全程心理干預(yù)對(duì)B超引導(dǎo)下PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)及置管效果的影響

陳莉潔

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全程心理干預(yù)對(duì)B超引導(dǎo)下PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)及置管效果的影響

陳莉潔

目的：探討全程心理干預(yù)對(duì)B超引導(dǎo)下PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)及置管效果的影響。方法：選擇2013年3月～2016年2月B超引導(dǎo)下PICC置管患者66例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予PICC置管常規(guī)護(hù)理，觀察組聯(lián)合實(shí)施全程心理護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)、置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者置管后7 d焦慮、抑郁、疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者的置管依從性及一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者置管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者置管期間靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：全程心理護(hù)理干預(yù)有助于緩解PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)，提高依從性，延續(xù)置管留置時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

PICC置管；全程心理干預(yù)；應(yīng)激反應(yīng)；依從性

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)自80年代末引入我國(guó)以來(lái)，因其安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、可操作性特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床上，也是一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)含量較高的技術(shù)[1]。PICC穿刺會(huì)給患者帶來(lái)心理與生理上的應(yīng)激，加上護(hù)士操作技能、患者血管等因素，一定程度上影響了PICC置管效果，甚至誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的不良反應(yīng)[2]。隨著現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，“以患者為中心”的護(hù)理理念更強(qiáng)調(diào)護(hù)理過(guò)程中的全程動(dòng)態(tài)干預(yù)[3]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討全程心理干預(yù)對(duì)B超引導(dǎo)下PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)及置管效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2016年2月B超引導(dǎo)下PICC置管患者66例為研究對(duì)象，在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男17例，女16例；年齡42～80歲，平均(56.35±4.21)歲；患者來(lái)源：乳腺科31例，腦外科2例；文化程度：本科5例，大專10例，高中10例，初中及以下8例；家庭人均月收入：<3500元16例，≥3500元17例。對(duì)照組男2例，女31例；年齡42～78歲，平均(56.30±4.32)歲；患者來(lái)源：乳腺科30例，腦外科3例；文化程度：本科6例，大專9例，高中11例，初中及以下7例；家庭人均月收入：<3500元14例，≥3500元19例。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用B超引導(dǎo)下PICC置管，患者取平臥位，B超下選擇穿刺點(diǎn)，上肢伸展90°，從預(yù)刺點(diǎn)沿靜脈至胸鎖關(guān)節(jié)向下第二、三肋間測(cè)量，建立無(wú)菌區(qū)。囑患者頭偏向置管對(duì)側(cè)，B超探頭反復(fù)探查頸內(nèi)靜脈方向，觀察有無(wú)等號(hào)樣強(qiáng)回聲點(diǎn)，B超引導(dǎo)下送入導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。無(wú)菌透明貼膜固定，外拉肝素帽。

對(duì)照組給予PICC置管常規(guī)護(hù)理，包括血管評(píng)估、健康教育、心理干預(yù)、觀察穿刺部位變化、并發(fā)癥護(hù)理等。觀察組聯(lián)合給予全程心理護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)置管前心理護(hù)理。①評(píng)估。置管前1 d查閱患者病歷資料，包括性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、疾病類型、嚴(yán)重程度、焦慮抑郁程度、疼痛敏感度等，分析患者產(chǎn)生焦慮抑郁的主要原因，制定相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)策。②健康教育。制定PICC置管相關(guān)資料的PPT，對(duì)置管患者進(jìn)行一對(duì)一健康教育，包括疾病知識(shí)介紹、PICC置管的意義、穿刺部位觀察、置管下生活注意事項(xiàng)、置管可能存在的并發(fā)癥，以增強(qiáng)患者對(duì)PICC置管認(rèn)知程度，增強(qiáng)置管依從性。③環(huán)境護(hù)理。向患者介紹病區(qū)環(huán)境、同室病友，病房可配置色彩明快裝飾，根據(jù)患者喜愛(ài)播放舒緩音樂(lè)。④心理干預(yù)。盡快與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，取得患者配合，根據(jù)患者心理特點(diǎn)給予心理疏導(dǎo)、安慰，同時(shí)引入移情易性法、中醫(yī)音樂(lè)療法等情志護(hù)理干預(yù)，以轉(zhuǎn)移或化解患者焦慮抑郁情緒。(2)置管中的心理護(hù)理。PICC置管是在患者完全清醒狀態(tài)下進(jìn)行，置管過(guò)程中采用專業(yè)術(shù)語(yǔ)與患者交談，傳遞給患者置管的正向?qū)蛐畔?，通過(guò)肢體語(yǔ)言分散患者的注意力，同時(shí)穿刺前指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，保持呼吸平穩(wěn)，做到肌肉放松，以最佳心理狀態(tài)配合穿刺操作。(3)置管后心理干預(yù)。①加強(qiáng)對(duì)置管的巡查，及時(shí)回答患者關(guān)注的疑問(wèn)，向患者講解置管注意事項(xiàng)，疏導(dǎo)患者不良情緒(每2 d 1次，每次20～30 min)；制作“PICC置管知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”，包括穿刺點(diǎn)觀察、置管側(cè)手臂負(fù)重要求、如何穿脫衣、導(dǎo)管保護(hù)、沐浴方法等，評(píng)估患者對(duì)PICC置管認(rèn)知及掌握程度(每周1次)。②并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后24 h要求患者盡量減少穿刺部位活動(dòng)，穿刺48 h切忌反復(fù)更換敷貼；如出現(xiàn)局部靜脈炎采用33%硫酸鎂濕敷；出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，迅速用20 ml生理鹽水加10萬(wàn)U尿激酶緩慢灌注抽吸。(4)出院指導(dǎo)及隨訪。①出院前進(jìn)行健康宣教，向患者發(fā)放PICC導(dǎo)管使用指南，建立患者服務(wù)檔案。②強(qiáng)化出院隨訪管理。出院后1個(gè)月，電話隨訪每周1次，每次20～30min，家庭訪視每月1次，每次20～30 min；出院2個(gè)月后，電話隨訪每2周1次，每次20～30 min，家庭訪視每月1次，每次20～30 min。隨訪內(nèi)容包括PICC置管使用情況、并發(fā)癥預(yù)防、患者心理狀態(tài)的評(píng)估等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng) 于置管前1 d、置管后7 d采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)兩組患者的心理應(yīng)激水平，分別包括20個(gè)項(xiàng)目。50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，>69分重度焦慮；53～62分輕度抑郁，63～72分中度抑郁，>72分重度抑郁[4]。于置管前1 d及置管后7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估兩組患者的生理應(yīng)激水平，總分0～10分，分值越高表明疼痛程度越強(qiáng)。

1.3.2 置管效果 包括置管依從性、一次性穿刺成功率、留置時(shí)間。參照李美清等[4]文獻(xiàn)資料評(píng)估患者依從性，分為完全依從，遵醫(yī)PICC治療，按要求沖管及換藥；部分依從，部分執(zhí)行醫(yī)囑，不能按期沖管及換藥；不依從，拒絕選擇PICC治療。

1.3.3 并發(fā)癥 置管期間統(tǒng)計(jì)分析兩組患者靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管前后應(yīng)激反應(yīng)比較(表1)

表1 兩組患者置管前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(分，±s)

注：兩組患者置管前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、VAS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者置管依從性比較(表2)

表2 兩組患者置管依從性比較(例)

2.3 兩組患者一次性穿刺成功情況比較(表3)

表3 兩組患者一次性穿刺成功情況比較 例(%)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 兩組患者置管留置時(shí)間比較(表5)

表5 兩組患者置管留置時(shí)間比較±s)

3 討 論

B超引導(dǎo)下PICC置管采用的是微插管鞘技術(shù)，超聲引導(dǎo)下能夠清晰觀察到血流狀況、血管狀態(tài)(如血管內(nèi)徑、壁厚、光滑度、曲直情況等)，可以選擇適宜血管，尋找最佳穿刺點(diǎn)，提高置管成功率[5]。與常規(guī)PICC穿刺技術(shù)相比，能夠用更細(xì)的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，減少對(duì)血管的損傷，降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，提高患者的舒適度與滿意度。由于行PICC置管患者多為靜脈化療、長(zhǎng)期輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)等危重患者，自身心理與生理狀態(tài)較差，加上患者對(duì)PICC置管目的并不十分清楚，極易導(dǎo)致焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，因此加強(qiáng)PICC置管患者護(hù)理干預(yù)就顯得尤為必要。

有關(guān)PICC置管患者護(hù)理方法的文獻(xiàn)報(bào)道較多，如綜合護(hù)理干預(yù)[6]、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)[7]、體位護(hù)理[8]、健康教育[9]、疼痛干預(yù)[10]等，均在PICC置管患者護(hù)理實(shí)踐中取得了一定的效果，但同時(shí)都存在不能根據(jù)PICC置管不同時(shí)期進(jìn)行施護(hù)，缺乏動(dòng)態(tài)性，難以反應(yīng)置管操作前、操作中、置管后的不同特征，同時(shí)PICC置管患者心理狀態(tài)影響因素較多，疾病因素、性別、年齡、學(xué)歷程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人認(rèn)知、社會(huì)支持等都將影響患者置管的依從性[11]，而且PICC置管操作的疼痛反應(yīng)也會(huì)加劇患者的焦慮抑郁情緒。全程護(hù)理干預(yù)貫穿于PICC置管的全過(guò)程，包括置管前、置管操作中、置管后、帶管出院等各環(huán)節(jié)。本文研究中，置管前通過(guò)對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估，實(shí)施以健康教育、環(huán)境護(hù)理、心理干預(yù)為主的護(hù)理策略，置管操作中采取正向?qū)?、肢體語(yǔ)言、呼吸訓(xùn)練等方法，置管后實(shí)施加強(qiáng)巡視、并發(fā)癥預(yù)防等措施，帶管出院患者則采取健康宣教、立檔建卡、電話隨訪、家庭訪視等方法。結(jié)果表明，觀察組一次性穿刺成功率、置管依從性明顯高于對(duì)照組，置管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，周紅[12]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，提示全程心理干預(yù)有助于提高PICC置管患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)抗應(yīng)激源的一種非特異性防御反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，則對(duì)機(jī)體有害。對(duì)于PICC置管患者，PICC為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一種生理現(xiàn)象，劇烈疼痛刺激也會(huì)加劇患者焦慮、抑郁程度[13]。任秀芹等[14]通過(guò)對(duì)180例PICC置管腫瘤患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，認(rèn)為基于疼痛、焦慮評(píng)估下的分級(jí)心理干預(yù)可以減少患者的疼痛程度，改善心理狀態(tài)，其研究設(shè)計(jì)與本文全程心理護(hù)理理念基本一致，都是強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同時(shí)期的患者實(shí)施不同策略的心理護(hù)理措施。

本文研究結(jié)果表明，全程心理護(hù)理干預(yù)有助于緩解PICC置管患者應(yīng)激反應(yīng)，提高置管依從性，延長(zhǎng)置管時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本文研究的局限性在于樣本量較少，此外全程心理護(hù)理干預(yù)尚未與患者個(gè)體特征有效結(jié)合，且未對(duì)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，均有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯 白晶晶)

213000 常州市 江蘇省常州市第四人民醫(yī)院乳腺科

陳莉潔:女，本科，主管護(hù)師

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.062