關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

張美玲，韓桂全，張漢寬，閆加鵬

關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

張美玲，韓桂全，張漢寬，閆加鵬

氨甲環(huán)酸（TXA）；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后出血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頭無菌性壞死的重要手術(shù)方式之一，具有解除髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動、保持雙下肢外觀的優(yōu)點，是骨外科重大手術(shù)之一。氨甲環(huán)酸應(yīng)用于THA及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knnee arthroplasty，TKA）可減少失血量，目前在國內(nèi)外已被研究證實并被廣泛應(yīng)用于臨床，取得可喜效果。筆者擬通過對80例股骨頭無菌性壞死患者行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血量的研究，探討關(guān)節(jié)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少術(shù)后失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年12月—2014年12月因股骨頭無菌性壞死于本科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。排除標準：氨甲環(huán)酸過敏，凝血功能障礙，血液性疾病，嚴重內(nèi)科疾病，術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L，血栓栓塞病史，不能耐受手術(shù)者。所有患者及家屬同意并簽署知情同意書。入選80例，其中男39例，女41例；年齡55～85歲，平均68.71歲。隨機分為應(yīng)用氨甲環(huán)酸組（TXA）和對照組各40例。其中TXA組男19例，女21例；年齡（68.10±6.45）歲；病程（1.91±0.92）年；病側(cè)左右對比為12/28。對照組男20例，女20例；年齡（69.33± 9.16）歲；病程（2.03±0.92）年；病側(cè)左右對比為10/ 30。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、患側(cè)肢體等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、D-二聚體檢查，血紅蛋白量均高于90 g/L，所有患者行下肢靜脈彩超檢查排除血栓栓塞，行胸片檢查以明確肺功能，行心電圖檢查以排除心臟疾病可能，行患肢X線片等檢查評估手術(shù)風險，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法手術(shù)方式及術(shù)后處理全部由同一組醫(yī)師完成，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，所使用的假體全部為美國史塞克公司生產(chǎn)的生物型非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)假體。麻醉方式均采用椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)時間100 min之內(nèi)完成，術(shù)中安放大小合適髖關(guān)節(jié)假體，活動髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋無脫位，見髖關(guān)節(jié)活動度良好，雙下肢等長。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口。TXA組在縫合皮膚后沿引流管向關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10 mg/kg，對照組縫合皮膚后不予任何處理。兩組患者術(shù)后均夾閉引流管4 h后自然引流，切口處放置冰袋冷敷止血至術(shù)后24 h，引流管于術(shù)后24 h拔除。兩組患者術(shù)后常規(guī)行骨盆正位片，明確假體安放位置，抬高患肢，每日行踝泵運動及股四頭肌等長收縮，促進血液循環(huán)，術(shù)后4～7 d助行器輔助下下床活動，術(shù)后2周切口拆線。患者手術(shù)切口均一期愈合，住院期間復查下肢靜脈彩超均未發(fā)生下肢靜脈血栓、肺栓塞，所有患者隨訪十二個月，患肢功能恢復良好，生活自理，從事正常體力勞動。

1.3 觀察指標（1）術(shù)后引流量。記錄術(shù)后切口引流袋引流量。（2）隱性失血量。根據(jù)血細胞比容按照Gross方程［1］計算手術(shù)總失血量，總失血量與引流量差值即為隱性失血量。（3）輸血人數(shù)及輸血量：監(jiān)測術(shù)后第1、3天血常規(guī)，對術(shù)后血紅蛋白低于90 g/L者予以輸血治療，分別記錄兩組患者血紅蛋白量，輸血人數(shù)及輸血量。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。所得計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

TXA組術(shù)后引流量（137.50±34.01）ml，對照組為（403.50±71.91）ml；TXA組隱性失血量（500.03± 298.60）ml，對照組為（762.30±194.21）ml。TXA組術(shù)后輸血人數(shù)8例，對照組為40例；術(shù)后總輸血量分別為TXA組為（1.50±0.71）U，對照組為（3.35± 0.83）U?？傊瑑山M對照，術(shù)后引流量、隱形失血量、輸血人數(shù)TXA組均明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

為了減少術(shù)中及術(shù)后出血和輸血，研究者們設(shè)計了很多方法來控制外科手術(shù)圍手術(shù)期的血液丟失，如術(shù)中血壓控制、自體血回輸、圍手術(shù)期使用抗纖溶藥物，補充促紅細胞生成素和鐵劑等［2，3］，各種方法效果不一，沒有統(tǒng)一定論。人體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)在正常情況下處于動態(tài)平衡中，二者相互制約、相互影響，維持著血液的正常流動和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。手術(shù)和創(chuàng)傷能激活纖溶系統(tǒng)，這也是創(chuàng)傷和術(shù)后出血的原因之一［4］。氨甲環(huán)酸是抗纖溶蛋白溶解的代表藥，作為一種人工合成抗纖溶藥，可競爭性結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點［5］，可以抑制纖溶酶原向纖溶酶的激活，抑制纖維蛋白的降解，從而穩(wěn)定凝血斑塊，發(fā)揮止血作用，其療效已得到臨床驗證。關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)用TXA，其主要對局部出血點起作用，并非對血管本身起作用，通過競爭性和非競爭性抑制作用，抑制纖維蛋白溶解，促進凝血塊穩(wěn)定，減少血液丟失［6］。研究表明氨甲環(huán)酸有減少術(shù)后出血作用，在臨床上已經(jīng)被廣泛使用，包括創(chuàng)傷外科、心胸外科、血管外科、肝外科、整形外科以及關(guān)節(jié)外科等［7］。TXA的應(yīng)用，不僅能減少患者圍術(shù)期出血量、輸血量，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥，從而降低了患者住院總費用，縮短了住院天數(shù)，對患者術(shù)后康復和生活工作具有重要作用，尤其對于我國這樣的發(fā)展中國家來說，THA患者應(yīng)用TXA是十分必要的。

THA主要用于嚴重股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、陳舊性股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎造成的嚴重關(guān)節(jié)破壞等髖部關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)治療，手術(shù)群體多為老年患者，年齡大，身體狀況差，基礎(chǔ)病多，對手術(shù)的耐受力低。目前對于THA術(shù)后出血量、輸血量、輸血人數(shù)的報道各不相同，但術(shù)后出血量的多少與術(shù)后抗凝治療措施有重大關(guān)系，直接關(guān)系到患者術(shù)后生活水平質(zhì)量。該研究主要針對股骨頭無菌性壞死行THA手術(shù)患者。THA術(shù)中切開臀部外旋肌群，股骨頸擴髓、打磨髖臼是造成術(shù)中、術(shù)后出血的主要原因，大量血液丟失增加了患者圍術(shù)期風險，影響患者術(shù)后生活水平。雖然微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、完善的術(shù)前準備、精細的術(shù)中操作可減少術(shù)中出血，但無法控制因纖溶系統(tǒng)亢進所造成的血液丟失［8］。關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可使失血量下降30%～50%［9］。但對于使用時間、劑量及使用方法均未達成共識，其方法包括靜脈使用、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及口服。但靜脈用藥全身反應(yīng)大，口服用藥吸收緩慢，肌肉注射血藥濃度低。總的來說，藥物發(fā)揮作用需要達到特定的血藥濃度［10］。局部應(yīng)用TXA并夾閉引流管4 h，能使TXA在關(guān)節(jié)內(nèi)形成較高的藥物濃度，充分發(fā)揮藥效，并有效地減少了術(shù)后輸血率及輸血量，從而減少了輸血引起的感染、過敏及免疫反應(yīng)等一系列并發(fā)癥風險。進一步表明此種給藥方式能很好地減少術(shù)后失血量及輸血量，為減少THA術(shù)后出血提供了重要依據(jù)。

［1］Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

［2］Cardone D，Klein AA.Perioperative blood conservation［J］.Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：722-729.

［3］Sukeik M，Alshryda S，Haddad FS，et al.Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（1）：39-46.

［4］陳川，汪昌發(fā)，柯文坤，等．氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隱形失血及靜脈血栓影響作用研究［J］．江西醫(yī)學，2014，49（11）：1214－1216．

［5］Mahdy AM，Webster NR.Perioperative systemic haemostatic agents［J］.Br J Anaesth，2004，93（6）：842-858.

［6］Roy SP，Tanki UF，Dutta A，et al．Efficacy of intra-articulartranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateraltotal knee arthroplasty［J］．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（24）：2494－2501．

［7］Gilbody J，Dhotar HS，Perruccio AV，et al．Topical tranexamic acid reduces transfusion rates in total hip and knee arthroplasty［J］．J Arthroplasty，2014，29（6）：681－684．

［8］Blanie A，Belamy L，Rhayem Y，et al．Duration of postoperative ibrifnolysisfteratotalhiporkneereplacement：alaboratory follow-up study［J］．Thrombosis Res，2013，1（1）：6-11．

［9］Camarasa MA，Olle G，Serra-Prat M，et al.Efficacy of aminocaproic，tranexamic acids in the control of bleeding during total knee replacement：a randomized clinical trial［J］.Br J Anaesth，2006，96（5）：576-582.

［10］Fiechtner BK，Nuttall GA，Johnson ME，et al．Plasma tranexamic acid concentration during cardiopulmonary bypass［J］．Anesth Analg，2001，92（5）：1131-1136．

［2016－08－20收稿，2016－09－18修回］［本文編輯：宋敏］

R687.4：R681.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.018

261000山東濰坊，濰坊醫(yī)學院（張美玲）；濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科（韓桂全，張漢寬，閆加鵬）