重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓與常規(guī)減壓對比觀察

甘寧，劉思思，李英姿，任可，田宇慧，潘勤，董海青

(1保定市第一中心醫(yī)院總院，河北保定071000；2雞西雞礦醫(yī)院有限公司職業(yè)病防治院；3吉林大學(xué)藥學(xué)院)

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重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓與常規(guī)減壓對比觀察

甘寧1，劉思思1，李英姿2，任可3，田宇慧1，潘勤1，董海青1

(1保定市第一中心醫(yī)院總院，河北保定071000；2雞西雞礦醫(yī)院有限公司職業(yè)病防治院；3吉林大學(xué)藥學(xué)院)

目的 對比觀察重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓與常規(guī)減壓的應(yīng)用效果。方法 重型顱腦損傷患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。兩組均行改良大骨瓣減壓術(shù)，對照組患者采用常規(guī)減壓手術(shù)方案；觀察組采用漸進(jìn)減壓手術(shù)方案，即在硬膜下血腫大部分排出后，作顳部近骨窗處切口，行硬膜外引流。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評價神經(jīng)功能損傷程度，采用BJM428型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀檢測顱內(nèi)壓。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后切口疝及腦脊液漏、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇及腦積水。術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級評價遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果 兩組術(shù)后3、5 d GCS均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3、5 d GCS高于對照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓低于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后切口疝及腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。觀察組良好、中度殘疾、植物生存及死亡分級均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)中采用漸進(jìn)減壓可有效促進(jìn)患者受損神經(jīng)功能恢復(fù)，控制顱內(nèi)壓，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，效果優(yōu)于常規(guī)減壓。

重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；改良大骨瓣減壓術(shù)；格拉斯哥昏迷評分；格拉斯哥預(yù)后評分

重型顱腦損傷多因高空墜物或車禍等外力沖擊而致傷，多合并持久性顱內(nèi)高壓。中老年人群因身體機(jī)能明顯減退，出現(xiàn)重型顱腦外傷風(fēng)險更高，病死率為40%～60%，嚴(yán)重威脅患者生命[1，2]。對于重型顱腦損傷，目前常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，但患者總體病情控制效果欠佳，圍手術(shù)期易發(fā)生急性腦膨出或腦梗死[3]。近年來，漸進(jìn)大骨瓣減壓術(shù)開始被應(yīng)用于臨床治療，較常規(guī)減壓術(shù)式可有效避免顱內(nèi)壓從高到低急劇變化，保證腦血管外壓力逐步降低，在改善遠(yuǎn)期預(yù)后的同時顯著減小并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。對于重型顱腦損傷，漸進(jìn)減壓術(shù)與常規(guī)減壓術(shù)相比是否可使患者獲得更佳臨床受益尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究的證實。為此，我們對重型顱腦損傷患者分別采用常規(guī)減壓手術(shù)與漸進(jìn)減壓手術(shù)，對比觀察兩種方案的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月收治的重型顱腦損傷患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)外科學(xué)》2版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②頭顱CT提示為幕上病變；③年齡18～65歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除合并原發(fā)性腦干損傷、失血性休克、多系統(tǒng)功能衰竭、凝血障礙、重要臟器功能障礙的患者，臨床資料不全者，妊娠、哺乳期患者。共納入患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男28例、女12例，年齡12～64(45.9±6.4)歲，瞳孔擴(kuò)大單側(cè)34例、雙側(cè)6例，受傷原因為車禍傷41例、墜落傷7例、擊打傷2例。對照組男25例、女15例，年齡14～63(45.7±6.3)歲，瞳孔擴(kuò)大單側(cè)36例、雙側(cè)4例，受傷原因為車禍傷39例、墜落傷8例、擊打傷3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)減壓方法 兩組患者均行改良大骨瓣減壓術(shù)。觀察組采用漸進(jìn)減壓手術(shù)方案，即行常規(guī)骨瓣去除，于硬腦膜上作多個長2 cm的切口，待硬膜下血腫大部分排出后，以生理鹽水經(jīng)硬腦膜切開處沖洗；懸吊硬腦膜，并于顳部近骨窗處作長3～4 cm切口，行硬膜外引流；將肌皮瓣拉向前上方，于最遠(yuǎn)端處硬腦膜作長2～3 cm切口，并與肌皮瓣最遠(yuǎn)端縫合；繼而切開肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜，再與肌皮瓣輪廓外緣縫合，直至硬腦膜切口與顳部近骨窗處原有切口相連。對照組患者采用常規(guī)減壓手術(shù)方案，即去除骨瓣后一次性打開硬腦膜，直接清除血腫和挫傷腦組織，再以人工硬腦膜進(jìn)行腦膜減張縫合。

1.3 觀察方法 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]評價神經(jīng)功能損傷程度(分值越高、損傷程度越小)，采用BJM428型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀檢測顱內(nèi)壓。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后切口疝及腦脊液漏、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇及腦積水。術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級[5]評價遠(yuǎn)期預(yù)后，分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后3、5 d GCS均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3、5 d GCS高于對照組(P均<0.05)，見表1。兩組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓低于對照組(P均<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后切口疝及腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)，見表2。觀察組良好、中度殘疾、植物生存及死亡分級情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后GCS、顱內(nèi)壓比較

注：與同組術(shù)前相比，△P<0.05；與術(shù)后同時點對照組相比，※P<0.05。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與對照組相比，P<0.05。

表3 兩組GOS分級比例比較(%)

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

研究[6]顯示，交通傷、爆炸傷、自然災(zāi)害及火器傷是造成重型顱腦損傷的主要原因?；颊吲R床確診主要依據(jù)以下幾點：①明確外傷史，受傷與直接或間接暴力沖擊有關(guān)；②出現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高，發(fā)熱及心率減慢癥狀；③合并小腦切跡疝者瞳孔明顯改變，早期在患側(cè)動眼神經(jīng)刺激下瞳孔明顯縮小，常伴有反應(yīng)遲鈍；④多合并意識障礙，且腦疝易于受傷后24～48 h發(fā)生[7]。

重型顱腦損傷患者早期有效顱內(nèi)減壓可有效降低病死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療顱腦損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因重型顱腦損傷患者神經(jīng)中樞對腦血管控制功能異常，往往難以實現(xiàn)良好顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)，故圍手術(shù)期并發(fā)癥(如遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、急性腦膨出及大面積腦梗死等)發(fā)生風(fēng)險極高[9]。有學(xué)者[10]報道顯示，上述并發(fā)癥發(fā)生與顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)消除或減輕密切相關(guān)。顱腦損傷后誘發(fā)水腫或顱內(nèi)出血現(xiàn)象可誘發(fā)顱內(nèi)高壓，而一次性去除骨瓣及完成血腫清除后，顱內(nèi)壓力迅速下降，可能導(dǎo)致部分損傷血管破裂出血，發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

相較于常規(guī)減壓術(shù)式，漸進(jìn)減壓術(shù)式用于重型顱腦損傷治療具有以下優(yōu)勢：①術(shù)中多處切開硬腦膜可有效釋放血性腦脊液及血液，早期實現(xiàn)顱內(nèi)壓降低[11]；②肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜逐步切開和縫合有助于在實現(xiàn)壓力緩慢釋放的同時，獲得與常規(guī)術(shù)式相同的縫合效果[12]；③避免常規(guī)手術(shù)造成顱內(nèi)壓劇烈變化，實現(xiàn)腦血管外壓力逐漸下降，保證腦干血管運動中樞適應(yīng)這種變化，將血管內(nèi)壓力控制在合理范圍；④顱內(nèi)壓下降后經(jīng)肌皮瓣直切口對較大血腫或壞死組織進(jìn)行清除，能夠有效預(yù)防難以控制的腦腫脹發(fā)生，保證關(guān)顱順利完成[13]；⑤顱內(nèi)壓緩慢下降和術(shù)中“1”形切口能夠有效減少腦組織暴露時間和暴露范圍[14]。已有研究[15]顯示，顱內(nèi)壓急劇變化可導(dǎo)致患者遲發(fā)性血腫風(fēng)險顯著提高，顱內(nèi)壓緩慢下降則能夠避免對側(cè)硬膜撕裂或牽拉誘發(fā)繼發(fā)性血腫。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3、5 d GCS均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3、5 d GCS高于對照組，提示漸進(jìn)減壓手術(shù)方案治療重型顱腦損傷有助于減輕神經(jīng)功能損傷程度，考慮與該方案能夠減少或避免術(shù)中因顱內(nèi)壓急劇變化導(dǎo)致血管損傷、硬腦膜剝離及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生有關(guān)；同時，硬腦膜逐次剪開還可避免減壓過快誘發(fā)腦組織移位，有效預(yù)防局部腦膨出和腦梗死發(fā)生[16]。我們還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓低于對照組，表明重型顱腦損傷患者行漸進(jìn)減壓手術(shù)方案能夠?qū)崿F(xiàn)早期顱內(nèi)壓控制，分析原因可能是術(shù)中壓力變化幅度較小，腦組織血管得到更有效保護(hù)，進(jìn)而減輕腦組織水腫程度，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究中，觀察組術(shù)后切口疝及腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于對照組，觀察組GOS分級情況顯著優(yōu)于對照組，證實重型顱腦損傷患者采用漸進(jìn)減壓手術(shù)方案在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面優(yōu)勢明顯，與以往報道基本一致[17]。兩組術(shù)后外傷性癲癇和腦積水發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究入選樣本量較少、隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，相較于常規(guī)減壓，漸進(jìn)減壓手術(shù)方案治療重型顱腦損傷可有效促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，控制顱內(nèi)壓水平，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并有助于改善預(yù)后。

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潘勤(E-mail: baodingpanqin@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.021

R651.1

B

1002-266X(2017)27-0070-03

2017-02-15)