腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析

孫超，任蕾

(上海市靜安老年醫(yī)院，上海200040)

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腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析

孫超，任蕾

(上海市靜安老年醫(yī)院，上海200040)

目的 分析腦梗死患者記憶障礙的影響因素。方法 早期腦梗死患者296例，采用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版(RBMT-Ⅱ)進(jìn)行記憶功能評(píng)估(22～24分為正常，0～21分為記憶障礙)，發(fā)生記憶障礙者209例。收集發(fā)生記憶障礙患者的人口學(xué)資料、病史資料和生活習(xí)慣情況，納入25項(xiàng)因素，采用Logistic回歸分析法分析腦梗死后記憶障礙的影響因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、看書學(xué)習(xí)、日常交流、職業(yè)、體育鍛煉、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、高血壓病、冠心病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、卒中家族史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、病變部位是腦梗死后記憶障礙的影響因素(P均<0.05)。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險(xiǎn)因素；較長受教育年限、看書學(xué)習(xí)、日常交流多、經(jīng)常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護(hù)因素(P均<0.05)。結(jié)論 高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險(xiǎn)因素；較長受教育年限、看書學(xué)習(xí)、日常交流多、經(jīng)常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護(hù)因素。

腦梗死；記憶障礙；腦卒中；糖尿??；心房顫動(dòng)；高脂血癥；睡眠呼吸暫停，阻塞性；同型半胱氨酸

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦梗死不僅導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，還可引起認(rèn)知功能障礙，尤其是記憶障礙，發(fā)生率高達(dá)94%[1]。腦梗死后記憶障礙雖以輕中度為主，但仍嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力。目前對腦梗死后記憶障礙的治療措施有限，療效亦不理想，所以預(yù)防顯得尤為重要，尤其針對危險(xiǎn)因素的干預(yù)，可有效避免或減少記憶障礙的發(fā)生?，F(xiàn)就腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月～2016年9月在上海市靜安老年醫(yī)院康復(fù)科住院的早期腦梗死患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；②病程≤3個(gè)月；③自愿參加本研究并簽訂知情同意書；④矯正視力及聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①注意力維持≤5 min；②合并可引起記憶障礙的其他器質(zhì)性疾病和精神疾?。虎酆喴拙駹顟B(tài)檢查(MMSE)評(píng)定為癡呆；④漢密頓抑郁量表檢查評(píng)定為抑郁；⑤嚴(yán)重的聽視覺障礙、言語功能障礙、意識(shí)障礙，不能交流；⑥正在服用可能影響記憶功能的藥物。最終納入296例患者，患者年齡37～84歲，其中<70歲153例，≥70歲143例；男158例，女138例。采用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版(RBMT-Ⅱ)進(jìn)行記憶功能評(píng)估(22～24分為正常，0～21分為記憶障礙)，發(fā)生記憶障礙者209例。

1.2 資料收集方法 由康復(fù)醫(yī)師面對面詢問患者及家屬，共有25項(xiàng)指標(biāo)納入研究，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、職業(yè)、家庭人均月收入；病變大腦半球及病變部位，是否合并睡眠障礙、體重異常、糖尿病、高血壓病、冠心病、心房顫動(dòng)(后簡稱房顫)、高脂血癥、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，是否有卒中史和卒中家族史；生活習(xí)慣，如看書學(xué)習(xí)、日常交流、體育鍛煉、吸煙、嗜酒等。

1.3 資料分析方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將患者腦梗死后記憶障礙與否作為因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，各影響因素的賦值見表1。然后將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腦梗死后患者記憶障礙影響因素的賦值

2 結(jié)果

年齡(P=0.000)、文化程度(P=0.000)、看書學(xué)習(xí)(P=0.000)、日常交流(P=0.000)、職業(yè)(P=0.028)、體育鍛煉(P=0.000)、睡眠障礙(P=0.000)、吸煙(P=0.000)、糖尿病(P=0.000)、高血壓病(P=0.000)、冠心病(P=0.012)、房顫(P=0.000)、高脂血癥(P=0.000)、高Hcy血癥(P=0.000)、卒中史(P=0.000)、卒中家族史(P=0.000)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(P=0.000)、病變部位(P=0.021)是腦梗死后記憶障礙的影響因素。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高Hcy血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險(xiǎn)因素；較長受教育年限、看書學(xué)習(xí)、日常交流多、經(jīng)常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護(hù)因素(P均<0.05)。詳見表2。

表2 腦梗死后患者記憶障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦梗死后記憶障礙機(jī)制尚不明確，之前研究認(rèn)為與帕佩茲環(huán)受損有關(guān)。帕佩茲環(huán)起源于海馬，穿過穹窿、乳頭體、乳頭丘腦束、丘腦前核、扣帶回，結(jié)束于海馬,環(huán)路損傷或斷開導(dǎo)致記憶障礙。近年又發(fā)現(xiàn)一記憶環(huán)路為三突觸回路，這個(gè)回路是海馬齒狀回、內(nèi)嗅區(qū)與海馬之間的聯(lián)系，具有特殊的記憶功能，其受損亦影響記憶功能[2]。既往研究認(rèn)為腦梗死后記憶障礙與高血壓病、高脂血癥、吸煙、高Hcy血癥、高齡、卒中史等有關(guān)[3]，但都不詳盡。

本研究結(jié)果顯示，在人口學(xué)資料和生活習(xí)慣因素中，高齡、吸煙是腦梗死后記憶障礙的危險(xiǎn)因素，較長受教育年限、看書學(xué)習(xí)、日常交流多、經(jīng)常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護(hù)因素。高齡人群多存在腦動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血管狹窄，腦動(dòng)脈供血不足，影響海馬代謝，從而影響記憶功能[4]。吸煙可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)自由基生成增多，導(dǎo)致神經(jīng)元損害[5]；可促進(jìn)纖維蛋白原表達(dá)，促進(jìn)血小板聚集，降低高密度脂蛋白，引起血管硬化；還能刺激交感神經(jīng)，使血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，促進(jìn)腦白質(zhì)病變，加速腦萎縮、退化，導(dǎo)致記憶功能下降[6]。文化程度較高者多從事腦力勞動(dòng)工作，腦細(xì)胞經(jīng)常處于較活躍狀態(tài)，大腦老化速度減慢，記憶功能可維持良好狀態(tài)[7]。學(xué)習(xí)能調(diào)節(jié)記憶相關(guān)腦功能區(qū)的基因表達(dá)，從而延緩記憶減退。而經(jīng)常交流能使腦細(xì)胞保持活躍狀態(tài)，改善腦部的血液供應(yīng)，尤其是梗死部位，在一定程度上延緩了記憶力的下降[8]。體育鍛煉有利于老年人維持良好的身心狀態(tài)，通過鍛煉可提高機(jī)體免疫力和心血管適應(yīng)性，也有利于延緩記憶減退。

在病史資料相關(guān)因素中，梗死部位主要在大腦皮層、既往卒中史及合并睡眠障礙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高Hcy血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是腦梗死后記憶障礙的危險(xiǎn)因素。大腦皮層包括額、頂、顳葉，而皮層下指基底節(jié)、內(nèi)囊、側(cè)腦室旁、丘腦、腦干等。頂后葉和顳中葉白質(zhì)纖維聯(lián)系與注意、空間、情景記憶的形成有關(guān)；頂內(nèi)溝中纖維聯(lián)系可能與視覺注意和存儲(chǔ)記憶相關(guān)；顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)及前額葉皮質(zhì)、頂枕外側(cè)皮質(zhì)區(qū)的重要功能在于形成物體的聯(lián)想記憶[9]。顳葉特別是海馬參與記憶環(huán)路組成，顳葉損傷可出現(xiàn)明顯的記憶障礙。而既往反復(fù)卒中可造成累積性腦組織破壞，使皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維廣泛損傷，阻礙大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)的聯(lián)系，從而導(dǎo)致記憶功能減退[10]。

記憶的形成包括編碼、儲(chǔ)存和提取。睡眠障礙者編碼期腦激活增強(qiáng)區(qū)域?yàn)橛仪邦~葉、右邊緣葉、右枕葉及左枕葉，儲(chǔ)存期則出現(xiàn)左前額葉激活下降，提取期出現(xiàn)右丘腦和左尾狀核激活下降[11]，這些區(qū)域均與記憶功能有關(guān)。糖尿病狀態(tài)通過高血糖毒性、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等多種機(jī)制引起血管和神經(jīng)元損害[12]。長期高血糖會(huì)引起無氧代謝增強(qiáng)和酸中毒，代謝產(chǎn)物通過一系列反應(yīng)加重缺氧腦組織損傷，引起海馬和杏仁核結(jié)構(gòu)萎縮，進(jìn)一步引起記憶功能障礙[13]。房顫可導(dǎo)致持續(xù)的心源性微栓子脫落，引起顱內(nèi)微小動(dòng)脈閉塞、腦低灌注反復(fù)發(fā)作。另外，房顫多引起腦栓塞，致大面積腦梗死，從而影響記憶功能。研究[14]表明，血脂異常與記憶功能損害相關(guān)。高膽固醇會(huì)加重腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成腦組織損傷，亦增加動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，引起顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈多發(fā)腔隙性腦梗死，進(jìn)而導(dǎo)致記憶功能障礙；低水平高密度脂蛋白狀態(tài)下大腦灌注不足，發(fā)生腦栓塞、白質(zhì)損害等，亦可引起記憶功能受損。高Hcy血癥引起腦梗死后記憶功能損害的機(jī)制可能為：高水平Hcy可導(dǎo)致tau蛋白過度磷酸化，增強(qiáng)β淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性，促使氧自由基和過氧化氫生成，損傷神經(jīng)元，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元凋亡[15]；Hcy通過誘導(dǎo)促炎因子釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)炎細(xì)胞浸潤和炎癥反應(yīng)，加重神經(jīng)元缺血；Hcy水平過高會(huì)干擾神經(jīng)元的DNA修復(fù)功能，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成和磷脂甲基化[16]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間被反復(fù)低氧憋醒、睡眠剝奪可能是導(dǎo)致記憶功能障礙的原因之一；亦有研究[17]顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者額葉、顳葉、頂枕葉、丘腦及海馬萎縮，影響了記憶功能。

有研究認(rèn)為性別、居住情況、家庭人均月收入等是腦梗死后記憶障礙的影響因素，但我們經(jīng)多因素分析后沒有發(fā)現(xiàn)這種獨(dú)立相關(guān)性，可能與病例數(shù)量相對較少或地域因素有關(guān)。職業(yè)、高血壓病、冠心病、卒中家族史等在單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在多因素分析時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檫@些因素與其他有意義的因素存在共線性，它們的作用被其他有意義的因素掩蓋。今后我們將進(jìn)一步分析腦梗死后記憶障礙的其他影響因素，為腦梗死后記憶障礙的早期預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

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上海市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)青年課題(20144Y0187)。

任蕾(E-mail: JALNRN928@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.013

R743.3

B

1002-266X(2017)27-0046-04

2017-04-19)