社會長期護理保險制度：國際經(jīng)驗和中國模式

趙 斌，陳曼莉

（1.中華人民共和國人力資源和社會保障部 社會保障研究所，北京100029；2.湖北中醫(yī)藥大學 管理學院，武漢430065）

社會長期護理保險制度：國際經(jīng)驗和中國模式

趙 斌1，陳曼莉2

（1.中華人民共和國人力資源和社會保障部 社會保障研究所，北京100029；2.湖北中醫(yī)藥大學 管理學院，武漢430065）

當前，探索穩(wěn)定、可行的長期護理保險制度是我國亟待完成的任務(wù)。社會長期護理保險在我國是新生制度，亟待總結(jié)國內(nèi)外的相關(guān)經(jīng)驗。首先綜述國際上長期護理保障制度理論和實踐中的模式，發(fā)現(xiàn)雖然長期護理保障制度按籌資來源可分為財政支持、社會保險、私營保險和依托醫(yī)療保障計劃籌資四種，但大多國家實行混合制度；繼而總結(jié)了國際長期護理保險制度的發(fā)展趨勢。隨后，選取德國、荷蘭、日本、韓國四個國家作為典型案例，對四國長期護理保險制度的制定背景和政策細節(jié)（保險人、被保險人、繳費機制、財務(wù)結(jié)構(gòu)、給付對象、護理等級分類、等級評定機構(gòu)和流程、待遇給付方式和內(nèi)容）進行比較研究和歸納。在此基礎(chǔ)上，按照同樣邏輯，比較研究國內(nèi)先行自發(fā)探索長期護理保險制度的青島、上海、長春和南通四個城市的制度政策細節(jié)。最后，認為我國在長期護理保險制度實踐中應(yīng)考慮如下問題：應(yīng)該建立面向全民的長期護理保障制度；應(yīng)依附于基本醫(yī)療保險，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)；大部分地區(qū)短期內(nèi)應(yīng)建立職工和城鄉(xiāng)居民不同的籌資和待遇體系；待遇確定機構(gòu)應(yīng)為多方面利益代表聯(lián)合組成的委員會，適宜采取經(jīng)辦機構(gòu)派員入戶評估、醫(yī)生審查、委員會復(fù)核的三段式方式；待遇供給方面，短期內(nèi)應(yīng)以老年人為主要服務(wù)對象，進而考慮失能人群、再考慮失智人群，有條件的地方可以全覆蓋；待遇內(nèi)容設(shè)計的原則應(yīng)該是強調(diào)保基本、鼓勵家庭履行照護義務(wù)、鼓勵社區(qū)護理服務(wù)、強調(diào)前期預(yù)防保健和康復(fù)。

長期護理保險；社會保險；私營保險；個人繳費；城鄉(xiāng)居民；國際經(jīng)驗；中國模式

一、問題提出

當前，我國人口快速老齡化和高齡化，加之老年人口基數(shù)大，老年人長期護理需求不斷增加。同時，少子化、家庭核心化和女性參與率的提升，不斷弱化家庭在護理服務(wù)供給中的能力。在缺乏穩(wěn)定的制度化籌資渠道的當前，大量老年人因無力支付費用，陷入缺乏護理的狀態(tài)。因此，探索穩(wěn)定、可行的長期護理服務(wù)籌資機制成為我國一個亟待完成的重要政策問題。自2012年起，上海、青島、南通、長春等地市開始了長期護理保險制度的相關(guān)探索。2016年，國家人力資源和社會保障部 （以下簡稱國家人社部）出臺 《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）正式拉開了長期護理保險制度建設(shè)的序幕。作為一個新生制度，社會長期護理保險制度亟待總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗。而本文就是在總結(jié)國際長期護理保險制度發(fā)展趨勢和制度設(shè)計的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國先行試點地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗，探討構(gòu)建我國長期護理保險制度的具體思路。

從學術(shù)研究看，護理保險相關(guān)研究可追溯到辜勝阻（1988）對中美老年人生活功能喪失的比較上，周芳（1998）對美國的研究則是最早的長期護理保險研究。研究的關(guān)注點則集中在長期護理保障制度建立的必要性和效果；構(gòu)建長期護理保障制度的爭議（模式之爭和特定政策工具之爭）；長期護理保險需求相關(guān)研究，如護理保險（含社保和商保）需求的影響因素，測算長期護理服務(wù)需求總量，針對某地的需求調(diào)查和測算等；國際和海外經(jīng)驗借鑒研究，基本為單個國家經(jīng)驗介紹或幾個國家簡單比較后就提出對我國的建議，缺乏對政策細節(jié)和特定問題的專項研究。

基于上述現(xiàn)實需求和學術(shù)研究需要，本文總結(jié)了國際上關(guān)于護理保障制度模式和發(fā)展趨勢的相關(guān)研究；隨后將德國、荷蘭、日本、韓國四國作為典型案例，對四國長期護理保險制度的政策細節(jié)進行比較研究；在此基礎(chǔ)上，按照同樣邏輯，比較研究國內(nèi)自發(fā)探索長期護理保險制度的青島、上海、長春和南通四個城市制度的政策細節(jié)；進而討論長期護理保險制度設(shè)計中需要關(guān)注和討論的關(guān)鍵問題。

二、長期護理保障制度的主要模式

（一）理論層面的典型模式

長期護理保障制度按籌資來源可分為政府財政、社會護理保險、私營護理保險和依托醫(yī)療保障計劃籌資四種[1-3]。

1.政府財政籌資的方式

政府財政籌資模式指長期護理保障制度籌資主要依托財政資金，通常采取“養(yǎng)人、養(yǎng)機構(gòu)”的方式，由政府所屬公立機構(gòu)直接提供護理服務(wù)[4]。最典型的是北歐和南歐國家。這些國家主要依賴地方政府財政籌資，中央政府財政以各種形式（如財政轉(zhuǎn)移制度等方式）提供補充支持，以改善不同地域間籌資能力的不同。制度保障的對象又分為全民和低收入人群兩類。全民保障的典型是芬蘭和丹麥；保障低收入等弱勢人群的典型如美國醫(yī)療援助（Medicaid）計劃、日本引入護理保險前針對低收入人群的老年保健計劃[5-6]。這些國家制度待遇內(nèi)容廣泛、待遇慷慨，除機構(gòu)和居家照護服務(wù)外，也提供居家醫(yī)療護理、住房、房屋修繕、輔助器械和交通協(xié)助等。因此，這類國家中長期護理保障制度支付的資金占GDP的比重較高，如丹麥占2%，瑞典則占3.6%[2]。需注意，這一方式下公立護理機構(gòu)服務(wù)供給效率往往較低，盡管地方政府財政負擔重，但護理服務(wù)仍供給不足，排隊等待現(xiàn)象普遍[4]。醫(yī)療保障制度方面，這類國家也多為國家衛(wèi)生服務(wù)制度、或有悠久的采取醫(yī)療救助來救助低收入人群的傳統(tǒng)。發(fā)達國家多是福利國家，非福利國家則有較完善的家計調(diào)查系統(tǒng)。

2.社會保險籌資的方式

社會保險模式指長期護理服務(wù)通過獨立的社會保險險種籌資。這些國家多是發(fā)達國家，保障范圍全面慷慨，長期護理服務(wù)費用占GDP的比重在1—2%之間[2]。這類國家具有如下特點：一是醫(yī)療保障制度為社會醫(yī)療保險，長期護理保險是與之并行的專門針對長期護理服務(wù)的籌資渠道，如德國、日本、韓國、荷蘭、盧森堡等國[7-10]；二是強制全部或大部分人口參加長期護理保險①；三是長期護理保險主要依托勞動相關(guān)收入（含養(yǎng)老金）以工資稅（費）形式籌資。通常，退休人群以養(yǎng)老金收入為繳費基數(shù)繳費。當然，很多國家財政也承擔相應(yīng)的籌資責任；四是這類國家多采取購買護理服務(wù)的方式，允許私營資本（主要是非營利組織形式）參與服務(wù)供給，效率相對較高[11]。

3.私營保險籌資的方式

這指主要依賴購買私營部門提供長期護理保險產(chǎn)品的制度模式[12]。這類國家多未建立面對全民的公立護理保障制度②，大部分國民需個人購買服務(wù)，私營長期護理保險多有一定發(fā)展，如美國私營長期護理保險占人身險30%市場份額[13]。但是，由于私營保險的自身缺陷③，其無法對全體國民提供保障，特別是低收入人群。即便美國，多數(shù)民眾也主要通過醫(yī)療援助（Medicaid）或地方政府老年人福利計劃獲得護理服務(wù)[14]。

4.依托醫(yī)療保障計劃籌資的模式

這指將長期護理服務(wù)納入醫(yī)療保障制度支付范圍中，不單設(shè)專門的長期護理服務(wù)籌資渠道[2]。這類制度按照所納入護理服務(wù)的內(nèi)容，分為僅將醫(yī)療相關(guān)長期護理服務(wù)納入和將非醫(yī)療相關(guān)長期護理服務(wù)納入的兩種模式。

（二）實踐中的模式

實踐中，基本沒有僅通過單一制度進行長期護理服務(wù)籌資的國家，大多是混合型的長期護理保障體系[2]。大致分為以下幾類：

一是全民覆蓋的醫(yī)療和長期護理保障制度平行的模式。如英國等國家衛(wèi)生服務(wù)制度國家，長期護理保障體系通常由兩個體系組成[15]，醫(yī)療護理服務(wù)由醫(yī)療保障計劃籌資，生活照料則通過獨立計劃融資④。

二是全民覆蓋的醫(yī)療保障計劃和與全民覆蓋的家庭收入關(guān)聯(lián)制度組合的模式。與平行模式類似，主要由全民醫(yī)保制度提供醫(yī)學護理服務(wù)，同時配合一個家庭收入關(guān)聯(lián)的生活護理保障制度。所有通過需求評估的人都可獲取待遇，但所獲待遇與受助人及其家庭收入相關(guān)。如澳大利亞的長期護理保障制度，居家和社區(qū)老年照顧服務(wù)受助人群所能獲得補償與個人收入相關(guān)，依據(jù)個人收入調(diào)整[16]。

三是醫(yī)療保障計劃和基于家計調(diào)查救助計劃相配合。醫(yī)療保障計劃負責提供醫(yī)療長期護理服務(wù)；基于家計調(diào)查的救助計劃負責提供非醫(yī)療長期護理服務(wù)。通過收入和資產(chǎn)調(diào)查是獲得待遇的必要途徑，主要目的是保證有限資源情況下，有限保護無力自付護理費用的個人。如美國的醫(yī)療援助（Medicaid）計劃⑤。

（三）國際長期護理保障制度的發(fā)展趨勢

綜述現(xiàn)有文獻，國際上長期護理保障制度的發(fā)展趨勢大致是：一是注重整合和銜接各類長期護理服務(wù)保障制度，構(gòu)建連續(xù)性的長期護理服務(wù)保障體系，部分國家開始嘗試連接急癥醫(yī)學服務(wù)和長期護理服務(wù)；二是隨著人口老齡化的加深，越來越多的資源被用于長期護理服務(wù)保障；三是調(diào)整護理服務(wù)資源配置，弱化機構(gòu)護理，強調(diào)居家和社區(qū)護理；四是注重引入市場機制，鼓勵社會資本參與護理服務(wù)市場建設(shè)，建立和鼓勵應(yīng)用“消費者為導(dǎo)向”及“消費者選擇”的競爭機制；五是細化護理服務(wù)類型，并注重依據(jù)受護理者情況制度護理服務(wù)計劃；六是制度強調(diào)幫助家庭、而非取代家庭責任，待遇設(shè)置上增加對家庭照顧者支持，強調(diào)鼓勵和維持家庭的照顧能力，緩解機構(gòu)護理的壓力；七是治理層面的變化，中央政府開始設(shè)定長期護理系統(tǒng)目標并配置或調(diào)整資源給地方政府，避免由地方政府決定資源配置；八是強調(diào)發(fā)展預(yù)防和康復(fù)服務(wù)；九是強調(diào)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和提高機制；十是主張政府和社會共同承擔財務(wù)責任[17-18]。

此外，Gibson，Gregory，Pandya（2003）還歸納了奧地利、德國、日本、盧森堡四國長期護理保險制度的改革趨勢：一是遵循長期護理服務(wù)并非免費的基本原則，民眾需履行繳保義務(wù)；二是退休人群也須分擔財務(wù)責任，不應(yīng)僅由勞動人口及雇主負擔；三是積極發(fā)展預(yù)防和康復(fù)抑制潛在需要人口增加；四是注重發(fā)揮私營保險的作用，注重公立與私營護理保險間的銜接。此外，研究還發(fā)現(xiàn)以稅收模式進行籌資的國家并不傾向于建立社會保險制度，而是試圖構(gòu)建財政支持的財務(wù)體系，建立公平與質(zhì)量平衡的長期護理制度，且各國的改革路徑分歧嚴重。

三、社會長期護理保險制度典型國家的國際經(jīng)驗對比

（一）遴選的典型國家

考慮資料可及性和典型性，本研究選取荷蘭、德國、日本和韓國四個典型國家⑥。荷蘭和德國是典型歐洲文化國家，荷蘭最早（1967年）建立社會長期護理保險，待遇范圍最寬；德國在20世紀90年代（1994年）建立社會長期護理保險，待遇范圍較荷蘭窄，更加依賴于原有社會醫(yī)療保險體系。日本和韓國是東亞文化國家，日本是亞洲最早（2000年）建立長期護理保險的國家，其覆蓋范圍也非全民，更多依賴基層政府；韓國的制度則是介于日本和德國模式的中間類型。

（二）長期護理保險建立的社會經(jīng)濟背景

1.荷蘭社會長期護理保險建立的社會經(jīng)濟背景

荷蘭長期護理保險是在大病保險制度構(gòu)想被相關(guān)利益團體反對后，轉(zhuǎn)型而來。這一制度的建立得益于當時荷蘭快速發(fā)展的經(jīng)濟，主要目的是解決老年人群的長期護理服務(wù)問題，并緩解基本醫(yī)療保險的負擔。具體而言，一是應(yīng)對日益嚴重的人口老齡化⑦[19]。二是解決大量慢性病患者、身心障礙患者、精神病患者醫(yī)療和照護費用。三是源自醫(yī)療保險費用支付的壓力，當時荷蘭實現(xiàn)了全民醫(yī)保，隨著醫(yī)保待遇提升，老年人長期住院問題不斷凸顯，醫(yī)療費用不斷快速上漲。四是被醫(yī)務(wù)人員、保險公司群體抵制的大病醫(yī)療保險計劃的轉(zhuǎn)型問題⑧。五是得益于當時荷蘭經(jīng)濟的快速發(fā)展，失業(yè)率低下⑨。

2.德國社會長期護理保險建立的社會經(jīng)濟背景

德國是在人口嚴重高齡少子化的情況下，通過建立獨立的長期護理保險，以確保民眾的長期護理服務(wù)需求，并解決地方政府在社會救助的財政負擔壓力，同時創(chuàng)造就業(yè)崗位改善失業(yè)率。具體而言：一是人口老齡化、高齡化日益嚴重，加之女性勞動參與率上升，家庭提供護理服務(wù)的支撐能力下降⑩?。二是需護理人群規(guī)模不斷擴大，據(jù)估計，當年德國約有165萬人需護理服務(wù)，其中45萬需全日機構(gòu)護理，120萬人需居家護理。三是實體經(jīng)濟增長率下降，失業(yè)率惡化?。四是多數(shù)家庭難以承受自費購買長期護理服務(wù)的費用。五是缺乏長期護理服務(wù)保障制度，大量德國國民求助于社會救助體系，社會救助不堪重負。當時西德、東德地區(qū)在全日制機構(gòu)接受護理的人群分別有80%和100%依賴社會救助?[20-21]，社會救助幾乎成為全面待遇，地方政府財政負擔不斷增加。六是醫(yī)療保險支付壓力不斷增加，老年人長期住院情況普遍，醫(yī)療護理費用不斷上漲。特別是1998年德國將居家護理協(xié)助服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍后，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣黾樱苯訉?dǎo)致了當時醫(yī)?？傤~控制的失靈以及醫(yī)保繳費率的不斷上漲[22]。

3.日本社會長期護理保險建立的社會經(jīng)濟背景

日本長期護理保險建立的目的是解決高齡少子化和家庭護理能力不足情況下老年人群的長期護理服務(wù)供給問題，同時緩解基本醫(yī)療保險基金和地方政府的財務(wù)負擔，并鼓勵社會資本興辦長期護理機構(gòu)。具體而言：一是高度高齡化，需長期護理的老年人群規(guī)模不斷增加[8]，2000年日本需護理人數(shù)約為200萬人，到2025年將增加到520萬人。二是家庭小型化和空巢化，削弱了家庭的護理服務(wù)供給能力。特別是日本長子繼承和贍養(yǎng)制度的解體，以及女性勞動參與率的上升，更進一步削弱了家庭提供護理服務(wù)的功能[23-24]。三是嚴重的社會性住院問題，以及因此導(dǎo)致的醫(yī)療保險財務(wù)困難問題?。同時，這使醫(yī)院成為護理服務(wù)的主要提供者，醫(yī)療資源得不到合理利用，老年人醫(yī)療費用快速上升，醫(yī)療保險制度出現(xiàn)嚴重的財務(wù)困難，醫(yī)保和財政壓力不斷增大[25-26]。四是以低收入人群為目標的“施舍型”護理救助制度，使中產(chǎn)階級陷入既無力承擔私營機構(gòu)費用，又無資格獲得政府供給服務(wù)的困境。五是政府所屬護理設(shè)施和人員不足，難以滿足老年人需求，財政壓力大。同時，服務(wù)效率低，缺乏競爭，特別是按床位預(yù)算方式使老人院多選擇收治患病失能狀況較輕的老年人。

4.韓國社會長期護理保險建立的社會經(jīng)濟背景

韓國建立長期護理保險制度的目的是解決老齡化、少子化帶來的護理需求增加問題，同時緩解基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用負擔，并幫助民眾購買私營護理機構(gòu)費用。一是應(yīng)對高速人口老齡化，2000年韓國65歲以上老年人占比達到7.2%，預(yù)計在2018年達到14%。二是少子化現(xiàn)象導(dǎo)致家庭贍養(yǎng)功能的弱化，贍養(yǎng)壓力劇增。三是需要護理服務(wù)的人群快速增加，2003年需要護理的人群達到59萬，2010年達到79萬，據(jù)估計2020年高達114萬。四是基本醫(yī)療保險老年人群醫(yī)療費用負擔不斷增加?。五是公立護理機構(gòu)數(shù)量不足，而家庭和個人又難以負擔民營護理機構(gòu)費用，2003年韓國公立護理機構(gòu)僅能安置需要護理人群的2.7%。

總結(jié)上述四國制度建立背景發(fā)現(xiàn)，共性原因包括：一是不斷提高的人口老齡化和少子化程度，護理需求人群不斷增加，家庭護理服務(wù)供給能力不斷下降甚至解體；二是缺乏制度化籌資情況下，老年人通過基本醫(yī)療保險，通過醫(yī)院獲取護理服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹭攧?wù)困難和醫(yī)療資源浪費；三是女性勞動參與率提高，傳統(tǒng)家庭護理服務(wù)供給能力弱化；四是缺乏長期護理保險時，老年人群通過財政支持的社會救助獲取護理服務(wù)，財政負擔大；五是護理服務(wù)設(shè)施和人員不足，需鼓勵社會資本進入護理市場。而個性化的背景包括：第一，荷蘭的經(jīng)濟高漲時期以及被抵制的大病保險計劃轉(zhuǎn)型需要；第二，德國經(jīng)濟增長率下降，失業(yè)率上升，期望通過長期護理服務(wù)市場發(fā)展提供就業(yè)崗位。

（三）四國制度設(shè)計的對比

1.保險人

荷蘭長期護理保險制度依附于基本醫(yī)療保險，承保公司也是醫(yī)療保險承保公司。2006年改革后，醫(yī)療保險公司轉(zhuǎn)由私法規(guī)范，并允許其盈利并向股東分紅，約有19家。但當前市場仍主要由非營利形態(tài)保險人組成?[27]。

德國長期護理保險保險人依附于基本醫(yī)療保險保險人，但也是獨立自治的行政公法組織，具有獨立公法人資格，其與基本醫(yī)療保險保險人同組織、同工作人員、同理事會和行政委員會。即疾病基金既作為醫(yī)療保險保險人、也作為長期護理保險保險人，是“兩塊牌子、一個機構(gòu)和人員”。當然，疾病基金承擔長期護理保險業(yè)務(wù)可獲額外經(jīng)辦管理費用，用以雇傭人員并支付相應(yīng)費用，管理費用按保費收入與給付額平均值的3.5%提取?[28]。

日本護理保險保險人是市町村和特別區(qū)（東京都23個區(qū)），3300余個市町村（1680個長期護理保險自治體）負責具體運行。長期護理保險的保險人實際與國民保險的保險人一致，都是市町村，且在改革之前老年福利業(yè)務(wù)原為地方政府所負責[29]。

韓國長期護理保險的保險人是國民健康保險公團。公團設(shè)立新部門承辦老人長期療養(yǎng)保險業(yè)務(wù)，同時負責管理被保險人、征收保費、照顧等級認定、保險給付，以及相關(guān)信息服務(wù)等[30]。

由此可見，各國社會長期護理保險保險人的選擇多采取依附于法定醫(yī)療保險的方式和原則。以法定醫(yī)療保險的保險人作為長期護理保險的保險人。當然，為承保長期護理保險，這些機構(gòu)需要增設(shè)相應(yīng)部門和人員，也獲得相應(yīng)額外的經(jīng)辦經(jīng)費支持。

2.被保險人（繳費人群）

荷蘭長期護理保險強制全民參保，所有居民及在荷蘭繳稅的外國人都需參加。

德國被保險人的確定則基于長期護理保險依附于醫(yī)療保險的原則和長期護理保險為國民保險的概念。與醫(yī)療保險一致，被保險人分為法定保險覆蓋人群和私人保險覆蓋人群兩類。法定護理保險參保者為法定醫(yī)療保險參保者?，私營護理保險參保者則包括私營醫(yī)療保險投保者、享有特殊津貼的國家官員、公務(wù)員、警察以及消防員等及自由職業(yè)者三類人群。另外，領(lǐng)取《聯(lián)邦教育支持法案》補助金的3類人（失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金的農(nóng)民以及學生），由政府為其繳費。

日本長期護理保險的被保險人以65歲為界限分為“第一號被保險人”和“第二號被保險人”。“第一號被保險人”指市町村區(qū)域內(nèi)有住所、年齡在65歲以上的所有人員（不論是否參加了醫(yī)療保險）；“第二號被保險人”則是指市町村內(nèi)有住所、40歲以上到未滿65歲的已參加各類醫(yī)療保險的人。兩者必須參加護理保險。

韓國，所有已投保國民健康保險的被保險人都需參加護理保險。

可見，除日本外，其他三國（荷蘭、德國、韓國）基本以法定基本醫(yī)療保險參保者為被保障人群（繳費人群），而日本僅以40歲以上人群為被保障人群。

3.繳費設(shè)置

德國長期護理保險按收入的一定比例繳費。按月繳納，雇主和雇員分擔。2008年標準保費從1995年的1.0%（雇主和雇員各0.05%）上漲到1.95%（雇主和雇員各0.975%）?。同時，滿23歲的無子女被保險人需要額外繳納0.25%的附加保費。失業(yè)保險金領(lǐng)取人群、消防隊員、服役人員可以不繳納附加保費。

荷蘭長期護理保險保費費率由政府每年依據(jù)“最低兩組所得級距”的課稅標準訂立，2009年費率為12.15%。保費由繳費基數(shù)（薪酬+其他所得-利息支出）與保費費率決定。保費由參保者個人全額自付，15歲以下及無課稅所得者由國家代繳。

日本長期護理保險制度中“第一號被保險人”保險費由各個市町村自行決定，原則上保費根據(jù)市町村護理服務(wù)所花費的總費用算出?。市町村可實行免稅或暫緩征收，保費市町村每三年調(diào)整一次，其基準額各地不同，同時根據(jù)被保險人收入情況和居民稅的課稅情況，保險費也不同?！暗诙柋槐ｋU人保費”連同醫(yī)療保險費一起征收，按照全國醫(yī)療保險費的一個規(guī)定比例支付。這一保費依被保險人工資收入、資產(chǎn)不同而不同。如果被保險人有雇主，保費由雇主和雇員對半承擔。如是自雇者，國家承擔一半保費。韓國老人長期療養(yǎng)保險保險費，與醫(yī)療保險保險費一并由國民健康保險公團征收，分賬管理。保險費率由韓國保健福祉家庭部所屬長期療養(yǎng)委員會制定，保險費率為健保保費的4.05%，2009年提高到4.78%。

由此可見，德國和荷蘭以收入為繳費基數(shù)，采用按比例繳費的方式，但兩國繳費基數(shù)和繳費率存在較大差異。荷蘭的繳費基數(shù)范圍較德國更寬，將國民的所有所得納入繳費基數(shù)，且費率高達12.15%，這與荷蘭長期護理保險提供的待遇較為寬泛和慷慨有關(guān)。日本和韓國則更多以國民健康保險繳費為基數(shù)，按比例繳費，如韓國和日本參加職域保險的“第二類被保險人”。但是，日本的費率確定和調(diào)整機制非常有特色，首先劃分第一號和第二號被保險人的劃定額度，隨后遵循以支定收的原則，依據(jù)個體的收入和享受社會保障的情況將保險費分為6檔（相對基數(shù)跨度為0.5-1.5），全國年均繳費基準為40000—50000日元。

4.總體財務(wù)結(jié)構(gòu)

日本護理保險支付待遇的資金由“保險費”、“政府財政”、“個人自付”三部分組成。自付比例為10%，剩余部分由保險費和政府財政各負擔50%。政府補貼的50%費用中，中央政府承擔20%，都道府縣和市町村政府各自負擔12.5%的費用，其余5%來自調(diào)整給付金。保費方面，第一號被保險人負擔19%，第二號被保險人負擔31%。

韓國老人長期療養(yǎng)保險籌資由政府、保費以及自付三部分組成。自付費用方面，機構(gòu)護理服務(wù)參保者需要自付20%，居家護理則需自付15%。據(jù)估計韓國政府財政資助約占20%，60-65%的資金為保費收入。

德國則主要依賴于長期護理保險保費，政府財政并未承擔具體職責。個人承擔各項支付限額之外的費用，機構(gòu)護理的食宿費用由參保者自行負擔。荷蘭也主要依賴于長期護理保險保費收入，政府財政僅負責代兒童和無課稅收入者繳費。個人需要承擔相應(yīng)的自付費用。

從四國長期護理服務(wù)籌資結(jié)構(gòu)看，個人并不是比例最高的支付主體。從韓國和日本法律看，日本法律規(guī)定個人需要承擔10%的費用；韓國規(guī)定享受機構(gòu)護理的參保者需自付20%、享受居家護理需自付15%。荷蘭和德國并未設(shè)置共付比例（Co-insurance），患者僅需要支付超過支付限額的部分。保費收入是最主要的支付長期護理服務(wù)費用的主體，按照比例從高到低分別是德國、荷蘭、韓國和日本。其中，日本較低原因是日本政府財政承擔了與保險費同樣的職責。

5.給付對象（待遇享有人群）

德國和荷蘭的給付對象包括65歲以上老年人、失能者、精神疾病患者。日本的給付對象則包括：“第一號被保險人”中65歲以上的需護理（臥床不起與癡呆癥）和需要支援（身體虛弱狀態(tài)）的人群；“第二號被保險人”中的40歲以上至未滿65歲的醫(yī)療保險參保者由于衰老、疾?。ǔ跗诶夏臧V呆癥、腦血管障礙）等老化原因而引發(fā)護理需要的人。韓國則為65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。

從四國情況看，德國和荷蘭的給付對象范圍更大，包括老年人群、失能群體（包括各個年齡段）、精神疾病患者。韓國則相對有所縮小，限于65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。日本則僅支付40歲以上符合特定條件人群。

6.護理等級分類

日本2000年的護理保險法將護理級別分為“自立（Self-supporting）”、“要支援（Assistance Required）”、“要護理 1 級（Level1）”—“要護理 5 級（Level5）”等 7 個級別。 2006 年，法律修訂將“要支援”變?yōu)?“要支援1級 （Assistance Required 1）”，“要護理 1級”分為 “要支援 2級（Assistance Required 2）”和“要護理 1 級”，共 8 個級別。

韓國僅將護理等級分為1級極重癥、2級重癥、3級中度三個等級，其中1級和2級相當于日本護理保險的“需照顧4級”或“需照顧5級”。此外還包括法律規(guī)定的一些特定狀況。

德國將護理等級分為三個等級：等級一為顯著的護理需求者；等級二為嚴重的護理需求者；等級三為最嚴重的護理需求者。在此基礎(chǔ)上，每天需要至少6小時日間服務(wù)及3次夜間護理（晚10點到次日上午6點），且嚴重程度超過等級三的護理需求者，將被視為特別嚴重個案。同時，對于護理需求未達到等級1，卻又有明顯一般護理需求者，則將其定義為護理等級0（Brand，2007）。

荷蘭采用的是世界衛(wèi)生組織的 “功能、失能與健康國際分類標準”（International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱 ICF）來確定一個人的長期護理需求，并未設(shè)立明確的護理等級分類。

歸納四國經(jīng)驗，德國和韓國都采取三個等級加上特定狀況的方式，日本則分為8個等級更加細致，荷蘭直接采用ICF標準。

7.護理照顧等級的評定機構(gòu)和方式

德國由健康保險醫(yī)事鑒定服務(wù)委員會（MDK）這一中立機構(gòu)依據(jù)ADLs及IADLs評估申請人照顧需求。流程上，被保險人或家屬提出申請后，由MDK派員進行第一次認定并擬定照顧計劃，保險人依據(jù)材料進行二次判定。

荷蘭資格評定由各區(qū)域的照顧評估中心（CIZ）具體負責?。這一機構(gòu)委任專業(yè)評估團隊完成評估工作，評估團隊通常包括護士、社工、精神分析和社會干預(yù)老年醫(yī)學專家。日本由市町村的相關(guān)機構(gòu)負責認定。采取申請制，市町村接到申請后，需經(jīng)申請到認定、認定到利用兩個步驟。一是調(diào)查員前往申請者家中進行初級評估（“一次判定”），結(jié)果由計算機軟件自動算出，確定是否需要及需要何種層次的護理服務(wù)。之后，市町村委托主治醫(yī)生對申請者進行健康審查提出審查意見。隨后，由市町村“護理認定審查委員會”進行復(fù)核（“二次判定”），確定獲取給付金資格。審查認定后，由申請者的護理管理人（care manager）為其制定詳細的護理服務(wù)計劃（care plan），并獲得護理服務(wù)?。

韓國被保險人本人或家屬向國民健康保險公團提出照顧申請。國民健康保險公團所屬人員實地調(diào)查申請者狀況并進行等級評定，第一次以電腦判定。隨后，資料轉(zhuǎn)交醫(yī)生并由其提供意見，最后由地方政府的“照顧等級判定委員會”認定并判定照顧等級?。

總結(jié)起來，認定機構(gòu)方面，德國、荷蘭更多是自治機構(gòu)，這與兩國社會保險悠久的自治傳統(tǒng)有關(guān)。日本和韓國兩個東亞國家，其認定機構(gòu)則更多的是政府所屬的機構(gòu)，這些機構(gòu)往往由多方利益相關(guān)主體成員組成，其中政府成員占據(jù)相當份額，這既照顧了各方利益，也使政府能夠有效控制。認定流程方面，德國和荷蘭都是兩次審核，即第一次為專業(yè)人員登門評估；第二次由相關(guān)機構(gòu)依照書面材料復(fù)核。日本和韓國則采取三次審核方式，第一次為調(diào)查員進行初次評估；第二次為主治醫(yī)師依據(jù)材料給出核定意見，第三次為政府相關(guān)委員會的復(fù)核。詳見表1。

表1 四國的護理等級的確定機構(gòu)和流程

8.給付方式和內(nèi)容

德國包括實物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種?。服務(wù)項目上分為居家照顧輔助服務(wù)、機構(gòu)護理服務(wù)兩種。居家護理內(nèi)容包括社區(qū)實物給付、對自尋護理人員支付津貼、現(xiàn)金給付與實物給付的混合、個別照護服務(wù)人員、護理人員無法護理時的居家照護、附加照管給付、照護輔具及居住環(huán)境的改善。機構(gòu)護理服務(wù)則包含日間照顧與夜間照顧、短期照顧、全機構(gòu)式照顧。對護理人員的給付包括護理教育、護理假及社會保障。

荷蘭的給付方式包括實物給付（含醫(yī)療給付）、現(xiàn)金給付及混合給付?。支付內(nèi)容則包括個人照護、護理、支持性指導(dǎo)、主動性指導(dǎo)、治療及入住機構(gòu)。

日本護理保險給付以“實物給付”為主，“現(xiàn)金給付”為輔。僅對特定情況下（難以獲得實物給付的地區(qū)和情況）采取現(xiàn)金給付。護理保險給付分為“護理給付”和“護理預(yù)防給付”，兩者均利用都道府縣知事制定的“居家服務(wù)事業(yè)團體”和“老人護理設(shè)施”得到的支付。給付種類分為提供給需護理者的“護理給付”、提供給需支援者的“預(yù)防給付”、市町村單獨制定的“市町村特別給付”。給付內(nèi)容分為“居家服務(wù)”、“設(shè)施服務(wù)”，以及在《2005年修改法》中添加的“與社區(qū)緊密相連的服務(wù)”三類。

韓國提供居家照顧給付、機構(gòu)照顧給付、現(xiàn)金給付。居家照顧給付又可細分為居家護理、居家沐浴服務(wù)、居家照顧、日托照顧、短期照顧以及輔助器械借貸項目。對于無法提供居家照顧給付或機構(gòu)照顧等離島或偏遠地區(qū)，使用現(xiàn)金給付代替服務(wù)給付，成為家族照顧費?，F(xiàn)金待遇還包括在指定機構(gòu)外接受護理的現(xiàn)金支付，稱為“特別護理費”。

從四國情況看，德國和荷蘭的支付方式包括實物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種，且現(xiàn)金給付所占份額相對較高，允許參保者選擇現(xiàn)金給付方式自助購買家人和鄰居的護理服務(wù)。日本和韓國，則主要采取實物給付為主的方式，只有在特定情況下才可以采取“現(xiàn)金給付”方式，如韓國長期照護保險法第24條第1項規(guī)定：“離島、偏遠地區(qū)……等護理機構(gòu)明顯不足的地區(qū)，以及保健福祉部部長所指定并公告地區(qū)的居民可以改為現(xiàn)金支付”。

四、我國長期護理保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）當前的基本情況

面對我國日益嚴重老齡化問題以及衍生而來的對長期護理需求的不斷增加，早在中央政府出臺相關(guān)文件之前，我國部分地市就自發(fā)開始了長期護理保險制度的試點工作，當然早期的試點并未脫離基本醫(yī)療保險的制度框架，是基本醫(yī)療保險待遇范圍延伸。最早開展相關(guān)試點的、有據(jù)可查的城市是山東省青島市，早在2005年其就通過家庭病床、允許具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)進入醫(yī)保定點等方式開始了長期醫(yī)療護理服務(wù)的探索。2012年，青島市出臺《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》（青政辦字（2012）91號）正式建立長期醫(yī)療護理保險制度。2014年，青島市借城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的契機，頒布《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將長期醫(yī)療護理待遇擴展到農(nóng)村地區(qū)。同期，上海市自2013年起在部分地區(qū)試點高齡老人醫(yī)療護理保障制度，這一制度仍然依托于基本醫(yī)療保險籌資，所提供的待遇開始逐步向生活護理服務(wù)延伸，但限于基本醫(yī)療保險基金僅能夠支付醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容的限制，這一制度仍然成為醫(yī)療護理保障計劃。2015年，山東省政府印發(fā)《關(guān)于開展職工長期護理保險試點工作的指導(dǎo)意見》，在省內(nèi)東營、濰坊、日照、聊城等地市復(fù)制青島模式的長期醫(yī)療護理保險。同年，吉林長春和江蘇南通分別啟動了失能人員醫(yī)療照護保險制度試點和基本照護保險制度試點。當年國家的十三五規(guī)劃建議草案和十三五規(guī)劃綱要都提出探索建立長期護理保險制度。為此，2016年國家人社部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）選擇15個地市進行長期護理保險試點。

從當前已經(jīng)實施的地區(qū)看，制度類型大致可分為四種：一是關(guān)注與急性期后醫(yī)療護理的護理保險制度，提供涵蓋短期醫(yī)療護理和長期醫(yī)療護理待遇，典型城市為長春的失能人員醫(yī)療照護保險；二是提供長期醫(yī)療護理保險待遇，依托基本醫(yī)療保險劃轉(zhuǎn)資金和有限財政支持的青島長期醫(yī)療護理保險模式，山東省內(nèi)東營、濰坊、日照、聊城幾個地市基本也為此模式；三是以長期醫(yī)療護理服務(wù)為主，兼顧部分生活護理服務(wù)、針對高齡老人的上海高齡老人醫(yī)療護理保障制度模式；四是提供長期醫(yī)療護理服務(wù)和生活護理服務(wù)待遇的，政府、個人、醫(yī)?；鹑交I資的南通模式。

（二）四個典型先行城市的制度比較

1.保障人群和統(tǒng)籌層次

從我國當前開展地區(qū)看，基本遵循依附于基本醫(yī)療保險制度的原則，覆蓋與人社部門管理的基本醫(yī)療保險相同的人群，長春、青島、南通規(guī)定保障對象為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。只有上海的計劃只針對上海市戶籍、參加職工醫(yī)保且70周歲以上的失能人群。

統(tǒng)籌層次上，基本采取市級統(tǒng)籌，縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)基本僅承擔參保登記和申請受理等事務(wù)性業(yè)務(wù)，基金管理和核心業(yè)務(wù)由市級經(jīng)辦機構(gòu)負責。當然，由于上海市仍未試點計劃，其主要經(jīng)辦業(yè)務(wù)仍在縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。詳見表2。

表2 長春、青島、南通、上海護理保險制度保障人群和統(tǒng)籌層次

2.籌資方式

除南通外，其他幾個地區(qū)沒有個人繳費和財政投入，都是依托醫(yī)?；疬M行籌資。長春和青島非常類似，一是一次性劃轉(zhuǎn)一定比例基本醫(yī)療保險基金結(jié)余基金作為啟動基金，二是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)方式籌集，單位、個人、財政不繳費。上海則將長期護理保險資金混入醫(yī)保統(tǒng)籌基金中，未單建基金池。南通是真正建立個人、政府和醫(yī)保基金三方繳費的地區(qū)。詳見表3。

表3 長春、青島、南通、上海護理保險制度籌資方式

3.保障內(nèi)容

第一，護理待遇保障內(nèi)容，從幾個地區(qū)情況看，基本描述比較含糊，往往采用包括但不限于的方式進行限定。一般而言，費用包括床位費、護理服務(wù)費、設(shè)備使用費、耗材費用等。其中，青島在除巡護以外的待遇內(nèi)包含了相應(yīng)藥品的費用，這鼓勵了合理用藥習慣的形成。從內(nèi)容看，都可以分為醫(yī)療護理服務(wù)和生活護理服務(wù)兩個部分，其中長春和青島基本為醫(yī)療護理服務(wù)為主，增加了部分必須的生活護理。上海則較之前兩個城市包含相對較多的生活護理服務(wù)（稱為“基礎(chǔ)護理”）?。南通則更多的是生活護理，兼顧必須的醫(yī)療護理服務(wù)。

第二，待遇形式方面?；静扇×私o付服務(wù)的方式。長春為純機構(gòu)護理服務(wù)，青島為機構(gòu)服務(wù)（專護和院護）和居家護理服務(wù)（家護和巡護）相結(jié)合、鼓勵居家的方式，上海則為純居家護理服務(wù)，南通則是居家和機構(gòu)照護相結(jié)合的方式。且只有南通提供現(xiàn)金待遇給付，對于居家接受非協(xié)議照護機構(gòu)服務(wù)的符合標準的人群提供每日15元的現(xiàn)金待遇。按照最新的文件，當前這一情況變?yōu)榛旌辖o付，在每日15元現(xiàn)金待遇基礎(chǔ)上，還給予每月500元的服務(wù)套餐。

4.付費方式和待遇水平

從各地情況看，付費方式基本采取機構(gòu)和居家護理服務(wù)分別設(shè)計的情況。對于護理機構(gòu)提供的護理服務(wù)通常采取按床日付費，如長春、青島、南通。當然，長春對醫(yī)院提供的短期護理服務(wù)采取按病種付費方式是一個例外。對于居家服務(wù)，則分為按項目付費和按日或年付費兩種方式，按項目付費主要為南通和上海，上海按次付費，南通為月度封頂?shù)陌捶?wù)項目付費；按日和按年付費的是青島，青島對居家醫(yī)療護理服務(wù)采取按日付費，對社區(qū)巡護采取按年付費的方式。詳見后表4。

待遇水平方面，對依托基本醫(yī)療保險籌資的長春、青島、上海，作為基本醫(yī)療保險待遇的延伸，其待遇水平相對較高，都在80%以上，其中青島由于采取兩檔方式實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，所以對一、二檔繳費采取不同報銷水平。南通作為單獨籌資、全民一體的基本照護保險計劃，其待遇水平相對較低。

表4 長春、青島、南通、上海護理保險制度付費方式和待遇水平

5.資格條件和認定程序

長春、青島、南通基本都針對長期臥床6個月以上的重度失能人群。當然，這些城市也存在細微差異，長春市針對入住定點養(yǎng)老或護理機構(gòu)、定點醫(yī)院且符合病種條件的重度失能人群，及癌癥晚期舒緩療護患者。青島則將重度失能作為先決條件，同時對各個護理服務(wù)等級（專護、院護、家護、巡護）分別設(shè)定醫(yī)學條件。上海市則是建立老年照護統(tǒng)一需求評估體系，對輕、中、重度失能人群都提供待遇。

對于重度失能的標準，通常采用《日常生活活動能力評定量量表》（標準分數(shù)不同），只有上海新建了老年照護統(tǒng)一需求評估體系。當然，長春還將《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見（試行）》一級護理條件和卡氏評分KPS的癌癥晚期患者視作重度失能人群。

各地基本采取申請、初評、復(fù)核的步驟。當然，南通則增加了公示環(huán)節(jié)。從上門初評的機構(gòu)看，長春、青島都為護理服務(wù)機構(gòu)，上海為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，南通則為委托經(jīng)辦機構(gòu)。最終核準機構(gòu)也存在差異，長春和青島是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核核準，南通為勞動能力鑒定中心。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，我國學術(shù)界和實務(wù)界對制度的多個問題仍存在爭議，制度各個政策和機制的設(shè)計也多種多樣，亟待進行探討。

五、構(gòu)建我國長期護理保險制度若干問題的討論

（一）是否應(yīng)建立面向全民的長期護理服務(wù)保障制度

本研究認為我國應(yīng)該著手建立面向全民的長期護理服務(wù)保障制度。具體理由如下：

第一，老齡化程度加深和疾病譜變化，慢性病患病和失能人群數(shù)量不斷增加，護理需求不斷增加。依照民政部數(shù)據(jù)，2015年底我國65歲及以上人口14386萬人，占總?cè)丝诘?0.5%。依據(jù)中國老齡科學研究中心數(shù)據(jù)2016年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約4063萬，占總體老年人口的18.3%。這都導(dǎo)致了我國長期護理需求的釋放和快速增加。

第二，少子化、家庭核心化及快速城市化，嚴重削弱了家庭長期護理供給能力，傳統(tǒng)家庭式長期護理方式解體。依據(jù)《中國家庭發(fā)展報告（2015）》，核心家庭、直系家庭和單人戶成為我國家庭的最主要形式，占97%。同時，獨居老人占10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。家庭已難以承擔長期護理服務(wù)供給任務(wù)。我國較高的女性勞動參與率，進一步惡化了這一情況。

第三，公立護理機構(gòu)供給能力不足問題凸顯。盡管幾年來我國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)快速發(fā)展，但從2015年數(shù)據(jù)看，全國共有各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)11.6萬個，擁有床位627.7萬張，這一供給能力導(dǎo)致養(yǎng)老院排隊現(xiàn)象普遍，甚至出現(xiàn)了新聞所稱“排隊需等100年”的養(yǎng)老院。同時，公立養(yǎng)老機構(gòu)還存在服務(wù)效率低下、推諉重度病人、體系內(nèi)資源分配向上集中、不公平等一系列問題。同時，護理人員的不足問題凸顯，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)都難以滿足護理員與需一級護理老人之間1:2.5到3.5的要求。

第四，養(yǎng)老金水平難以獨立承擔高昂的社會辦護理機構(gòu)收費。我國民辦護理機構(gòu)發(fā)展呈現(xiàn)低端和高端數(shù)量大，中間水平數(shù)量少。高端護理機構(gòu)多采取會員制，月收費動輒5萬元以上；低端護理機構(gòu)則條件差、人員和設(shè)施配備不足。同時，民營護理機構(gòu)當前存在融資難、盈利難的問題，即便高端養(yǎng)老地產(chǎn)項目實現(xiàn)盈利的也依然較少。

第五，老年人擠占醫(yī)療資源嚴重，“老年人”醫(yī)院和診所現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)?；鹬Ц秹毫≡?。缺乏長期護理服務(wù)渠道，很多醫(yī)療機構(gòu)存在老年人群不愿出院情況，甚至很多基層醫(yī)療機構(gòu)淪為老年醫(yī)院。這既導(dǎo)致了醫(yī)保資源浪費，又加劇了醫(yī)保基金的壓力。

（二）制度模式的選擇

關(guān)于長期護理制度模式的選擇主要涉及三個問題：其一為長期護理保障制度的財務(wù)籌資系統(tǒng)問題，即采用何種方式籌資；其二為全民覆蓋的普享制度和針對低收入人群的救助制度之間的選擇；其三為中國特色問題，即為先從職工開始還是從城鄉(xiāng)一體同步推進。

1.財務(wù)籌資機制選擇

我國應(yīng)選擇全民繳費的社會長期護理保險制度進行籌資，理由如下：

實踐中，全民覆蓋的長期護理保障制度籌資機制可分為財政籌資和社會保險兩種形式。

財政籌資往往依賴地方財政，同時服務(wù)提供方面多采取地方政府所屬機構(gòu)和志愿組織（自治組織）的方式，其長項為公平性，但卻存在如下問題：一是高度依賴地方財政，地方財政不堪重負，不同地區(qū)待遇差異巨大，地域公平性差。二是國外采取的主要依賴地方政府所屬機構(gòu)提供機構(gòu)服務(wù)和志愿者組織提供社區(qū)和居家護理的模式在我國難以運行，我國缺乏此類志愿者（自治）組織，依靠政府所屬機構(gòu)提供社區(qū)和居家護理服務(wù)效率低、難度大。三是政府所屬護理機構(gòu)運行績效往往較差，且服務(wù)供給不足。四是如果限于預(yù)算轉(zhuǎn)為救助模式，則中產(chǎn)階級往往變?yōu)殚L期護理保障的盲區(qū)。

社會保險模式的優(yōu)點則包括：一是以保費作為籌資來源，一定程度上降低了財政負擔；二是多采用購買服務(wù)的方式，方便社會資本參與設(shè)施建設(shè)，也方便政府通過經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)長期護理服務(wù)資源配置；三是購買服務(wù)結(jié)構(gòu)可更多強調(diào)以“消費者”為導(dǎo)向和“消費者選擇機制”的市場競爭機制的應(yīng)用。

2.覆蓋人群選擇

本研究認為我國應(yīng)建立覆蓋全民、普享的長期護理保險制度。具體理由如下：

從國際經(jīng)驗看，按照覆蓋人群，長期護理制度大致分為針對低收入人群、僅針對一定年齡以上人群（日本40歲以上）、針對全體國民的長期護理制度三種。

僅針對低收入人群的長期護理制度，更多是一種社會救助形式的安全網(wǎng)制度，如美國的Medicaid和德國長期護理保險建立前的護理保障制度。這一制度的最大問題是原本針對低收入人群的保障制度，在運行中隨著人群自付護理服務(wù)后紛紛落入低收入人群，計劃最后將承接幾乎全社會大部分的長期護理需求。如美國Medicaid中最為主要的支出之一就是長期護理支出，德國當時西德地區(qū)在全日制機構(gòu)接受護理人群的80%、東德地區(qū)的100%依賴于社會救助制度（Igl，1996）。同時，這種類型的制度還面臨如下幾個問題：第一，費用支付嚴重偏向機構(gòu)護理，難以應(yīng)用家庭護理和社區(qū)護理模式；第二，廣大中產(chǎn)階級的長期護理需求難以有效得到保障，必須在這些中產(chǎn)階級的收入耗盡落入救助計劃后方能獲得制度保障；第三，通常護理機構(gòu)為公立機構(gòu)，效率低、質(zhì)量差的問題依然存在；第四，往往采取地方籌資為主的模式，地方財政壓力大。

僅針對一定年齡以上人群的長期護理制度，存在如下幾個問題：第一，相較于覆蓋全面的制度，弱化了長期護理制度的籌資能力，如日本長期護理保險僅以40歲以上人群為覆蓋對象，最終還得由其他人群通過醫(yī)療保險、稅收等方式向長期護理保險制度輸血；第二，缺乏公平性，盡管長期護理保險以護理老年人為主，但整個年齡段人口都可能面臨失能問題，這種以年齡切割的方式導(dǎo)致了待遇享受人群上的不公平。

3.職工醫(yī)保參保人群先行還是城鄉(xiāng)參保人群一體同步推進

我國應(yīng)城鄉(xiāng)一體同步推進長期護理保險制度，而不應(yīng)該選擇職工醫(yī)保參保人群現(xiàn)象先行建立的方式。

盡管《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）提出“試點階段，長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”。之所以文件選擇職工現(xiàn)行，其基本出發(fā)點在于職工醫(yī)?；I資能力強、依托職工醫(yī)保基金進行試點難度較低。但仔細分析，這將為未來擴大試點產(chǎn)生諸多障礙。一是職工醫(yī)保籌資能力強、基金結(jié)余多，各地更愿意采取依托職工醫(yī)?；I資為主，個人和財政為輔的模式，最終制度仍然為職工醫(yī)保待遇的延伸；二是職工醫(yī)保參保人群作為勞動人口，其籌資模式更多依托本身繳費，不易于明確政府財政在長期護理保險制度中的責任；三是先易后難的邏輯，特別是職工醫(yī)保覆蓋人群的長期護理保險制度如果待遇過高，進一步向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群擴展的難度明顯提高，特別是在當前居民醫(yī)?；疬\行吃緊、自愿參保難以有效提高繳費額的基礎(chǔ)上；四是錯過了將職工醫(yī)保參保人群和居民醫(yī)保參保人群基金池打通的機會，單獨的城鄉(xiāng)居民長期護理保險難以建立。

因此，本研究建議采取城鄉(xiāng)參保人群一體推進的方式，一方面可以打通職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群的長期護理保險基金，實現(xiàn)更大范圍內(nèi)的互助共濟，減弱居民醫(yī)保參保人群單建制度的阻力和障礙；另一方面也可通過居民醫(yī)保的參保，進一步明確個人和財政的籌資責任，建立穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制，更能防止各地過度提供待遇的沖動。

（三）經(jīng)辦管理機構(gòu)的設(shè)置

參照國際經(jīng)驗，長期護理保險制度依附于基本醫(yī)療保險制度的原則，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該對應(yīng)經(jīng)辦長期護理保險業(yè)務(wù)。當然，財政和編辦應(yīng)依據(jù)其業(yè)務(wù)量的擴大增加相關(guān)經(jīng)辦經(jīng)費投入和人員配備。此外，受限于當前基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員難以有效增加、經(jīng)辦能力難以適應(yīng)新增需求的情況，應(yīng)該探索委托第三方機構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。但需要注意保障信息和基金安全、民眾參保權(quán)益。

（四）籌資機制的設(shè)置

我國社會長期護理保險機制的設(shè)置存在一系列的問題需要解決。

1.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是否采取一致的籌資結(jié)構(gòu)

本研究認為考慮我國的現(xiàn)實情況，短期內(nèi)職工和城鄉(xiāng)居民應(yīng)建立不同的籌資體系，待遇體系也不同（待遇范圍一致；待遇水平有所差異）。當然，對于有條件的地區(qū)，應(yīng)該允許其探索繳費和待遇一致的制度。理由包括：第一，我國基本醫(yī)療保險的二元結(jié)構(gòu)，職工和居民繳費額度和構(gòu)成的巨大差異，如果長期護理保險因循這一體系則無法實現(xiàn)同一制度、同一繳費。第二，我國基本醫(yī)療保險僅保障參保者本人而非以家庭為單位的設(shè)計特點，也決定了長期護理難以通過一個制度實現(xiàn)保障。

2.職工長期護理保險制度的籌資主體和相應(yīng)繳費義務(wù)

需注意，這里的職工長期護理保險制度實際指代范圍更寬，是勞動人群的長期護理保險制度。這一制度的籌資設(shè)計涉及個人是否需要繳費；雇主是否承擔繳費責任，承擔怎樣的責任；退休人群是否繳費；能否使用個人賬戶資金繳費；這一繳費人群涵蓋的范圍。

本研究認為在當前我國雇主社會保障負擔過重、特別是職工醫(yī)保繳費中個人幾乎不履行繳費義務(wù)的情況下，新設(shè)立的長期護理保險制度可選擇荷蘭模式，由雇員個人承擔繳費。即便雇主需要分擔繳費職責，也應(yīng)縮小雇主分擔份額，可按照雇主、雇員之1:2的比重分擔。

同時，為減少新增雇主和雇員繳費負擔，可允許雇主和雇員使用個人賬戶資金支付長期護理保險繳費。如果雇主不分擔繳費，則可由雇員使用自己個人賬戶資金用于繳費；如雇主分擔保費，則可以考慮平移費率方式，通過降低某項社會保障制度費率并將降低費率平移作為雇主繳費方式解決，或者雇主承擔部分可使用其繳費向參保者個人繳費劃撥的份額部分繳納。

且參照國際經(jīng)驗，領(lǐng)取年金的退休人員，也需要對長期護理保險繳費，防止老齡化導(dǎo)致的繳費人群下降、待遇享受人群過快上漲引發(fā)的財務(wù)困難。退休人群繳費應(yīng)以其個人賬戶劃入額為限。當然，考慮退休人群接受程度，可以由財政酌情給予部分補貼。

需要特別注意，這里的職工長期護理保險制度為勞動者護理保險制度，不僅包含當前職工醫(yī)保的參保者（主要為正規(guī)就業(yè)人群），還包括當前混雜在城鄉(xiāng)居民中的非農(nóng)業(yè)勞動年齡人口（主要為新興業(yè)態(tài)等非正規(guī)就業(yè)人群），這類人群都需要參加職工長期護理保險制度。

3.城鄉(xiāng)居民長期護理保險制度的籌資

如前述，職工長期護理保險制度覆蓋了職工醫(yī)保參保人群和居民醫(yī)保中非農(nóng)業(yè)勞動年齡人口。城鄉(xiāng)居民長期護理保險參保人群實際為未進入勞動力市場就業(yè)的人口（兒童、少年和學生）、退出勞動力市場且未獲得職工醫(yī)保待遇的人群、從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人群。

城鄉(xiāng)居民長期護理保險的籌資結(jié)構(gòu)應(yīng)采取居民和政府共同繳納的方式。但是，政府和居民的分擔比例絕不可以繼續(xù)沿用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)構(gòu)，政府承擔了過高的責任。本研究建議參照日本長期護理保險對于國民皆保險人群的保費核算辦法，將收入劃分為若干個收入層級，針對不同收入層次收取不同份額的保費。同時，需要固化政府和個人的繳費責任，比如日本長期護理保險將財政和個人繳費的份額固定在50:50。同時，保費設(shè)定應(yīng)參照精算平衡，采取以支定收原則核定。

此外，可以考慮分年齡段繳費的方式，對未進入勞動力市場就業(yè)的人口適用較低的費率。

4.保費的征繳

按照長期護理保險依托基本醫(yī)療保險的基本原則，長期護理保險保費也應(yīng)與基本醫(yī)療保險費一同征繳。

5.財政的責任

財政需要明確其補貼責任，對特定弱勢人群給予補貼。

（五）待遇確定機構(gòu)和機制

1.待遇確定機構(gòu)

根據(jù)國際經(jīng)驗，本研究建議待遇確定機構(gòu)應(yīng)為多方面主體聯(lián)合成立的委員會，相關(guān)辦公室設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中。相應(yīng)利益代表包括醫(yī)務(wù)人員代表、護理專業(yè)代表、政府相關(guān)部門代表、參保人代表，其中政府相關(guān)部門代表略低于50%，但委員會主席應(yīng)由政府確定。委員會負責在醫(yī)務(wù)人員的建議基礎(chǔ)上進行復(fù)核。

2.待遇確定機制

在我國待遇確定機制更適宜使用日、韓的三段式方式。在參保者或其親屬提出申請后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)派員（可委托第三方機構(gòu)）到申請者家中進行初次評估，將標準化評估程序的內(nèi)容輸入計算機，由計算機軟件算出是否需要以及需要的護理層級。隨后，委員會委托醫(yī)生（可定點或隨機抽?。ι暾堈哌M行健康狀況審查并給出相應(yīng)的審核意見。最后，相應(yīng)材料交待遇確定委員會進行復(fù)核，最終核定申請者是否可以獲得護理服務(wù)以及獲得什么級別的服務(wù)。核定后，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護理機構(gòu)為申請人制定詳細的護理服務(wù)計劃。

（六）待遇供給機制

1.待遇享受群體

國際上，關(guān)于長期護理待遇享受群體的界定大致有以下兩個維度。

第一個是年齡，按年齡可將待遇享受人群分為所有年齡人群、16歲以上、20歲以上、40歲以上、50歲以上、60歲以上或65歲以上等多個選擇。

第二個是身心功能障礙，具體可分為：一是身體功能障礙，日常生活活動功能（ADLs，包括進食、穿衣、洗澡、室內(nèi)走動、沐浴、如廁等項目）、工具性日常生活活動功能（IADLs，包括洗衣服、煮飯、做家事、購物、理財、室外行動）障礙項目等。二是認知功能障礙或老年癡呆癥。三是精神障礙者。

待遇享受群體的界定是我國長期護理制度最需要明確的問題?？紤]到長期護理保險制度主要應(yīng)對老齡化，應(yīng)以老年人為主要服務(wù)對象。但是，由于不同地區(qū)、不同個體老年人的老化程度不同，可增加對特定地區(qū)（高寒、高海拔）人群以及部分特定身心障礙狀態(tài)人群的特殊政策。當然，如果以醫(yī)療護理為主的制度，不建議區(qū)分年齡，而應(yīng)全人口提供。從短期看，應(yīng)該首先從重度失能人群入手，待制度成熟后逐步擴張到失智人群，運行一定時間后，考慮增加中度失能人群。

2.待遇內(nèi)容

我國長期護理保險制度的待遇設(shè)計應(yīng)基于如下原則：一是以收定支，強調(diào)保障基本待遇，僅保障參保者所必須的待遇；二是鼓勵居家和社區(qū)護理服務(wù)，減少機構(gòu)護理服務(wù)；三是強調(diào)鼓勵家庭繼續(xù)履行照護義務(wù)，而非政府制度替代家庭責任；四是強調(diào)前期的預(yù)防保健、康復(fù)，防止需求人群的增加。

需注意，從國際經(jīng)驗看，機構(gòu)護理的膳食費和床位費往往不作為社會長期護理保險制度的給付內(nèi)容，以促使參保者更多使用居家服務(wù)而非機構(gòu)服務(wù)。而在我國機構(gòu)護理床位費卻作為補償內(nèi)容，這一點需要進一步考慮。

3.方式

在待遇給付方式的選擇上，我國是否允許選擇現(xiàn)金給付，如允許應(yīng)在多大的范圍內(nèi)適用是問題的關(guān)鍵。需注意，現(xiàn)金待遇是支持家庭繼續(xù)履行照護義務(wù)的重要手段。

從國際經(jīng)驗看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長期護理保險計劃，轉(zhuǎn)嫁其對老年人群的照顧責任和義務(wù)。主要缺點則是在于失能家庭領(lǐng)取現(xiàn)金后，實質(zhì)并未盡到照顧老年人群的職責，導(dǎo)致老年人無法獲得應(yīng)有的照顧；且監(jiān)督管理成本極高，甚至說難以實現(xiàn)。

因此，我國長期護理保險的待遇給付也應(yīng)該采取實物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種方式，但需要控制現(xiàn)金給付的比重，僅在特定情況下采取“現(xiàn)金給付”的方式。在選擇現(xiàn)金給付后，相應(yīng)的給付標準應(yīng)較實物給付有明顯的下降。同時，我國經(jīng)辦機構(gòu)的長項是對機構(gòu)的管理，而非對人的管理，可允許家庭成員成為簽約護理服務(wù)機構(gòu)的成員，由其代表制度向家庭成員支付費用和代為履行監(jiān)管職責。

4.供給市場選擇

應(yīng)允許社會辦福利機構(gòu)、市場福利機構(gòu)進入長期護理服務(wù)供給市場，可繼續(xù)沿用醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)概念，遴選協(xié)議護理機構(gòu)，由其按照長期護理保險支付標準提供相關(guān)服務(wù)，進而有效擴大護理服務(wù)供給能力。

5.護理服務(wù)管理機構(gòu)

從國際經(jīng)驗看，這些國家普遍建有各類機構(gòu)或職業(yè)專司護理服務(wù)計劃的制定和調(diào)整。就我國而言，在當前的環(huán)境下設(shè)立新機構(gòu)并不可行；購買服務(wù)則面臨缺少相應(yīng)服務(wù)供給的困境。因而，選擇由護理服務(wù)提供機構(gòu)制定、調(diào)整護理服務(wù)計劃，協(xié)調(diào)相應(yīng)服務(wù)是一個最優(yōu)選擇。

六、結(jié) 語

對我國而言，長期護理保險是社會保險制度中的新險種，也是之前國內(nèi)缺乏關(guān)注和相關(guān)研究的險種。從現(xiàn)有研究文獻看，國際經(jīng)驗研究往往是以一國為案例的概要描述，缺乏針對政策細節(jié)和特定問題的專項研究；國內(nèi)針對先行試點地區(qū)的研究，則以青島研究居多，其他地市僅在試點地區(qū)間比較時才會被提及，普遍缺乏細節(jié)研究。因而，本文對荷蘭、德國、日本、韓國四國以及先行試點的青島、上海、長春、南通四地的政策要件的比較分析研究，一定程度上適應(yīng)了實踐和研究工作的客觀需要。特別是對于當前制度構(gòu)建提出的若干討論議題，對后來的研究者和實踐人員可以提供很好的啟發(fā)作用。當然，由于作者從事政策實踐研究工作的局限，本文在理論深度上存在欠缺，但本文研究內(nèi)容仍可以供后來的研究者進一步深入挖掘和分析。

注釋：

①如德國為全部人群，日本為40歲以上人群。

②如社會長期護理保險或政府免費提供的長期護理服務(wù)。

③如信息不對稱引發(fā)的市場失靈、按風險程度定價等問題。私營保險的另一個問題是保費快速上漲，且私營機構(gòu)管理成本過高也會進一步導(dǎo)致保費的上漲。

④英國的生活照顧由各地社會服務(wù)局負責提供（周月清，2000）；國家衛(wèi)生服務(wù)體系主要負責提供醫(yī)療及護理服務(wù)，包括基礎(chǔ)醫(yī)療照護、急性病醫(yī)院治療及第三級照護、長期健康照護與機構(gòu)照護、臨終照護服務(wù)等（Boyle,2011）。

⑤美國的醫(yī)療救助計劃主要面對收入低于一定水平的個人和家庭，在2010年醫(yī)療救助計劃支付了美國全部長期護理費用支出的40%（Kaiser Comission,2010）。

⑥盧森堡、以色列缺乏詳盡資料。

⑦1950年，荷蘭65歲以上老年人口比重已達7.7%，1970年上升到10.1%，需護理服務(wù)老年人群不斷擴大。

⑧1962年荷蘭衛(wèi)生部提出的大病保險計劃遭到醫(yī)務(wù)人員團體、醫(yī)療保險公司的抵制，這一制度最終轉(zhuǎn)型為針對失能、殘疾和精神疾病人群的長期護理保險制度（Kroneman，Boerma，van den Berg,et al.，2016）。

⑨1960—1973年間，荷蘭每年實際GDP增長率均在3%以上，1964年甚至達到8.3%。同時，荷蘭在1953年實現(xiàn)了充分就業(yè)，直到1974年失業(yè)率都低于3%。

⑩德國人口在1985年陷入負增長。

?1970年65歲以上人口達到13.81%，到1995年達到了15.56%（Kaufamnn,1995）。

?1970—1995年間，除了1990年德國經(jīng)濟維持了5.7%的增長率外，其余年度并不理想。低經(jīng)濟增長的情況下，失業(yè)率不斷惡化，1990年起德國進入高失業(yè)率時期（林志鴻，2008）。

?原本居于補充地位、由地方承擔和執(zhí)行的社會救助費用的70%用于護理救助，并急速增加，1970—1990年間社會救助支付護理人群的補助費用增長了10倍，社會救助總籌資的30—40%用于長期護理。

?社會性住院指老年人因罹患急性病住院治療，治療完成應(yīng)出院時，患者和家屬以生活上的諸多原因或需要護理為理由，而選擇繼續(xù)住院。醫(yī)院成為老年護理員的替代場所，形成了所謂的“老年人醫(yī)院”。

?老年人群的醫(yī)療負擔持續(xù)增加，1995年老年人群醫(yī)療費用支出占醫(yī)保支出的12.2%，2004年則高達22.9%。

?2010年，占荷蘭醫(yī)療保險市場88%份額的前4大醫(yī)療保險公司中，僅有一家（Achmea）為營利公司，其余三家（UVIT,CZ and Menzis）仍舊是非營利性質(zhì)的保險基金。

?這一資金由長期護理保險財政平準基金資金支付，對于個別醫(yī)療保險人與個別長期護理保險人行政費用分配比例為7:3；除行政費用外，長期護理保險還必須分擔醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)處（鑒定機構(gòu)）50%的費用。

?法定保險對象包括雇員、大學生、自雇者等強制參保者，以及因戰(zhàn)爭受傷的年金領(lǐng)取者、依負擔平衡法或戰(zhàn)爭損害賠償法領(lǐng)取待遇的人群。邦、聯(lián)邦、歐洲議會議員或依照聯(lián)邦或邦議員法享受護理待遇的，屬于自愿投保人群。非勞動的配偶、同居伴侶和子女遵循眷屬保險。

?為了平衡有子女的被保險人較無子女被保險人承擔了更多負擔的不公平情況。

?市町村征收保險費，針對參保者年金水平不同有兩種征收辦法。一是每月定期領(lǐng)取1.5萬日元（1年18萬元）的年金生活者，護理保險費可以直接從公共年金中扣除，一年分6次征收，這被稱為“特別征收”。另一類是以年金月額不足1.5萬日元或無年金之人為對象的個別繳納。市町村發(fā)出繳費通知，令個人到市町村有關(guān)部門自主繳納護理保險費，被稱為“普通征收”，這一類征收對象約占第一類被保險人的20%。

?這一機構(gòu)由參保人、消費者組織、服務(wù)提供者、醫(yī)生、保險人和地方政府等方面的代表構(gòu)成。

?審查會由都道府縣知事任命的被保險人代表3名、市町村代表3名、公益代表3名以上委員組成。

?“照顧等級判定委員會”由醫(yī)療專業(yè)人員、社會工作師、地方政府公務(wù)員共15人組成，其中7人由地方政府推薦，委員中至少1人具備醫(yī)師或中醫(yī)師資格。

?實物給付即為護理機構(gòu)直接向參保者提供護理服務(wù)，這一給付主要由定點護理機構(gòu)申請，由長期護理保險基金依照支付上限支付照護費用，超支部分由個人自付。現(xiàn)金支付由長期護理保險直接給受護理人支付現(xiàn)金，再將現(xiàn)金支付給家庭護理者作為薪酬或補償?；旌辖o付為實物給付及現(xiàn)金給付依比例混合使用。

?實物給付由護理服務(wù)機構(gòu)直接提供服務(wù)；現(xiàn)金給付則允許被保險人用現(xiàn)金購買服務(wù)，且不限于向護理機構(gòu)購買，愿意提供服務(wù)的親友、鄰居也可以。

?上海同時還建有家庭病床待遇，由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

[1]Feder J M,Komisar H L,Friedland R B.Long-term care financing:policy options for the future[M].Georgetown University Long-Term Care Financing Project,2007.

[2]Francesca C,Ana L N,Jéro?me M,et al.OECD Health Policy Studies Help Wanted?Providing and Paying for Long-Term Care:Providing and Paying for Long-Term Care[M].OECD Publishing,2011.

[3]Wittenberg R,Sandhu B,Knapp M.Funding long-term care:the public and private options[J].Chapter,2002,10:226-249.

[4]Pavolini E,Ranci C.Restructuring the welfare state:reforms in long-term care in Western European countries[J].Journal of European Social Policy,2008,18(3):246-259.

[5]Stuart M,Weinrich M.Home-and Community-Based Long-Term Care Lessons From Denmark[J].The Gerontologist,2001,41(4):474-480.

[6]Brown J R,Finkelstein A.The interaction of public and private insurance:Medicaid and the long-term care insurance market[J].The American Economic Review,2008,98(3):1083-1102.

[7]Rothgang H.Social Insurance for Long-term Care:An Evaluation of the German Model[J].Social Policy&Administration,2010,44(4):436-460.

[8]Tamiya N,Noguchi H,Nishi A,et al.Population ageing and wellbeing:lessons from Japan's long-term care insurance policy[J].The Lancet,2011,378(9797):1183-1192.

[9]Gleckman H.Long-term care financing reform:Lessons from the US and abroad[M].Washington,DC.:Commonwealth Fund,2010.

[10]Morel N.Providing coverage against new social risks in Bismarckian welfare states:the case of long-term care[J].The politics of post-industrial welfare states,2006:227-247.

[11]Barr N.Long-term care:a suitable case for social insurance[J].Social policy&administration,2010,44(4):359-374.

[12]KIRSCH L J.Private Long-Term Care Insurance[M].The Columbia Retirement Handbook,2010:312.

[13]Brown J R,Finkelstein A.The private market for long-term care insurance in the United States:A review of the evidence[J].Journal of Risk and Insurance,2009,76(1):5-29.

[14]Brown J R,Finkelstein A.Why is the market for long-term care insurance so small?[J].Journal of Public Economics,2007,91(10):1967-1991.

[15]Karlsson M,Mayhew L,Plumb R,et al.Future costs for long-term care:cost projections for long-term care for older people in the United Kingdom[J].Health Policy,2006,75(2):187-213.

[16]Venturato L,Kellett U,Windsor C.Nurses’experiences of practice and political reform in long-term aged care in Australia:implications for the retention of nursing personnel[J].Journal of Nursing Management,2007,15(1):4-11.

[17]Brodsky J,Habib J,Mizrahi I,et al.Long-term care laws in five developed countries:A review[R].Geneva:WHO,2000.

[18]Gibson M J S,Gregory S R,Pandya S M.Long-term care in developed nations:a brief overview[M].AARP Public Policy Institute,2003.

[19]林美色.長期照護保險:德國荷蘭模式析論[M].臺北：巨流圖書公司,2011.

[20]Go¨tting U,Haug K,Hinrichs K.The long road to long-term care insurance in Germany[J].Journal of Public Policy,1994,14(3):285-309.

[21]The long road to long-term care insurance in Germany[J].Journal of Public Policy,1994,14(3):285-309.

[22]Campbell J C,Ikegami N,Gibson M J.Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan[J].Health Affairs,2010,29(1):87-95.

[23]禹碩基.戰(zhàn)后日本家庭結(jié)構(gòu)與家庭功能的變化[J].日本研究,1992(4):63-65.

[24]劉文,牟松萍,陳潔.中日韓人口和就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展及對勞動關(guān)系的影響研究[J].勞動經(jīng)濟評論,2012(1):37-55.

[25]甘雨粒.日本的長期護理保險[J].保險研究,2001(10):46-48.

[26]胡宏偉,李佳懌,湯愛學.日本長期護理保險制度:背景、框架、評價與啟示[J].人口與社會,2016(1):94-103.

[27]Scha¨fer W,Kroneman M,Boerma W,et al.The Netherlands:health system review[J].Health systems in transition,2010,12(1):1-228.

[28]Cuellar A E,Wiener J M.Can social insurance for long-term care work?The experience of Germany[J].Health Affairs,2000,19(3):8-25.

[29]Campbell J C,Ikegami N Kwon S.Policy learning and cross-national diffusion in social long-term care insurance:Germany,Japan,and the Republic of Korea[J].International Social Security Review,2009,62(4):63-80.

[30]Kim S H,Kim D H,Kim W S.Long-term care needs of the elderly in Korea and elderly long-term care insurance[J].Social work in public health,2010,25(2):176-184.

責任編校：萬東升

International Experience on and China Practice of Social Long Term Care Insurance

ZHAO Bin1,CHEN Manli2
(1.Institute for Social Security Research,Ministry of Human Resources and Social Security of P.R.C,Beijing 10029;2.School of Management,Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

Currently,there is an emergent task in China,which is to establish a stable and feasible longterm care insurance system.However,as a newly emerging thing,it needs to summarize the external and internal experience.The research firstly summarizes the international long-term care security system in theory and practice.It is found that the long-term care security system can be classified into four categories:financial support,social insurance,private insurance and financing by means of medical insurance scheme,according to the sources of financing.But most countries implement a mixed system.Then,the development trend of the international long-term care security system is summarized.Secondly,taking Germany,Holland,Japan and South Korea as four typical cases,the research comparatively studies and summarizes the background and policy details (the insurer,the insured,contribution system,object of insurance payment,classification of nursing grades,rating agencies and processes,payment methods and contents)of the long term care security system in the four countries.On this basis,according to the same logic,a comparative study on the institutional and policy details of four cities is made,including Qingdao,Shanghai,Changchun and Nantong,which firstly explores the long-term care insurance system spontaneously in China.Finally,the research suggests that the following issues should be considered in the practice of long-term care insurance system in China.A longterm care security system for all people should be established.The long-term care insurance should be attached to the basic medical insurance,and its business should be undertaken by medical insurance agencies.In most areas,financing and payment systems for employers and residents should be established separately in the near future.Payment determination institute should be a committee composed of representatives of various interests;it’s appropriate to take the audit way of three stages by the agencies,doctors and committee.In terms of treatment,the elderly should be as the main service object in a short time;the disabled and the demented could be covered in areas where condition is permitted.The principle of benefit content design should be to ensure basic services,encourage families and communities to perform long-term care,and emphasize early prevention and rehabilitation.

long term care insurance;social insurance;private insurance;personal payment;urban and rural residents;international experience;China practices

C979；F840.612

：A

：1672-8580（2017）05-0001-22

國家軟科學研究項目；留學歸國人員擇優(yōu)資助科技項目

趙斌，博士（Email：slytzhaobin@163.com）

DOl:10.11965/xbew20170501