.3、6.5、6.6、6.0、4.5、4.2個(gè)百分點(diǎn)。(2)基層就診患者滿意度逐年提高。2016年，基層就診患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、報(bào)銷比例、藥品價(jià)格、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意率分別為95.9%、98.7%、97.4%、90.6%、75.8%、80.7%、96.8%、96.4%，與2014年相比，患者對(duì)報(bào)銷比例、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意率分別提高3.7、3.5、2.9、6.9個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平維持較高的滿意率。

表2 2009—2016年我國基層衛(wèi)生人力規(guī)模及變化情況

注：-表示無此數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)來源于2010—2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[1-8]

表3 2009—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用情況

注：數(shù)據(jù)來源于2009—2016年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)

3 面臨的困難及挑戰(zhàn)

3.1 基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展不平衡 (1)各地政府的重視程度不同，基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展不同。一些地方政府對(duì)基層衛(wèi)生綜合改革的重要性認(rèn)識(shí)不到位，直接影響相關(guān)政策制度的出臺(tái)、財(cái)政補(bǔ)償?shù)穆鋵?shí)和各項(xiàng)改革的進(jìn)程。重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：34個(gè)聯(lián)系點(diǎn)每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際核定編制人數(shù)最高達(dá)到3人，最低只有0.3人，相差近10倍；人均基層衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助最高的區(qū)縣接近200元，低的不到40元，各地核定編制、人均基層衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助差異較大。(2)各項(xiàng)改革內(nèi)容進(jìn)展不平衡。從全國層面看，政府財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、基本藥物制度、創(chuàng)新服務(wù)模式、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目普遍開展較好，在人事分配、人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)保支付及分級(jí)診療制度等方面相對(duì)滯后。

3.2 受基層服務(wù)能力不足及醫(yī)院快速發(fā)展雙重影響，改革效果嚴(yán)重削弱 (1)衛(wèi)生總費(fèi)用流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比例持續(xù)下降。2009—2015年，流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的比例由3 361.64億元增加到6 507.91億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從18.1%下降到15.2%[10]。(2)新增床位和衛(wèi)生人力資源主要流向醫(yī)院。2009—2016年，全國衛(wèi)生技術(shù)人員由553.5萬增加到845.4萬，增長(zhǎng)291.9萬人，新增衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)院占75.9%，基層占17.8%；床位由441.7萬張?jiān)黾拥?41.0萬張，新增床位299.3萬張，新增床位中醫(yī)院占85.8%，基層占11.4%。(3)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量所占比例進(jìn)一步下降。2016年，基層門診人次占比進(jìn)一步下降，由2009年的61.8%下降到55.1%，入院人數(shù)占比由31.6%下降到18.3%，分別下降了6.7、13.3個(gè)百分點(diǎn)。新增衛(wèi)生人力與床位主要流向醫(yī)院，客觀上造成醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)生和患者“雙重虹吸”現(xiàn)象，究其原因與基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足及市場(chǎng)決定機(jī)制向有利于公立醫(yī)院資源配置傾斜造成。

3.3 人才匱乏成為制約基層衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸 (1)數(shù)量不足，結(jié)構(gòu)不合理。2009—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)生人員數(shù)從2.36人增加到2.66人，按此發(fā)展速度，2020年可達(dá)到2.86人，與《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》的要求“2020年每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)到3.5人以上”仍有較大差距；2016年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1∶0.61，距《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》提出的到2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1～1∶1.5的要求差距較大。(2)全科醫(yī)生制度推進(jìn)緩慢。2016年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.51，其中每萬人口基層全科醫(yī)生為1.24人，目前的基層全科醫(yī)生主要是通過崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)成的全科醫(yī)生(占60.7%)，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)占39.3%，其中通過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生占比很少。與2020年每萬居民配備2～3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)相差較遠(yuǎn)，我國全科醫(yī)生制度建設(shè)推進(jìn)相對(duì)遲緩。(3)基層醫(yī)務(wù)人員社會(huì)及職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)。與公立醫(yī)院相比，居民對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的信任度還不高，同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇偏低、進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少、職稱晉升的渠道較難，因而他們對(duì)自身的職業(yè)認(rèn)同感也不高，造成了基層人員“引不進(jìn)、留不住”的現(xiàn)象普遍存在。(4)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定。各地普遍存在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化、缺乏退出機(jī)制以及后繼無人等問題。

3.4 多渠道補(bǔ)償機(jī)制亟須完善 (1)當(dāng)前收支管理缺乏激勵(lì)作用。實(shí)施“收支兩條線”管理模式的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于收支核定和結(jié)余管理中缺乏必要的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和職工謀求發(fā)展的動(dòng)機(jī)弱化，進(jìn)而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行。即使實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助、結(jié)余按規(guī)定使用”的機(jī)構(gòu)，也存在因激勵(lì)機(jī)制缺位而影響機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。(2)醫(yī)保補(bǔ)償作用不足。34個(gè)基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2013—2015年用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療保險(xiǎn)總支出的比例分別為14.3%、14.6%、15.1%，盡管基層醫(yī)保資金占比略有增加，但是85%左右的醫(yī)保資金仍流向醫(yī)院。一般診療費(fèi)的政策執(zhí)行不到位，2016年我國政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)實(shí)際收入占應(yīng)收入的41.0%[11]。由于醫(yī)保支付限制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的一般診療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，一些地方城鎮(zhèn)居民在基層就診設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)，需個(gè)人支付一定額度后才能報(bào)銷，造成一般診療費(fèi)無法實(shí)施。

3.5 人事分配制度尚不健全 (1)編制使用不合理。聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2015年，監(jiān)測(cè)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的空編率為27.7%，外聘率為32.8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的空編率為21.1%，外聘率為29.8%。關(guān)鍵問題是多數(shù)地區(qū)財(cái)政部門并未按照核定的編制數(shù)足額補(bǔ)助，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行增加了壓力。(2)績(jī)效工資制度尚不完善。盡管一些地方對(duì)績(jī)效工資制度進(jìn)行了創(chuàng)新性地突破，但是大部分地區(qū)還是存在績(jī)效工資總量封頂，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占比較低，加班費(fèi)、值班費(fèi)等福利減少，人員績(jī)效工資差距不大，績(jī)效的激勵(lì)作用不強(qiáng)等問題，影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，造成了骨干人員的流失?；鶎有l(wèi)生綜合改革聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)工資收入的滿意度有所提高，從41.3%提高到53.6%，但是不滿意的比例仍然較高。(3)績(jī)效考核制度不完善。存在考核方式方法不科學(xué)、考核結(jié)果應(yīng)用不充分、內(nèi)部績(jī)效考核與工作實(shí)效和收入關(guān)聯(lián)不夠、缺乏第三方參與考核等方面的突出問題。

3.6 基本藥物不能滿足需要 (1)基層藥品品種與醫(yī)院用藥不銜接?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物目錄，而公立醫(yī)院未執(zhí)行基本藥物制度，同類藥品采購渠道、價(jià)格和生產(chǎn)廠家與基層用藥不同，造成同種疾病用藥的差異。聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，就診患者對(duì)藥品價(jià)格和藥品種類的滿意度最低。各地普遍反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏部分兒科、婦科、急救及專科特色用藥等，慢性病患者和康復(fù)患者的用藥無法與公立醫(yī)院有效銜接。(2)藥品配送不到位。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于一些藥品中標(biāo)價(jià)低于成本價(jià)，企業(yè)利潤薄，造成企業(yè)停止生產(chǎn)或配送不及時(shí)。(3)群眾對(duì)基本藥物質(zhì)量不信任。部分藥品價(jià)格過于低廉和藥品質(zhì)量下降，從而引起了醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)藥品療效和安全性的擔(dān)憂。

4 相關(guān)政策建議

4.1 繼續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè) 根據(jù)城鄉(xiāng)區(qū)域規(guī)劃和服務(wù)人口數(shù)量，對(duì)常住人口超過10萬人的城市街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可規(guī)劃增設(shè)1所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)縣政府所在地可按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)劃建設(shè)，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)的可設(shè)置2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置納入小城鎮(zhèn)和城市新區(qū)建設(shè)規(guī)劃，與居民住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步驗(yàn)收，無償移交當(dāng)?shù)卣褂?。合理確定村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的配置數(shù)量和布局，原則上每個(gè)行政村應(yīng)當(dāng)設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室。個(gè)體診所等其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置，不受規(guī)劃布局限制。

4.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力 提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦初篩、兒科、精神疾病和老年病等醫(yī)療服務(wù)能力。加大對(duì)口幫扶力度，建立上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期到基層輪流坐診制度以及基層醫(yī)務(wù)人員定期到臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)進(jìn)修制度，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。建立檢驗(yàn)、影像、心電、診斷等區(qū)域醫(yī)療技術(shù)支持中心，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通、技術(shù)共享。建立與開展分級(jí)診療工作相適應(yīng)、能夠滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際需要的藥品供應(yīng)保障體系，實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接。提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。

4.3 創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制 強(qiáng)化縣(區(qū))級(jí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任，明確衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等部門的職責(zé)分工，鼓勵(lì)將人事、業(yè)務(wù)、分配等事項(xiàng)統(tǒng)一歸口管理，提高效率。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人主體地位，將人事權(quán)、經(jīng)營權(quán)、分配權(quán)下放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)(主任)自主管理。有條件的縣(區(qū))可探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公辦民營運(yùn)行機(jī)制，各地可通過組建緊密型醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體，探索將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入一體化管理的模式。積極推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)及績(jī)效考核等方面的指導(dǎo)和管理。鼓勵(lì)有條件的地方，逐步實(shí)行村衛(wèi)生室由政府或集體舉辦，鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行聘用制，并在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入、社會(huì)保障和村衛(wèi)生室的資產(chǎn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。

4.4 完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制 (1)落實(shí)政策投入責(zé)任，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生購買服務(wù)。落實(shí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任，縣(區(qū))財(cái)政部門要準(zhǔn)確核定和足額落實(shí)其舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置費(fèi)。財(cái)政部門按編制數(shù)全額核撥人員經(jīng)費(fèi)，包括基本工資、基礎(chǔ)性績(jī)效工資、當(dāng)?shù)赝愂聵I(yè)單位社會(huì)保障單位繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助部分、住房公積金。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，采取政府付費(fèi)購買方式給予補(bǔ)償，將補(bǔ)助收入納入業(yè)務(wù)收入管理并進(jìn)行明細(xì)核算，統(tǒng)籌用于各項(xiàng)支出。(2)完善醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。按照分級(jí)診療工作要求，加大醫(yī)保資金向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配的額度，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，提高醫(yī)保支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)(共)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)居民在基層就診。(3)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。應(yīng)盡快調(diào)高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)類服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并輔之于醫(yī)保補(bǔ)償。鼓勵(lì)設(shè)區(qū)市根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窠】敌枨蠛拓?zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作需要，制定完善家庭病床、出診、家庭巡診等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。對(duì)于居民所需的個(gè)性化服務(wù)，如簽約服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)市場(chǎng)機(jī)制定價(jià)，報(bào)價(jià)格部門備案。

4.5 深化編制人事制度改革 (1)完善基層衛(wèi)生人才政策。對(duì)高層次人才、緊缺人才和取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格到基層工作的醫(yī)務(wù)人員，可簡(jiǎn)化考試程序或考核聘用。鼓勵(lì)各地按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位，招聘優(yōu)秀的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。積極探索衛(wèi)生技術(shù)人員“縣聘鄉(xiāng)用”或“縣聘鄉(xiāng)管村用”機(jī)制。(2)拓展基層衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展路徑。建立以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為導(dǎo)向的基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員可不作外語、計(jì)算機(jī)和科研方面的要求；增加縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中高級(jí)崗位結(jié)構(gòu)比例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員不受崗位職數(shù)限制，實(shí)行“即評(píng)即聘”。

4.6 完善績(jī)效分配考核制度 (1)落實(shí)兩個(gè)“允許”政策，做大績(jī)效工資總量。各地要從實(shí)際出發(fā)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效分配制度，允許從核定的收支結(jié)余或扣除成本后的業(yè)務(wù)收入中按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金。探索實(shí)行院長(zhǎng)(主任)目標(biāo)年薪制，院長(zhǎng)(主任)目標(biāo)年薪經(jīng)上級(jí)主管部門考核后最高可達(dá)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員平均工資的2～3倍，從財(cái)政人員經(jīng)費(fèi)支付。簽約服務(wù)費(fèi)主要用于對(duì)簽約責(zé)任醫(yī)生經(jīng)考核認(rèn)定提供有效服務(wù)的報(bào)酬，不納入績(jī)效工資總量。對(duì)到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，按規(guī)定落實(shí)津補(bǔ)貼政策。(2)加強(qiáng)績(jī)效考核促進(jìn)多勞多得。建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)體系，突出基礎(chǔ)管理、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及群眾受益程度等指標(biāo)。定期組織對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核以及院長(zhǎng)(主任)年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核。加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及服務(wù)對(duì)象滿意度等內(nèi)容，既調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，又防止再度出現(xiàn)新的逐利行為。

4.7 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) (1)加大簽約服務(wù)吸引力。組建以家庭醫(yī)生為核心、?？漆t(yī)師提供技術(shù)支持的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，向居民提供長(zhǎng)期連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化政策。(2)調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)積極性。簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)保基金和簽約居民個(gè)人繳費(fèi)三部分組成，主要用于激勵(lì)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，使家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)獲得合理報(bào)酬。健全按居民簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、滿意度等獲得合理報(bào)酬的績(jī)效考核監(jiān)管機(jī)制。

4.8 建立信息化技術(shù)支持體系 (1)推進(jìn)健康保障信息化工程。強(qiáng)化公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、綜合管理等應(yīng)用信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)數(shù)據(jù)采集、集成共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時(shí)通訊等方式，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)生的技術(shù)交流。(2)推進(jìn)便民惠民服務(wù)。推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約分診、移動(dòng)支付、診間結(jié)算、結(jié)果查詢等應(yīng)用。通過移動(dòng)客戶端、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，搭建基層醫(yī)生與居民的交流平臺(tái)，為健康咨詢、患者反饋、健康管理等提供便利，推進(jìn)便民惠民服務(wù)，提升居民就醫(yī)體驗(yàn)獲得感。

作者貢獻(xiàn)：秦江梅負(fù)責(zé)論文撰寫；張麗芳負(fù)責(zé)典型案例整理；林春梅參與數(shù)據(jù)分析；張艷春負(fù)責(zé)摘要英文翻譯。

本文無利益沖突。

[1]原衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2010[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[2]原衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[3]原衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2012[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

[4]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[5]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[6]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2015[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[7]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2016[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2016.

[8]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2017.

[9]國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司立足基層衛(wèi)生面向健康中國推動(dòng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目深入開展[Z].2016.

[10]國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2016年中國衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告[Z].2017.

[11]國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析[Z].2017.

(本文編輯：閆行敏)

Progress of Comprehensive Reform of Primary Health Care in China

QINJiang-mei*,ZHANGLi-fang,LINChun-mei,ZHANGYan-chun

ChinaNationalHealthDevelopmentResearcherCenter,Beijing100191，China

*Correspondingauthor:QINJiang-mei,Professor，Doctorsupervisor;E-mail:qinjm@nhei.cn

This paper systematically reviewed typical practices and experience of the comprehensive reform of primary care in the whole country from 2009 to 2016,focusing on the innovation management system,financial compensation mechanism,personnel system reform,human resource management,performance allocation and assessment mechanism,performance appraisal mechanism,contracted services of general practitioners,primary health care workers system and development system of rural doctors in China.Analyzing data from China Health and Family Planning Statistical Year Book 2010—2017,National Financial Annual Report of Health Service 2009—2016 and survey data of contacted areas of primary care comprehensive reform 2014—2016,obvious achievements of comprehensive reform of primary health care have been shown as following.(1) The network of primary health care workers has been improved.(2) The number of primary health care workers has increased to a certain scale.(3) Quantity of primary health care services is increasing year by year in a more efficient manner.(4) The drug proportion as the whole revenue has been reduced and the cost of drugs has been reasonably controlled.(5) Patients and primary health care workers are more satisfied with primary health care system.However,challenges and problems exist.Firstly,the progress of comprehensive reform of primary health care in different areas is unbalanced.Secondly,the lack of sufficient services of primary care workers and the rapid development of hospital have a negative impact on comprehensive reform of primary care.Thirdly,the lack of talents in primary care system has become a bottleneck restricting the development of primary care system.Fourthly,multi-channel compensation mechanism needs further improvement.Fifthly,human resource management system is not sophisticated yet.Sixthly,essential drugs in primary care system can not meet the demand.Based on above analysis,this paper puts forward eight suggestions as follows.(1) Continuing to strengthen the primary care system.(2) Enhancing the competency of primary care services.(3) Innovating the primary care management system.(4) Establishing multi-channel compensation mechanism.(5) Further deepening the reform of the personnel system.(6) Improving the performance allocation and assessment mechanism.(7) Promoting contracted services of family doctors.(8) Establishing information support system for primary care.It is expected that these suggestions can provide the reference for a new round of comprehensive reform of primary care.

Comprehensive reform of primary health care;Compensation mechanism;Incentive allocation mechanism;Contracted services of family doctors

中國-世衛(wèi)組織2016-2017雙年度項(xiàng)目(201554356)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.001

2017-06-10；

2017-07-15)

【編者按】 2010年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》首次從國家層面提出了大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。自此，各地加大財(cái)政投入、加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、加快各項(xiàng)改革推進(jìn)的步伐，探索建立新機(jī)制，其中有成功的經(jīng)驗(yàn)，也存在一些困難和挑戰(zhàn)。本期特邀國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心秦江梅研究員等對(duì)基層衛(wèi)生綜合改革的典型經(jīng)驗(yàn)、取得的成效、面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述，并提出了針對(duì)性的政策建議，以期為我國基層衛(wèi)生綜合改革提供依據(jù)和借鑒。

100191北京市，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

*通信作者：秦江梅，研究員，博士生導(dǎo)師；E-mail:qinjm@nhei.cn