不對等Z成形術(shù)矯正隱耳畸形

鄭勝武，黃雄梅，莊兢，鄭清?。ǜ＝ㄡt(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001）

不對等Z成形術(shù)矯正隱耳畸形

鄭勝武，黃雄梅，莊兢，鄭清健
（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001）

目的探討無需植皮的不對等Z 成形術(shù)矯正隱耳畸形的臨床效果。方法2012年7月至2016年3月，對12例患者13只隱耳畸形應(yīng)用不對等Z 成形術(shù)，在耳廓上方設(shè)計小瓣，在耳后乳突區(qū)設(shè)計大瓣，同時對畸形的耳廓軟骨進行塑形矯正隱耳畸形，無需植皮。結(jié)果本組12例13只耳切口均順利愈合，術(shù)后無血腫、感染和皮瓣壞死等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪6～12個月，平均8個月，術(shù)后隱耳畸形得到矯正，耳廓形態(tài)良好，形成的顱耳溝穩(wěn)定，與對側(cè)耳廓較為對稱。結(jié)論應(yīng)用不對等的Z 成形術(shù)矯正隱耳畸形，無需植皮，操作簡單，同時矯正耳軟骨畸形，術(shù)后耳廓形態(tài)良好，不易復(fù)發(fā)，效果穩(wěn)定。

耳廓畸形；隱耳；外科皮瓣；Z 成形術(shù)；耳軟骨

隱耳是東方人較為常見的先天性耳廓發(fā)育畸形，主要臨床表現(xiàn)為耳廓上半部埋入顳部頭皮的皮下，無明顯的耳后溝。其解剖基礎(chǔ)是耳廓上部皮膚量不足，因此手術(shù)原則主要是將此處的皮膚切開，使埋入皮下的耳廓軟骨充分顯露出來，由此產(chǎn)生的創(chuàng)面應(yīng)用皮片移植或者局部皮瓣轉(zhuǎn)移等方法覆蓋[1]。重度隱耳畸形患者的耳軟骨常發(fā)育異常，也應(yīng)進行適當(dāng)矯正[1-5]。文獻報道的隱耳畸形矯正手術(shù)方法多種多樣[2-12]，本文探討一種無需植皮的手術(shù)治療方法，以避免術(shù)后移植皮片攣縮影響手術(shù)效果，同時對畸形的耳軟骨進行塑形，形成良好的耳廓形態(tài)。2012年7月至2016年3月，我們對12例13只隱耳畸形患者應(yīng)用不對等Z成形術(shù)，在耳廓上方設(shè)計小瓣，在耳后乳突區(qū)設(shè)計大瓣，同時對畸形的耳廓軟骨進行塑形，獲得較好的術(shù)后效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共12例，男9例，女3例；年齡6～22歲，平均11歲。單側(cè)11例，雙側(cè)1例，9只右耳，4只左耳。所有患者均為首次手術(shù)，耳廓上方及乳突區(qū)皮膚正常，無外傷或其他手術(shù)遺留瘢痕。

1.2 手術(shù)方法

對于配合良好的患者，手術(shù)在局麻下進行，對于年齡太小不能配合的患者，全麻下進行手術(shù)。

1.2.1 切口設(shè)計(圖1紅線)在耳廓上方設(shè)計一個三角瓣，蒂部位于耳廓前上方，上切口線順著發(fā)際緣弧度設(shè)計，長度以能夠覆蓋切開松解后的對耳輪后溝為標(biāo)準(zhǔn)；下切口線起自耳輪腳上部，順著埋入皮下的耳輪上緣至原耳后溝最上點，順弧度再向乳突區(qū)延伸到發(fā)際緣與上切口線相交。自原耳后溝最上點順著對耳輪后溝設(shè)計另一切口線達對耳輪后溝下端，形成蒂在下方的耳后乳突區(qū)皮瓣。為了下方皮瓣能夠更好的向上前方推進，可在發(fā)際緣切口線的下方順發(fā)際緣延長切口(圖1黑線)，長度根據(jù)術(shù)中皮瓣推進的需要靈活調(diào)整。

1.2.2 皮瓣形成以含1：10萬單位腎上腺素的0．5%利多卡因溶液局部浸潤麻醉后，沿切口設(shè)計線切開皮膚及皮下組織，顳部達顳淺筋膜淺層，耳廓部達軟骨膜淺層，乳突區(qū)達耳后筋膜淺層，分別在顳淺筋膜淺層、軟骨膜表面和耳后筋膜淺層進行銳性分離，形成耳廓上方的小皮瓣和耳后乳突區(qū)的大皮瓣。

1.2.3 耳廓軟骨支架的松解與畸形矯正分離松解埋沒的耳廓軟骨支架深面與顱側(cè)壁之間的粘連，直至耳甲腔軟骨膜深面，使整個耳廓支架充分立起。分離松解耳廓上部的耳前皮瓣，充分暴露耳廓上部軟骨，將軟骨表面的纖維條索剔除，在對耳輪后溝軟骨膜表面進行網(wǎng)格狀劃痕，以不切透軟骨為準(zhǔn)，釋放軟骨膜張力，使該處軟骨充分舒展，以恢復(fù)正常的對耳輪后溝寬度。在耳廓軟骨的邊緣前面順耳輪弧度劃開軟骨膜以釋放張力，再將其向后反卷，以5-0可PDS線縫合成細(xì)管狀以形成新耳輪，消除耳輪軟骨的成角狀態(tài)。最后，以3-0愛惜康絲線將耳甲腔軟骨背面懸吊縫合于顳部骨膜上2～3針，上提整個耳廓軟骨支架以達到正常高度。

1.2.4 創(chuàng)面的覆蓋與耳廓定形耳前皮瓣從前下向后上方覆蓋耳廓軟骨前面及耳輪，貫穿軟骨與耳前皮瓣縫合2針，凡士林油紗布鉚釘固定（圖2）以防止術(shù)后兩者之間滑動錯位影響耳廓形態(tài)。將耳廓上方的皮瓣向后下方轉(zhuǎn)移以覆蓋耳廓后面的創(chuàng)面，與耳前皮瓣縫合。卷一塊適合耳舟大小和形態(tài)的凡士林油紗卷，安放在耳舟處并鉚釘固定以形成形態(tài)良好的耳舟（圖2）。切口邊緣的頭皮在毛囊深面適當(dāng)分離并向前下方推進，皮下層與深筋膜層縫合固定以減少頭皮與皮瓣縫合的張力，耳廓前上方靠近皮瓣蒂部的創(chuàng)面通常能夠直接閉合。將乳突區(qū)皮瓣向前上方推進以覆蓋余下創(chuàng)面，此時可以根據(jù)需要延長頭皮發(fā)際緣下方的切口線(圖1黑線)以增加皮瓣的活動度，乳突區(qū)皮瓣下安放一根剪成多側(cè)孔的頭皮針管以形成負(fù)壓引流。耳后溝內(nèi)以凡士林油紗卷襯墊（圖2），無菌敷料覆蓋包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后注意觀察皮瓣血運，如出現(xiàn)血運不佳，適當(dāng)拆除耳前方的油紗鉚釘固定；可口服消腫藥物預(yù)防皮瓣腫脹；術(shù)后4d拔出負(fù)壓引流管，術(shù)后7d拆除切口縫線，術(shù)后14d拆除凡士林油紗鉚釘固定。

圖1 術(shù)前切口設(shè)計，紅線為不對稱Z成形切口線，黑線為發(fā)際緣切口延長線。A：后位觀；B：側(cè)位觀

圖2 術(shù)畢即刻：三角窩、耳舟及耳輪緣用凡士林油紗卷鉚釘固定，耳后溝內(nèi)以凡士林油紗卷襯墊，耳后乳突區(qū)皮瓣下留置頭皮針管負(fù)壓引流

2 結(jié) 果

本組12例13只耳，皮瓣全部成活，切口均順利愈合，術(shù)后無血腫、感染和皮瓣壞死等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪6～12 個月，平均8個月，術(shù)后隱耳畸形得到矯正，耳廓形態(tài)良好，形成的顱耳溝穩(wěn)定，與對側(cè)耳廓較為對稱。

圖3 典型病例，男，21歲，右側(cè)隱耳畸形，術(shù)前后 A:術(shù)前側(cè)位；B:術(shù)前后斜位；C:術(shù)前后位；D:術(shù)后6個月側(cè)位；E: 術(shù)后6個月后斜位；F：術(shù)后6個月后位；G：術(shù)后6個月正面

3 典型病例（圖3）

患者男，21歲，右側(cè)隱耳畸形，應(yīng)用不對等Z成形術(shù)，在耳廓上方設(shè)計小瓣，在耳后乳突區(qū)設(shè)計大瓣，同時對畸形的耳廓軟骨進行塑形矯正隱耳畸形，術(shù)后恢復(fù)良好，耳廓形態(tài)滿意，形成的顱耳溝穩(wěn)定，與對側(cè)耳廓對稱。

4 討 論

隱耳畸形除對容貌產(chǎn)生影響外，由于耳廓上部埋入皮下，無顱耳溝，患者無法戴眼鏡，淋浴時水容易流入外耳道，給生活帶來諸多不便，應(yīng)及早治療。1歲以內(nèi)的隱耳可試行非手術(shù)治療[13]，但何樂人[2]認(rèn)為非手術(shù)治療存在較多局限性，大多數(shù)患者也錯過了治療時機，需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有植皮法，皮瓣法，皮瓣與植皮結(jié)合的方法。單純的植皮法因為術(shù)后皮片易收縮而影響手術(shù)效果，因此應(yīng)用者不多。應(yīng)用單個蒂部在下方顳部旋轉(zhuǎn)皮瓣法，皮瓣遠(yuǎn)端常需要帶上頭皮才能夠完全覆蓋創(chuàng)面[4]，這會使矯正后的耳廓背面皮膚帶上毛發(fā)，美中不足。皮瓣與植皮結(jié)合的方法較好的解決了創(chuàng)面的覆蓋問題[10,11]，但也增加了取植皮的操作和供區(qū)的瘢痕。而且，隱耳畸形都伴有一定程度的軟骨發(fā)育畸形，如果不進行矯正就難于達到理想的術(shù)后效果。近年來有許多學(xué)者報道了隱耳矯正手術(shù)方法的改進[2-12]，在解決創(chuàng)面覆蓋問題的同時矯正耳廓軟骨畸形，取得了良好的效果。筆者在皮瓣設(shè)計成形和軟骨畸形矯正方面進行了探索和改進，討論如下。

顳部及乳突區(qū)的血管豐富，皮瓣長寬比例可以達到3.0:1～3.5:1而不出現(xiàn)血運障礙[1]，這為設(shè)計皮瓣提供了極大的靈活性。本方法在耳廓上方設(shè)計一新月形皮瓣，上切口順發(fā)際緣弧度，不帶毛發(fā)，下切口前方達耳輪腳上部（圖1紅線），可以設(shè)計足夠長的皮瓣來覆蓋對耳輪后溝松解后的創(chuàng)面；通過蒂部皮下的潛行分離，還可以充分動員耳輪腳前方的松弛皮膚，結(jié)合顳部頭皮的向下推進以及耳廓軟骨支架的整體上提，通常能夠直接閉合皮瓣切取后耳廓前上方靠近皮瓣蒂部的創(chuàng)面。耳后乳突區(qū)的皮膚相對比較松弛，通過合理的切口設(shè)計（圖1）及皮瓣蒂部的潛行分離，可以充分動員向上推進，結(jié)合頭皮適度的向前下方推進，可以完全覆蓋耳廓上方皮瓣轉(zhuǎn)移后殘留未閉合的創(chuàng)面。因此，本方法無需植皮，在簡化操作的同時避免了供皮區(qū)的瘢痕形成，避免了植皮術(shù)后皮片收縮對手術(shù)效果的影響。隱耳的軟骨畸形表現(xiàn)為耳甲以上的軟骨不同程度的皺縮變形，主要表現(xiàn)為耳輪軟骨外上緣向前卷曲甚至成角畸形[2]，對耳輪后溝狹窄導(dǎo)致耳廓上部外展度較對側(cè)減少[5]。手術(shù)中需切除軟骨膜表面的纖維條索，充分松解軟骨膜面之間的粘連。將軟骨膜進行網(wǎng)格狀劃痕切開，可以釋放切開處的張力，使軟骨膜切開面的軟骨得到充分的舒展。因此，我們在對耳輪后溝的軟骨膜進行了網(wǎng)格狀的劃痕切開，使鄒縮的對耳輪后溝充分舒展；在耳輪軟骨外上邊緣前面順耳輪弧度劃開軟骨膜以釋放張力，使其易于向后反卷，再以5-0可PDS線縫合成細(xì)管狀以形成新耳輪，消除耳輪軟骨的向前卷曲和成角畸形。另外，隱耳畸形往往伴有耳廓支架不同程度的整體下移，經(jīng)軟骨深面充分松解后，上提并縫合固定于顳部骨膜以恢復(fù)耳廓的正常高度[12]，在加深顱耳溝的同時有利于耳廓上方皮瓣蒂部創(chuàng)面的閉合。

耳廓上部的軟骨由于進行了脫套分離，并經(jīng)過了舒展塑形，皮瓣重新覆蓋后可能會與軟骨間產(chǎn)生滑動錯位，我們在三角窩、耳舟及耳輪緣用凡士林油紗卷進行了鉚釘固定（圖2），使塑形后的耳廓能夠保持形態(tài)穩(wěn)定。當(dāng)然，鉚釘固定過緊過密可能影響皮瓣邊緣的血運，術(shù)后要注意觀察，如有血運障礙，應(yīng)及時拆除相應(yīng)部位的縫針。另外，耳后乳突區(qū)皮瓣分離范圍較大，跨越了耳后溝，我們在皮瓣下留置頭皮針管負(fù)壓引流（圖2），是為了充分引流防止血腫，更是為了通過負(fù)壓塑形，使皮瓣與耳后溝緊密貼合，以形成良好的耳后溝。

本法應(yīng)用不對等的Z成形術(shù)，充分利用耳前、顳部及耳后乳突區(qū)的的皮膚，無需植皮，操作簡單，結(jié)合畸形耳軟骨的松解塑形，術(shù)后耳廓形態(tài)良好，效果穩(wěn)定，適用于大多數(shù)隱耳畸形的矯正。但對于少數(shù)耳廓上部皮膚嚴(yán)重短缺者，皮瓣的松解改形尚不足以完全覆蓋所有創(chuàng)面，這類患者需要配合皮片移植才能完全覆蓋所有創(chuàng)面。

[1] 王煒,整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999,1084-1085．

[2] 何樂人,張晉光,王淑杰等.耳上弧形切口軟骨反卷法隱耳畸形矯正術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(9):1303-1305

[3] 田蒙,劉暾,韓雪峰.隱耳畸形的一種治療方法——同時矯正耳廓埋藏畸形和軟骨畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012,21(9):10-11．

[4] 劉嘉鋒,李小丹,孫家明等.Z成形術(shù)矯正隱耳及耳廓軟骨畸形[J].中華整形外科雜志,2016,32(1):43-45.

[5] 徐靖宏,談偉強,吳衛(wèi)華等.應(yīng)用矩形皮瓣法修復(fù)先天性隱耳畸形[J].中華整形外科雜志,2008,24(1):26-28.

[6] Park C. Upper auricular adhesion malformation: definition, classification, and treatment.[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2009, 123(4):1302-1312.

[7] Jung S N, Park S H, Hwang D Y, et al. V-Y-Z Plasty for correcting cryptotia[J]. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2009, 47(7):562-3.

[8] Adams M T, Cushing S, Sie K. Cryptotia repair: a modern update to the trefoil flap.[J]. Archives of Facial Plastic Surgery, 2011, 13(5):355.

[9] 于曉波,蔣海越,潘博,等.Z成形術(shù)加游離植皮法矯治隱耳畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(6):887-888.

[10] 吳榮薇,蔣海越,林琳,等.新月形皮瓣聯(lián)合皮片移植法矯治隱耳畸形[J].中華整形外科雜志,2013,29(5):329-331.

[11] Shen W, Cui J, Chen J, et al. New technique for correcting mild types of cryptotia: elevate cavum conchae cartilage and suture to cranial periosteum[J]. Journal of Craniofacial Surgery, 2012, 23(6):1830-1831.

[12] Schonauer F, Rusca I L, Molea G. Non-surgical correction of deformational auricular anomalies[J]. Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery Jpras, 2009, 62(7):876-83.

[13] Byrd H S, Langevin C J, Ghidoni L A. Ear molding in newborn infants with auricular deformities[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2010, 126(4):1191-200.

The correction of cryptotia with asymmetry Z plasty

ZHENG Sheng-wu, HUANG Xiong-mei, ZHUANG Jing, ZHENG Qing-jian
（Department of Plastic Surgery ,Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University ，F(xiàn)ujian Province，350001，China）

Objective To investigate the clinical therapeutic effect of cryptotia with asymmetry Z plasty without skin grafting. Methods From July 2012 to March 2016, 12 patients with 13 cryptotia were treated with asymmetry Z plasty. The small fap was designed above the auricle and the big fap was designed in posterior auricule and mastoid region , skin graft was unnecessary. The deformity of the auricle cartilage was corrected at the same time.Results The incision of 13 ears of 12 patients healed smoothly. There were no complications such as hematoma, infection and necrosis of fap. The patients were followed up for 6～12 months, with an average of 8 months. Cryptotia was corrected postoperative, the auricle shape was good, and the new cranioauricular sulcus was stable, which was symmetrical with the contralateral auricle.Conclusion Applying asymmetry Z plasty to correct cryptotia is simple due to without skin grafting, and it can correct the deformity of ear cartilage at the same time. The auricle shape is good postoperative , and the effect is stable and not easy to relapse.

Auricle deformity; Cryptotia; Surgical fap; Z-plasty; Auricular cartilage

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.07.001

鄭勝武（1976-），男，博士，副主任醫(yī)師，副教授；主要研究方向：頭面部創(chuàng)傷的修復(fù)重建、血管瘤和血管畸形。