案例分析法結(jié)合情景模擬法在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

賀 彬 李 兵 周蘭英 印 瓊 劉永民

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案例分析法結(jié)合情景模擬法在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

賀 彬 李 兵 周蘭英 印 瓊 劉永民

目的: 探討案例分析法結(jié)合情景模擬法在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法: 將120名在校護(hù)理?？粕S機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，在《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，試驗(yàn)組采用案例分析法和情景模擬法相結(jié)合的教學(xué)方法，為期1學(xué)年。通過測評實(shí)訓(xùn)前后兩組學(xué)生的評判性思維能力和期末考試成績，來評價案例分析法和情景模擬法相結(jié)合的教學(xué)方法實(shí)施效果。結(jié)果: 實(shí)訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組學(xué)生評判性思維能力總分為(285.81±29.06)分，對照組學(xué)生評判性思維能力總分為(277.16±22.32)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)訓(xùn)組期末考試成績?yōu)?83．77±9．34)分，對照組期末考試成績?yōu)?71．16±10．49)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論: 實(shí)施案例分析法與情景模擬法相結(jié)合的教學(xué)方法有助于提高護(hù)生評判性思維能力和學(xué)習(xí)成績，效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

護(hù)理教育：評判性思維：案例分析法; 情景模擬法

評判性思維(critical thinking)，又稱批判性思維，是個體在復(fù)雜的情景中，能靈活地運(yùn)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進(jìn)行取舍，從護(hù)理角度看，評判性思維是指對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的、自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程[1]。評判性思維能力是護(hù)士臨床思維能力的重要方面,被公認(rèn)為是現(xiàn)代臨床護(hù)士的核心能力之一。本研究運(yùn)用案例分析法結(jié)合情景模擬教學(xué)法對《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實(shí)訓(xùn)課進(jìn)行探索性改革，并對其效果進(jìn)行評價，為護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革提供科學(xué)依據(jù)，為培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力提供基礎(chǔ)資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南某醫(yī)藥學(xué)院2013級三年制?？谱o(hù)理專業(yè)學(xué)生120人，均為女生，隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，對照組中年齡(20.58±0.77)歲；入學(xué)成績(40.5±21.22)分，基礎(chǔ)課成績(83.15±8.21)分。試驗(yàn)組中年齡(20.8±1.06)歲，入學(xué)成績(40.7±19.85)分，基礎(chǔ)課成績(85.12±12.80)分。兩組學(xué)生在年齡、入學(xué)分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)課平均成績等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。參與實(shí)訓(xùn)改革的課程有《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》，共2個學(xué)期。

1.2 方法 兩組學(xué)生在實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目、實(shí)訓(xùn)課時、授課教師、實(shí)訓(xùn)環(huán)境均一致。在教學(xué)設(shè)計(jì)中，對照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即教師示范，學(xué)生練習(xí)，教師總結(jié)分析的模式，試驗(yàn)組采用案例分析法與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方法，環(huán)環(huán)相扣，結(jié)合本課程的實(shí)際情況進(jìn)行制定，實(shí)訓(xùn)總學(xué)時16學(xué)時，具體操作如下：

1.2.1 第一階段 實(shí)施案例教學(xué)法。實(shí)訓(xùn)前1周，把實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題作為案例發(fā)放給學(xué)生。在每個系統(tǒng)的理論課程結(jié)束后進(jìn)行該系統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)，病例的選擇涉及4個系統(tǒng)：(1)呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺氣腫。(2)循環(huán)系統(tǒng)：風(fēng)濕性心臟病。(3)消化系統(tǒng)：肝硬化并消化道出血。(4)泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎。布置學(xué)生預(yù)習(xí)該實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目相關(guān)的理論及操作要點(diǎn)，鼓勵學(xué)生積極思考。教師對問題的設(shè)計(jì)采用“蘇格拉底詢問法”層層推進(jìn)。

在實(shí)訓(xùn)中請同學(xué)們依次回答下列問題：(1)患者的主訴是什么？(2)請問下一步體格檢查的重點(diǎn)部位在哪里？(3)檢查者的體查手法是否正確？(4)為了明確你的診斷請問下一步需要做哪些輔助檢查呢？(5)現(xiàn)在檢驗(yàn)科送來了檢查結(jié)果請問哪些結(jié)果是異常的呢？你是否能夠給予合理解釋？(6)根據(jù)現(xiàn)有有的資料請問患者可能的醫(yī)療診斷是什么？(7)患者存在哪些護(hù)理診斷？并請你說出診斷依據(jù)。各個問題環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，在此期間教師可根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)適當(dāng)?shù)靥岣呋蚪档蛦栴}難度，或增加新的問題。

1.2.2 第二階段 在第一階段案例教學(xué)的基礎(chǔ)上推進(jìn)情景模擬教法。將60名學(xué)生分為4個小班，由4位接受過培訓(xùn)的老師帶教，每班15人，分為5個小組，每組3人，分別扮演“護(hù)士”“患者”“家屬”。每組學(xué)生根據(jù)上周所討論的案例精心準(zhǔn)備一段情景，可以是突發(fā)的，也可以是正在進(jìn)行急救的，如肝硬化患者突發(fā)大嘔血、肺氣腫患者突發(fā)呼吸困難、風(fēng)濕性心臟病患者突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛等。由學(xué)生自行設(shè)計(jì)，書寫劇本，分配角色重點(diǎn)演練某一護(hù)理問題的具體護(hù)理措施，如“清理呼吸道無效”“有窒息的危險”等。“病人”和“家屬”可以隨機(jī)提出各種問題或出現(xiàn)某種突發(fā)狀況，請“護(hù)士”處理。表演結(jié)束，請其他小組圍繞該情景展開討論，由表演組進(jìn)行回答，學(xué)生和教師可以合理增加突發(fā)狀況，考察“護(hù)士”能否正確進(jìn)行處理。討論護(hù)理診斷和護(hù)理措施時，學(xué)生提出任何護(hù)理診斷教師都不直接否定或肯定，而是讓學(xué)生說出理由，用充分的證據(jù)說服包括教師在內(nèi)的其他人接受自己的觀點(diǎn)。這一點(diǎn)是非常重要的，如果教師利用自己或書本的權(quán)威隨意評判學(xué)生的觀點(diǎn)，則不利于學(xué)生評判性思維能力的發(fā)展。在護(hù)理措施、健康教育等內(nèi)容的討論中，教師同樣扮演引導(dǎo)者的角色，而不是評判者。實(shí)訓(xùn)結(jié)束后要求學(xué)生書寫反思日記。

1.3 評價方法

1.3.1 評判性思維能力評價 運(yùn)用中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)進(jìn)行評價。CTDI-CV由英文版加利福尼亞評判性思維傾向問卷(CCTDI)翻譯而來,經(jīng)過香港理工大學(xué)等兩岸四地的護(hù)理專家評定修改,具有較好的效度和信度,在國內(nèi)應(yīng)用廣泛。量表共70個條目,包含7個維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個維度分值為10～60分,<30分代表該維度為負(fù)性傾向,30～39分之間代表傾向性不明, ≥40分代表該維度為正性傾向,其中≥50分代表正性傾向強(qiáng)。CTDI-CV總分為70～420分,<210分代表負(fù)性評判性思維傾向,210～279分間代表評判性思維傾向性不明, ≥280分代表正性評判性思維傾向, ≥350分代表具有很強(qiáng)的正性評判性思維傾向，該問卷適用于我國護(hù)理專業(yè)學(xué)生具有良好的信度和效度。

1.3.2 學(xué)習(xí)成績考核評價 課程結(jié)束后，安排統(tǒng)一的期末考試。命題包含記憶型題和綜合病例分析型題兩大類?？煞从硨W(xué)生對知識的記憶和理解運(yùn)用能力，閉卷考試。

1.3.3 實(shí)施方法 中文版評判性思維量表(CTDI-CV)于第一次進(jìn)行《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實(shí)訓(xùn)課開前及《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》實(shí)訓(xùn)課全部結(jié)束后1周內(nèi)發(fā)放，由教師向研究對象說明研究目的、意義、征得知情同意后發(fā)放問卷，匿名填寫，填寫完畢立即收回，實(shí)訓(xùn)前后均發(fā)放120份，收回有效量表120份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用重復(fù)設(shè)計(jì)的方差分析或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)訓(xùn)前后兩組學(xué)生評判性思維得分比較(表1)

表1 實(shí)訓(xùn)前后兩組學(xué)生評判性思維得分比較(分，±s)

注：兩組患者實(shí)訓(xùn)前后評判思維、開放思想、求知欲、認(rèn)知成熟度得分及總分比較，組間、不同時間點(diǎn)，組間與不同時間點(diǎn)交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；實(shí)訓(xùn)后兩組比較開放思想、分析能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度和總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組學(xué)生期末考試成績比較(表2)

表2 兩組學(xué)生期末考試成績比較(分，±s)

3 討 論

從表1可以看出實(shí)訓(xùn)前兩組學(xué)生評判性思維能力的總分分別為(273.53±23.71)分和(275.73±21.96)分，未達(dá)到最低正性水平(≥280分)，這與郭秀靜、濮麗萍等的研究結(jié)果一致[2-3]。因此通過開展恰當(dāng)有效的教學(xué)方法來提高學(xué)生的評判性思維能力是很有必要的。實(shí)訓(xùn)前，兩組學(xué)生評判性思維各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生在開放思想、求知欲、認(rèn)知成熟度這三個維度的得分和評判性思維總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。課程結(jié)束后，兩組學(xué)生評判性思維總分和各維度的得分較實(shí)訓(xùn)前均有提高，其中試驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)后在開放思想、分析能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度和總分與實(shí)訓(xùn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組不同維度得分變化情況不同。說明在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中將案例分析法與情景模擬法結(jié)合的教學(xué)模式能提高學(xué)生的評判性思維能力。學(xué)生的期末考試成績對照組低于試驗(yàn)組(P<0.05)，說明成績也得到了相應(yīng)提高。

學(xué)生普遍認(rèn)為《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》復(fù)雜、難學(xué)、難記，在《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)過程中,應(yīng)以現(xiàn)代臨床護(hù)理理論為指導(dǎo),轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)模式、培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心整體護(hù)理思維,但以往的教學(xué)模式過于死板，部分學(xué)生對其缺乏學(xué)習(xí)興趣,這影響了教學(xué)質(zhì)量。目前情景模擬教學(xué)法已經(jīng)在很多學(xué)科中施行[4-6]，并收到了較好的效果。但是大多數(shù)教學(xué)研究著重于介紹某一教學(xué)方法的應(yīng)用效果,教學(xué)方法相結(jié)合或比較的研究很少。

本研究將案例分析和情景模擬教學(xué)方法進(jìn)行結(jié)合，在教學(xué)過程中，真正實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師設(shè)計(jì)綜合案例，并帶動學(xué)生一起討論、分析，層層推進(jìn)，學(xué)生自自行設(shè)計(jì)演練場景和過程，演練前，學(xué)生對演練劇本的內(nèi)容思考、討論,需要對有效資源和方案設(shè)計(jì)進(jìn)行評判、分析；演練中和演練演練后均需要運(yùn)用臨床思維進(jìn)行評價、反思。

雖然在進(jìn)行實(shí)訓(xùn)之前，所選取的案例進(jìn)行了嚴(yán)格的同行間評議題，并邀請了數(shù)位資深護(hù)理專家進(jìn)行評閱和審核，但由于是第一次試用，對于場景和問題的設(shè)計(jì)等內(nèi)容還有待于進(jìn)一步修改和完善；參與實(shí)訓(xùn)教學(xué)的教師也是初次運(yùn)用，實(shí)際運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)有限，如對時間的控制上也不太理想，問題的難易程度不均等，這些因素在一定程度上影響了教學(xué)效果。

目前，護(hù)理實(shí)訓(xùn)改革大多仍停留在某一學(xué)科或某一章節(jié)的應(yīng)用，而綜合多門課程的理論與技能，進(jìn)行病例和情景設(shè)計(jì)，通過演練完成實(shí)訓(xùn)目的的應(yīng)用模式仍有待開展和推行。如在臨床護(hù)理科目理論學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前將內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科，急救護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)進(jìn)行整合，設(shè)計(jì)一個大病例綜合場景，對學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前的強(qiáng)化培訓(xùn)，目前本課程組正在進(jìn)行積極摸索和嘗試。

[1] 白秀麗，王玉玲，孫似錦.國內(nèi)外本科護(hù)生評判性思維的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(6):2180-2182.

[2] 郭秀靜，蔣旎潔，陳文靜，等.情境模擬教學(xué)對護(hù)理實(shí)習(xí)生評判性思維影響的研究[J].中華護(hù)理教育,2015,12(10) :764-766.

[3] 濮麗萍,聞彩芬.SimMam 高仿真模擬教學(xué)法對護(hù)生評判性思維的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016,13(1)：130-131.

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[6] 陳 姍，朱明亞，雷 璇，等.TBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在《急危重癥護(hù)理學(xué)》中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016,13(22)：124-126.

(本文編輯 馮曉倩)

Research on application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing

HE Bin,LI Bing,ZHOU Lan-ying,et al

(Nursing College of Hunan Medicine University,Huaihua 418000)

Objective:To discuss the effect of application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing. Methods: Selected 120 cases of professional nursing students at school, and they were equally into control group and test group at random. In the practical teaching ofNursingofInternalMedicine, traditional teaching was given to the control group, and the teaching of case analysis method combined with scene simulation method was given to the test group, and the teaching lasted for 1 academic year. The implementation effect of teaching of case analysis method combined with scene simulation method was evaluated through appraisal of the critical thinking ability and final exam result of the students from two groups before and after the practical teaching. Results: After completion of practical training, the students from the test group had a total score of (285.81±29.06) in critical thinking ability, and the students from the control group, (277.16±22.32), and the difference was of statistical significance(P<0.05);the students from the test group had a total score of (83.77±9.34) in final exam result, and the students from the control group, (71.16±10.49), and the difference was of statistical significance(P<0.05). Conclusion: The teaching of case analysis method combined with scene simulation method was helpful to improve the nursing students’ critical thinking ability and academic performance, with a better effect that the traditional teaching mode.

Nursing education；Critical thinking；Case analysis method；Scene simulation method

418000 懷化市 湖南醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院

賀彬:女，碩士研究生，講師，主治醫(yī)師

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.060