腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術(shù)后全麻蘇醒期躁動的影響

吳海玲, 張凌宇, 梁 敏, 黃景峰, 梁富球, 曾 凱

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腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術(shù)后全麻蘇醒期躁動的影響

吳海玲1, 張凌宇2, 梁 敏1, 黃景峰1, 梁富球1, 曾 凱1

目的 探討腹橫肌平面(TAP)阻滯對老年患者胃癌根治術(shù)后全麻蘇醒期躁動的影響。 方法 選擇擇期經(jīng)腹胃癌根治術(shù)老年患者60例，隨機(jī)分為2組：即腹橫肌平面阻滯組(TAP組)和對照組(N組)。所有患者均于麻醉誘導(dǎo)插管后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，TAP組給予0.5%鹽酸羅哌卡因單側(cè)20 mL，雙側(cè)共40 mL；N組給予等量生理鹽水。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔除氣管導(dǎo)管時(T1)、出麻醉后恢復(fù)室時(T2)、術(shù)后8 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)和術(shù)后48 h(T5)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Prince-Henry疼痛(PH)評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)、術(shù)后第1次下床時間和術(shù)后住院時間。 結(jié)果 TAP組疼痛評分、躁動發(fā)生率顯著低于N組(P<0.05)；與N組比較，TAP組T2～5時MAP和HR顯著降低(P<0.05)，術(shù)后第1次下床時間顯著縮短(P<0.05)；2組患者的術(shù)后住院時間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 TAP阻滯可減少老年患者經(jīng)腹胃癌根治術(shù)后全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，使血流動力學(xué)更穩(wěn)定，有利于術(shù)后早期下床活動。

胃腫瘤； 超聲檢查, 多普勒； 腹部； 麻醉, 全身； 鎮(zhèn)痛； 情緒障礙

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)常見于外科術(shù)后老年患者，其發(fā)生率高達(dá)10%～80%[1]，常表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、定向障礙、躁動及無意識動作等等，可造成患者多種嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著年齡增長，胃癌的發(fā)病率逐步上升，胃癌根治術(shù)逐漸成為老年患者常見手術(shù)之一。但其劇烈的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后切口疼痛，常引起嚴(yán)重的EA，影響患者術(shù)后康復(fù)。

腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯是一種區(qū)域阻滯技術(shù)。隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，TAP阻滯的安全性和有效性大大提高，其作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，全麻復(fù)合TAP阻滯可顯著減少術(shù)中全麻用藥量及阿片類藥物，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2]。而全麻用藥量和術(shù)后疼痛是引起全麻EA的重要因素。本研究擬探討TAP阻滯對老年患者經(jīng)腹胃癌根治術(shù)后EA的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月-2015年12月?lián)衿谛腥橄陆?jīng)腹胃癌根治術(shù)患者60例，男性43例，女性17例，年齡(66.8±6.2)歲(60～82歲)，體質(zhì)量(65.7±8.4)kg(49～85 kg)。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級，重要臟器無重要基礎(chǔ)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史、術(shù)前長期酗酒、吸毒、濫用藥物以及患有精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病或術(shù)前凝血及血小板檢查指標(biāo)異常、腹壁注射部位感染的患者，或患者不同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在對患者進(jìn)行術(shù)前評估后與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥品 彩色多普勒超聲(高頻線陣探頭，M-Turbo，美國SonoSite公司)；腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index, BIS)監(jiān)護(hù)儀(S/5TM, E-BIS-01 Module, 芬蘭GEhealthcare公司)；丙泊酚(20 mL：200 mg, 批號：15314033，德國貝朗醫(yī)療有限公司)；苯磺順阿曲庫銨(5 mg，批號：160101，浙江仙琚制藥股份有限公司)；七氟烷(批號：15120331，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)；舒芬太尼(1 mL：50 μg，批號：160237，荷蘭Eurocept BV公司)；瑞芬太尼(1 mg，批號：1150613，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)；托烷司瓊(5 mL：5 mg，批號：160201，浙江震元制藥有限公司)；羅哌卡因(批號：SE-15185, 瑞典AstraZencca AB公司)；氟比洛芬酯(5 mL：50 mg，批號：2E096P，北京泰德制藥股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 分組 60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)均分為腹橫肌阻滯組(TAP組)和對照組(N組)，每組30例。

1.3.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate，HR)及脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。開放靜脈通道后給予丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管全麻，以七氟烷1.5%～2.5%吸入、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵注、苯磺順阿曲庫銨間斷靜注維持麻醉, 維持BIS值為40～60。所有患者均在全麻誘導(dǎo)插管后，行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAP阻滯操作，即沿肋緣從劍突至腋中線之間進(jìn)行掃描，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，獲得TAP圖像，采用平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)TAP后，回抽無血后TAP組注射局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL(雙側(cè)共40 mL)，N組注射等容量生理鹽水。所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min接靜脈止痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100～200 mg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL)，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥殘留作用。當(dāng)自主呼吸恢復(fù)，咳嗽和吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù)，吸空氣SpO2>95%時拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU)。

1.3.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔除氣管導(dǎo)管時(T1)、出PACU時(T2)、術(shù)后8 h(T3)，24 h(T4)，48 h(T5)時患者的MAP及HR；采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(Riker sedation-agitation scoring, SAS)評分記錄全麻EA發(fā)生率及嚴(yán)重程度(1～4分為無躁動；5～7分為有躁動；其中5分為輕度躁動；6分為中度躁動；7分為重度躁動)[3]；采用Prince-Henry疼痛評分評估T2～T5時疼痛程度(0分為無痛；1分為咳嗽時疼痛；2分為深呼吸時疼痛；3分為靜息時有疼痛；4分為靜息時難以忍受的疼痛)。記錄患者第1次自主下床活動時間及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究以EA發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)，其樣本量計(jì)算公式[4]：

N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/(P1-P0)2

P=(P0+P1)/2×100%

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級，麻醉及手術(shù)時間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

N組：對照組； TAP組：腹橫肌阻滯組.

2.2 EA發(fā)生情況 EA總發(fā)生率為28.3%(17/60例)。TAP組EA發(fā)生率為16.7%(5/30例)，輕度EA為4例，中度為1例；N組EA發(fā)生率為40%(12/30例)，輕度EA為8例，中度為4例。2組間比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

2.3 術(shù)后第1次下床時間和術(shù)后住院時間 TAP組術(shù)后第1次下床時間早于N組(P<0.05)，而術(shù)后住院時間與N組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 2組患者EA情況、術(shù)后第1次下床時間和術(shù)后住院時間比較

EA：蘇醒期躁動. N組：對照組;TAP組：腹橫肌阻滯組. 與N組比較，☆：P<0.05.

2.3 血流動力學(xué)和疼痛評分 與TAP組比較，N組T2～5時MAP及疼痛評分顯著升高(P<0.05)。T0和T1時2組間MAP比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與TAP組比較，N組HR于T1～5時顯著高于TAP組(P<0.05，表3)。

表3 TAP組和N組患者M(jìn)AP，HR及Prince-Henry疼痛評分的比較

1 mmHg=133.3 Pa. PACU:麻醉后恢復(fù)室； MAP：平均動脈壓； HR：心率. N組：對照組; TAP組：腹橫肌阻滯組. 與TAP組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

EA是全麻患者蘇醒期最常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生在拔管后15 min左右，持續(xù)時間有限，多自然恢復(fù)，但嚴(yán)重者常需藥物干預(yù)。學(xué)齡前兒童和老年人EA的發(fā)生率較高。本研究對60例行開腹胃癌根治術(shù)的老年患者進(jìn)行觀察，其EA總發(fā)生率為28.3%(17/60)。

EA的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，其影響因素復(fù)雜，與手術(shù)、麻醉及患者自身方面因素有關(guān)。術(shù)后疼痛刺激是誘發(fā)EA的最常見原因。有學(xué)者觀察全麻EA患者發(fā)現(xiàn)，在各種不良刺激引起EA的發(fā)生比例中，疼痛占99.44%[5]。而開腹胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腹壁切口疼痛劇烈。術(shù)中使用大劑量超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，在停藥后常引起術(shù)后痛覺超敏反應(yīng)，引起術(shù)后早期爆發(fā)性疼痛[6]。此外，患者術(shù)前恐懼焦慮心理，可造成心理應(yīng)激，可增加術(shù)后EA的發(fā)生率。吸入麻醉藥起效及蘇醒快速的特點(diǎn)，使其在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，但EA的發(fā)生率也隨之增加。有學(xué)者認(rèn)為，吸入麻醉藥增加術(shù)后EA發(fā)生率與其濃度在短期內(nèi)快速下降，組織藥物濃度下降不同，使中樞恢復(fù)時間不一致，造成中樞局灶敏感化有關(guān)[7]。在某些有害因素如疼痛、缺氧和高碳酸血癥等刺激下中樞神經(jīng)表現(xiàn)過度興奮而誘發(fā)EA。

本研究結(jié)果顯示，TAP組EA發(fā)生率(16.7%)顯著低于N組(40%)。其原因可能與以下幾個方面有關(guān)：首先，TAP阻滯通過阻斷傳入神經(jīng)，避免中樞疼痛超敏化，有效減輕術(shù)后切口疼痛及應(yīng)激水平。Pierfrancesco等研究顯示，TAP阻滯可提供良好鎮(zhèn)痛作用且維持時間可長達(dá)術(shù)后48 h～72 h[8]。研究表明，全麻復(fù)合TAP阻滯可顯著降低血漿IL-6，CRP及皮質(zhì)醇濃度，血流動力學(xué)更穩(wěn)定[9]。其次，TAP阻滯復(fù)合全麻減少吸入全麻用藥量及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物特別是瑞芬太尼用量。包娜仁等學(xué)者對40例行卵巢癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前行TAP阻滯可使術(shù)中抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚最低有效濃度從4.16%顯著降低至1.96%，能夠顯著減少七氟醚用量和EA的發(fā)生率[2]。俞曾貴等對全子宮切除術(shù)患者行全麻復(fù)合TAP阻滯發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯減輕術(shù)后痛覺過敏反應(yīng)，顯著減少術(shù)中瑞芬太尼用量，縮短住院時間[10]。本研究中，2組患者住院時間無顯著差異，可能與本研究中患者病情多屬中晚期，并發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移粘連等，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)也相對緩慢有關(guān)。

本研究尚存在一些不足。本研究行TAP阻滯時采用0.5%羅哌卡因40 mL是借鑒其他文獻(xiàn)報(bào)道[2,8]，劑量并未個體化。因此，是否存在不同體質(zhì)量患者對此劑量具有不同反應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。其次，本研究針對開腹胃癌根治術(shù)，多屬中晚期胃癌，病情復(fù)雜多變，TAP阻滯未能影響其住院日期，而對于其他應(yīng)激較小的腹部手術(shù)，得出的結(jié)論可能有所差別。

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(編輯:張慧茹)

Effects of Transversus Abdominis Plane Block on Emergence Agitation in Elderly Patients Who Undergo Radical Gastrectomy Following General Anesthesia

WU Hailing1, ZHANG Lingyu2, LIANG Min1, HUANG Jingfeng1, LIANG Fuqiu1, ZENG Kai1

1.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 2.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen Medical University, Xiamen 361003, China

Objective To investigate the effects of transversus abdominis plane (TAP) block on the emergence agitation from general anesthesia in elderly patients undergoing radical gastrectomy. Methods Sixty elderly patients undergoing radical gastrectomy were randomly divided into 2 groups, group TAP and group N. After induction of general anesthesia, all patients received ultrasound-guided subcostal bilateral TAP and were injected with 40 mL of 0.5% ropivacaine (group TAP) or equivalent amount of normal saline (group N). The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded at the following time points: before anesthesia (T0), extubation (T1), discharge from post-anesthesia care unit (T2), 8 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) after surgery. The Prince-Henry pain scores, Riker Sedation-agitation Scoring (SAS) were recorded at the time points of T2, T3, T4and T5. The incidence of emergence agitation (EA)，length of stay and the first out of bed time were observed. Results Compared with group N, PH scores, and incidence of EA in TAP group were significantly decreased (P<0.05), and the first out of bed time in TAP group was significantly shorten (P<0.05). The MAP and HR during T2to T5were significantly lower in group TAP (P<0.05). There was no significantly difference in the length of stay between the groups (P>0.05). Conclusion TAP block using 0.5% ropivacaine significantly decreases the incidence of EA, and shortens the first out of bed time while maintains the stable hemodynamics in elder patients undergoing radical gastrectomy.

stomach neoplasms； ultrasonography, doppler； abdomen； anesthesia, general； analgesia； mood disorders

2017-02-14

福建醫(yī)科大學(xué)啟航基金項(xiàng)目(2016QH048)

1.福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州 350005; 2.廈門大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361003

吳海玲,女,主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

曾 凱. Email:zengkai6822@163.com

R322.44； R323.3； R614.2； R656； R735.2； R749.4

A

1672-4194(2017)03-0181-04