神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣效果觀察

樊明德，王成偉，王玉亭，魏勝程，頓志平

(1山東大學第二醫(yī)院，濟南250033；2濰坊市人民醫(yī)院)

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神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣效果觀察

樊明德1，王成偉1，王玉亭2，魏勝程1，頓志平1

(1山東大學第二醫(yī)院，濟南250033；2濰坊市人民醫(yī)院)

目的 觀察神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)(MVD)治療面肌痙攣的臨床效果。方法 擬行手術(shù)治療的面肌痙攣患者127例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組57例和對照組70例。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療，對照組采用單純MVD治療。術(shù)后觀察患者恢復情況，至少隨訪6個月并評估療效，計算總有效率。觀察患者術(shù)后頭痛、頭暈、耳鳴或聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 MVD術(shù)中，觀察組1例未明確責任血管，對照組5例未發(fā)現(xiàn)明顯責任血管。觀察組治愈48例、緩解8例、無效1例、總有效率為98.25%，對照組分別為55例、7例、8例和88.57%，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。所有患者術(shù)后至少隨訪6個月，共15例延遲治愈，無復發(fā)患者。觀察組術(shù)后發(fā)生頭痛、頭暈1例，耳鳴、聽力下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%；對照組術(shù)后發(fā)生頭痛、頭暈2例，耳鳴5例，聽力下降3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療面肌痙攣可提高手術(shù)有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果較好。

面肌痙攣；微血管減壓術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡

面肌痙攣是一種面部不自主抽搐的病癥，中老年人多發(fā)，多見于女性，抽搐呈陣發(fā)性且不規(guī)律，勞累、精神緊張及自主運動常可加重癥狀，嚴重時可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜、耳內(nèi)雜音[1]。面肌痙攣長期發(fā)作可能導致患者面癱，嚴重影響其生活質(zhì)量及面部美觀[2]。微血管減壓術(shù)(MVD)是外科治療原發(fā)性面肌痙攣的主要方法[3]。由于手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復雜，重要神經(jīng)及血管密布，傳統(tǒng)MVD手術(shù)常由于顯露不良或責任血管復雜等原因影響手術(shù)效果[4]，甚至造成患者聽力減退、面癱、腦腫脹、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐步應用于面肌痙攣的手術(shù)治療中。內(nèi)鏡的照明度及放大率更好，可以取得近距離多角度的視野，為手術(shù)治療面肌痙攣帶來較大幫助。應用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD可減少并發(fā)癥的發(fā)生，進一步提高手術(shù)安全性。2012年5月～2016年5月，我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬行手術(shù)治療的原發(fā)性面肌痙攣[5]患者127例。所有患者術(shù)前癥狀均為典型一側(cè)面部痙攣，經(jīng)常規(guī)顱腦CT或MRI檢查確認，排除腫瘤等致病因素，患者既往無面神經(jīng)損傷或面神經(jīng)炎等病史。根據(jù)手術(shù)方式不同將127例分為觀察組57例(采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療)和對照組70例(采用單純MVD治療)。觀察組男23例，女34例；年齡31～72(44.7±8.3)歲；病程1.5～30(6.3±3.9)年;左側(cè)痙攣36例、右側(cè)痙攣21例，無雙側(cè)痙攣者。對照組男29例，女41例；年齡34～70(43.8±7.5)歲；病程1．8～27(6.2±4.1)年；左側(cè)痙攣42例、右側(cè)痙攣28例，無雙側(cè)痙攣者。兩組性別、年齡、病程及發(fā)病部位差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后采取健側(cè)臥位，取耳后發(fā)際內(nèi)直切口，骨窗大小為2.0～2.5 cm，上緣接近橫竇，外側(cè)接近乙狀竇。放射狀剪開硬膜，牽開小腦釋放腦脊液，充分暴露面神經(jīng)。對照組直接在顯微鏡下探查責任血管，解除面神經(jīng)周圍壓迫，并采用無菌Teflon棉絮仔細填充，隔離責任血管與面神經(jīng)(圖1)。觀察組與對照組同法開顱，釋放腦脊液暴露面神經(jīng)后判斷責任血管，置入30°內(nèi)鏡經(jīng)巖骨與小腦間入橋腦側(cè)池，觀察面神經(jīng)出腦干處、神經(jīng)腹側(cè)及顯微鏡視野邊角處，探查神經(jīng)周圍各血管的走形分布及壓迫情況(圖2)，確認責任血管后，在顯微鏡下分離神經(jīng)血管，解除面神經(jīng)周圍壓迫，填充無菌Teflon棉絮，最后用內(nèi)鏡觀察棉絮位置，并檢查有無遺漏責任血管或活動性出血。

注：a為面神經(jīng)；b為責任血管；c為腦干；d為無菌Teflon棉絮。

圖1 MVD術(shù)中視野

注：*為責任血管在面神經(jīng)根部壓跡；a為面神經(jīng)；b為責任血管；c為腦干；d為無菌Teflon棉絮；e為三叉神經(jīng)；f為后組顱神經(jīng)。

圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD術(shù)中視野

1.3 觀察方法 術(shù)后觀察患者恢復情況，至少隨訪6個月并評估療效。術(shù)后3 d臨床癥狀完全消失，未再出現(xiàn)面肌痙攣癥狀為治愈;術(shù)后3 d臨床癥狀明顯緩解，但偶有痙攣發(fā)作，6個月內(nèi)癥狀逐漸消失為延遲治愈[6,7]；術(shù)后癥狀減輕，但6個月后仍無法完全治愈為緩解；術(shù)后臨床癥狀未見明顯改善，甚至加重，或術(shù)后復發(fā)(即術(shù)后痙攣癥狀消失，術(shù)后6個月內(nèi)再次出現(xiàn)相同癥狀)為無效。以(治愈例數(shù)+延遲治愈例數(shù)+緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%計算總有效率。觀察患者術(shù)后頭痛、頭暈、耳鳴或聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生情況，以并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組57例中，術(shù)中顯微鏡下明確責任血管52例，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡近距離多角度探查后發(fā)現(xiàn)責任血管4例，最終1例未明確責任血管。對照組70例中，術(shù)中顯微鏡下明確責任血管65例，5例未發(fā)現(xiàn)明顯責任血管。所有責任血管不明確患者均仔細探查面神經(jīng)全程，去除神經(jīng)周圍粘連、增厚的蛛網(wǎng)膜等可疑致病因素后結(jié)束手術(shù)。

觀察組治愈48例(包括延遲治愈6例)、緩解8例、無效1例，總有效率為98.25%(56/57)；對照組治愈(包括延遲治愈9例)55例、緩解7例、無效8例，總有效率88.57%(62/70)。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

所有患者術(shù)后至少隨訪6個月，共15例延遲治愈，無復發(fā)患者。觀察組術(shù)后發(fā)生頭痛、頭暈1例，耳鳴、聽力下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%(2/57)；對照組術(shù)后發(fā)生頭痛、頭暈2例，耳鳴5例，聽力下降3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(10/70)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥治療后均有改善。

3 討論

20世紀40年代，人們對面肌痙攣的病因有了初步了解，認為其可能與血管對面神經(jīng)的壓迫有一定關(guān)系。有學者[8]提出面神經(jīng)根區(qū)(REZ)受到血管壓迫是面肌痙攣的主要原因。目前面神經(jīng)受血管壓迫異常放電導致面肌痙攣的理論得到廣泛認同[9]。MVD正是基于此理論，通過分離并墊離責任血管，解除其對面神經(jīng)的壓迫，從而達到緩解臨床癥狀的目的[10]。

面肌痙攣患者MVD手術(shù)成功的關(guān)鍵為明確責任血管。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，顱神經(jīng)及其周圍血管清晰顯影成為可能，在一定程度上可明確局部神經(jīng)與血管之間的關(guān)系[11,12]。但目前影像學檢查與術(shù)中實際情況仍存在誤差，責任血管最終需要手術(shù)中確認。早期人們單純在顯微鏡下行血管減壓術(shù)，受限于后顱窩解剖結(jié)構(gòu)復雜及顯微鏡視野盲區(qū)，易發(fā)生責任血管遺漏，這也是導致手術(shù)無效的主要原因之一。在顯微鏡下很難觀察到面神經(jīng)前下方，如果要暴露顱神經(jīng)出腦干端則必須加大對小腦的牽拉程度，這樣很容易造成顱神經(jīng)、巖靜脈、神經(jīng)滋養(yǎng)血管等損傷，從而引發(fā)相應神經(jīng)癥狀甚至嚴重腦水腫、腦出血等并發(fā)癥。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸成為微創(chuàng)神經(jīng)外科的一項重要技術(shù)。通過使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD，有效彌補了顯微鏡下視野不足、存在盲區(qū)的缺點。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，可通過廣角內(nèi)鏡最大程度放大視野，對普通顯微鏡下操作有很好的彌補作用，可減小對責任血管及受壓神經(jīng)的損傷[13]。對比顯微鏡，內(nèi)鏡擁有更好的照明度及放大率，并可以近距離、多角度觀察橋小腦角區(qū)、REZ區(qū)、面神經(jīng)背、腹側(cè)結(jié)構(gòu)及顯微鏡下的視野盲區(qū)，充分了解面神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，有助于明確責任血管、避免遺漏。Broggi等[14]使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD，發(fā)現(xiàn)了12例顯微鏡下沒有發(fā)現(xiàn)和明確的責任血管。Shimanskii等[15]研究顯示，133例實施MVD的患者中，9例顯微鏡下未能發(fā)現(xiàn)責任血管者應用神經(jīng)內(nèi)鏡明確了責任血管。Cheng等[16]也得出了類似結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，觀察組57例中1例未明確責任血管，對照組70例中5例未發(fā)現(xiàn)明顯責任血管，且觀察組總有效率高于對照組，與上述相關(guān)研究一致。

借助神經(jīng)內(nèi)鏡可輕松顯露腦神經(jīng)出腦干端，找到責任血管，并可減少牽拉，避免了對腦神經(jīng)不必要的損傷；而且，應用神經(jīng)內(nèi)鏡可在幾乎無牽拉的情況下觀察和檢查減壓物的位置，及放置后是否可起到減壓作用、是否對責任血管和被壓迫神經(jīng)無明顯影響[17]，從而提高手術(shù)質(zhì)量和成功率。得益于內(nèi)鏡本身的優(yōu)點，MVD術(shù)中對腦組織及鄰近顱神經(jīng)的牽拉及刺激減小，術(shù)后止血徹底，降低了MVD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性及操作性均較好[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。但也有學者認為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD不能降低甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我們分析原因：應用神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中操作相對復雜，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，如操作不熟練可一定程度上增加副損傷發(fā)生機會，手術(shù)時間相對延長，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[19]。因此要求術(shù)者熟練操作，提高單手操作能力及手眼協(xié)調(diào)能力，同時助手需要與術(shù)者熟練配合，減少手術(shù)時間，避免大幅度移動內(nèi)鏡導致的副損傷[20]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療面肌痙攣的主要優(yōu)勢有：準確發(fā)現(xiàn)責任血管，降低責任血管遺漏可能；減少操作盲區(qū)，降低顱神經(jīng)損傷可能；方便檢查無菌Teflon棉絮放置情況及全面檢查活動性出血情況。本研究結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療面肌痙攣效果顯著、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2014WS0430)。

頓志平(E-mail：dunzhp@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.019

R745.1

B

1002-266X(2017)27-0064-03

2017-01-04)