呼吸管理團隊在COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者中的應用

黃苗苗

?

呼吸管理團隊在COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者中的應用

黃苗苗

目的：探討呼吸管理團隊在慢性阻塞性肺病(COPD)伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者中的應用效果。方法：選取2014年1月～2016年12月本院收治的COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者100例，將患者隨機等分為觀察組及對照組，對照組行常規(guī)性護理管理，觀察組成立呼吸管理團隊實施綜合康復護理，比較兩組患者預后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者干預后急性病理生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)低于對照組(P<0.05)，呼吸機使用時間、住ICU時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，患者呼吸機相關并發(fā)癥、不良事件、護理投訴發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，治療滿意率高于對照組(P<0.05)。結論：呼吸管理團隊能有效降低COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，能有效促進患者康復。

呼吸管理團隊；慢性阻塞性肺病；呼吸衰竭；序貫機械通氣

慢性阻塞性肺病(COPD)患者常合并呼吸衰竭，機械通氣是目前救治COPD伴呼吸衰竭的重要手段，但有創(chuàng)機械通氣作為侵入性操作會損傷患者呼吸道屏障，導致呼吸道天然防御能力下降，增加患者呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生率，并可導致患者脫機困難[1]。有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣是在患者病情達到一定條件后，提前拔管，改為無創(chuàng)機械通氣技術，該技術的運用可降低COPD患者機械通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。盡管如此，但序貫機械通氣治療也存在撤機失敗、患者對呼吸機依賴及再次插管上機的問題。呼吸管理團隊是以多專業(yè)小組為基礎，通過多學科專業(yè)人員相互合作、提供支持，從而為患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化及全程的康復護理干預，有助于改善患者病情，促進患者身心健康[3]。為此，本研究將探討呼吸管理團隊在COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者中的作用，旨在為序貫機械通氣患者臨床護理提供指導，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月本院收治的COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者100例，納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會呼吸學分會制定的《慢性阻塞性肺病臨床診治指南》(第三版)[4]。(2)經(jīng)肺功能、X線等檢查手段確診。(3)確診為COPD達1年以上。(4)均自愿參與研究。排除標準：(1)哮喘急性加重期不耐受者。(2)合并肺部惡性腫瘤、氣胸、肺大泡及嚴重器質(zhì)性病變者。(3)合并認知功能障礙、語言功能障礙者。(4)心肝腎功能不全者。將患者隨機等分為觀察組及對照組，觀察組中男 25例，女25例；年齡58～78歲，平均(62.2±3.8)歲；病程1～10年，平均(3.8±0.6)年；學歷：小學 12例，初中 15例，高中 13例，大專或以上10例。對照組中男 22例，女28例；年齡56～75歲，平均(62.8±3.6)歲；病程1～10年，平均(3.5±0.8)年；學歷：小學 10例，初中 16例，高中 14例，大?；蛞陨?0例。兩組患者性別、年齡、病程、學歷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 機械通氣期間應用常規(guī)性護理，具體如下：(1)密切留意患者呼吸質(zhì)量、呼吸頻率、意識及血氣指標，并及時調(diào)整呼吸參數(shù)。(2)定期濕化氣道或霧化吸入治療，對氣道進行加溫、加濕，避免氣道內(nèi)積水。(3)給予患者鎮(zhèn)靜及肌松藥物，在解除人機對抗的同時，穩(wěn)定血壓。(4)密切留意痰液色、質(zhì)、量，對于異常情況應行痰液培養(yǎng)及藥敏檢測，合理應用抗生素，盡早控制感染。(5)防止誤吸。昏迷患者頭偏向一側(cè)，以空心拳協(xié)助患者翻身拍背，以促進患者嘔吐物及分泌物排出，強化口腔護理，選擇合適的pH口腔護理液清洗口腔。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用綜合氣道護理管理方案實施護理，具體措施如下：

1.2.2.1 成立呼吸管理團隊 小組成員包括呼吸內(nèi)科護士長1名，?？曝熑谓M長 2名，責任護士3名，小組成員根據(jù)呼吸機機械通氣護理要求，結合臨床制定呼吸機管理方案。所有成員均參與過機械通氣學習，并通過相關考核。

1.2.2.2 小組成員培訓 小組對患者實施干預前，邀請呼吸機機械通氣操作專家，呼吸科主任對小組成員進行呼吸機管理培訓。向小組成員發(fā)放“序貫機械通氣手冊”和“危重癥患者護理手冊”，并向小組成員講解呼吸機序貫機械通氣相關注意事項。培訓內(nèi)容包括：(1)COPD伴呼吸衰竭發(fā)生原因及臨床病理特點。(2)序貫通氣適應證及實施方法。(3)COPD通氣指南及無創(chuàng)通氣指征。(4)肺部感染窗判斷標準。(5)序貫通氣對COPD伴呼吸衰竭預后的影響。(6)序貫通氣參數(shù)調(diào)節(jié)及通氣模式選擇。(7)呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生原因及預防措施。(8)呼吸道科學管理方法。(9)患者溝通技巧及心理護理。技能操作培訓內(nèi)容包括：(1)排痰、吸痰操作。(2)氣管插管時口腔護理。(3)呼吸功能鍛煉。(4)有創(chuàng)呼吸機通氣過渡至無創(chuàng)呼吸機通氣。(5)安全有效的拔管方法。(6)氣囊壓力監(jiān)測。(7)無創(chuàng)通氣監(jiān)測要點。(8)肺部感染評估標準。

1.2.2.3 職責劃分及質(zhì)量控制 (1)呼吸內(nèi)科護士長負責對呼吸管理團隊成員進行序貫機械通氣相關知識及技能培訓，修訂及制定序貫機械通氣護理流程及VAP感染控制標準，負責對序貫機械通氣實施Ⅲ級質(zhì)控。(2)?？曝熑谓M長負責把握各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，如重視呼吸機回路管理、加強病室環(huán)境控制、及時有效清除口腔分泌物、重視呼吸機回路管理、重視手部衛(wèi)生、加強吸痰技巧及氣道管理等。根據(jù)呼吸管理團隊制定的標準，全面評估序貫機械通氣護理情況，并對機械通氣護理質(zhì)量實施Ⅱ級質(zhì)控。(3)責任護士全面評估患者病情，定期查房，對患者做好基礎護理、心理護理、疾病護理、相關知識配合宣教、護理效果評價等。同時參與COPD伴呼吸衰竭序貫通氣護理流程的制定、規(guī)范常見操作流程，并貫徹落實。對序貫機械通氣質(zhì)量進行Ι級質(zhì)控。

1.2.2.4 干預方法 呼吸管理團隊負責對序貫機械通氣患者進行質(zhì)量跟蹤監(jiān)督，團隊成員分別在清晨、中午、晚間跟隨主管醫(yī)師查房，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，調(diào)整護理計劃，具體措施如下：(1)每天應用多功能空氣消毒機對空氣消毒2次，每次30 min；每天通風2次，每次20 min；每周監(jiān)測空氣1次，了解空氣中病原菌含量。(2)每天保持抬高床頭30°～45°，每1～1.5 h更換體位1次，以減少胃部食物反流，促進氣管分泌物排出，保持患者呼吸順暢，預防VAP發(fā)生。(3)每天對口腔護理4次，采用0.5%氯已定液沖洗口腔，同時應用沖吸式牙刷對口腔進行護理，邊沖洗邊吸引，防止誤吸。(4)接觸患者前后采用消毒液洗手，避免交叉感染。(5)每天主動或被動進行肢體及軀體運動，上下午各1次，每次15 min，每天抬臀50～100次，每天2次拍打患者背部，持續(xù)10～20 min，震蕩頻率>200 次/min。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者干預前后急性病理生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)、呼吸機使用時間、住ICU時間、平均住院時間。(2)比較兩組患者呼吸機相關性肺炎、護理投訴、護理風險(包括呼吸機參數(shù)設置不當、呼吸機維護操作不當、呼吸機清洗不當、氣道管理不符合要求、文書書寫不符合要求等情況)發(fā)生率和滿意率。VAP診斷標準：(1) 機械通氣后48 h內(nèi)發(fā)病。(2)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部新增新的炎癥病灶。(3)經(jīng)下呼吸道可分泌出新的致病菌[4]。家屬滿意率采用本院自行設計的“患者滿意度調(diào)查問卷”進行評價，問卷共10個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，總分>30分為滿意。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后APACHEⅡ評分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后APACHEⅡ評分比較(分，

注：兩組患者干預前后APACHEⅡ評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者呼吸機使用時間、住ICU時間、平均住院時間比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機使用時間、住ICU時間、平均住院時間比較

2.3 兩組患者VAP、護理風險、護理投訴、滿意情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP、護理風險、護理 投訴、滿意情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 呼吸管理團隊對COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者預后的影響 相關研究指出[5]，對機械通氣患者進行專業(yè)化、系統(tǒng)化、科學化的護理干預能最大限度縮短患者機械通氣時間，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者預后。對于序貫機械通氣患者預后的關鍵是準確把握肺部感染控制窗，掌握有效的拔管時間，密切監(jiān)測肺部感染窗對預防序貫機械通氣患者VAP發(fā)生有重要的意義[6]。本研究通過建立呼吸管理團隊對COPD伴呼吸衰竭行序貫機械通氣的患者實施管理，通過制定切實可行的呼吸道護理標準，建立以患者為中心的質(zhì)量管理模式，密切關注患者每個環(huán)境，確保序貫機械通氣能安全、有效實施。本研究結果顯示，觀察組患者干預后APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，呼吸機使用時間、住ICU時間、平均住院時間均短于對照組，結果與于秀麗等研究[7]相似?？紤]與呼吸管理團隊能提高序貫通氣患者護理質(zhì)量，使護理工作能規(guī)范化、科學化進行有關。

3.2 呼吸管理團隊對COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者VAP發(fā)生率影響 本研究結果顯示，觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對照組，提示呼吸管理團隊能有效降低序貫通氣患者VAP發(fā)生率。這可能由于呼吸管理團隊在護理工作中注重與患者進行有效溝通，提高了患者治療依從性[8]。團隊成員熟練掌握序貫機械通氣的相關使用方法、操作規(guī)范，密切監(jiān)測各項指標，確保呼吸道順暢，促進痰液及分泌物排出，避免肺部感染[9]。另外，呼吸管理團隊能及時準確掌握“肺部感染控制窗”出現(xiàn)的時機，準確掌握了有效拔管時間，確保拔管安全性，因此能有效降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了患者機械通氣時間，因此能有效降低VAP發(fā)生[10]。

3.3 呼吸管理團隊對COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者滿意率的影響 本研究結果顯示，觀察組患者護理風險、護理投訴發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對照組(P<0.05)，提示呼吸管理團隊能有效提高COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者護理質(zhì)量。這可能由于呼吸團隊成員參與主管醫(yī)師查房，并與主管醫(yī)師組成了治療團隊，使護士可從查房中獲得足夠的經(jīng)驗及指導，并能及時調(diào)整護理計劃，醫(yī)師可從護士病情及信息反饋中完善各種醫(yī)療方案，從而提高護理質(zhì)量及患者滿意度[11]。另外，呼吸管理團隊的成立有利于護士及時掌握及正確評估患者信息，以便護士采取有效的呼吸措施，使患者能在“肺部感染控制窗”出現(xiàn)時及時配合護士拔除氣管改為經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機械通氣輔助治療，解決了患者呼吸肌疲勞問題，確?；颊咴谳^短的時間內(nèi)能有效控制及改善，促進患者預后，因此有利于提高患者治療滿意度[12]。呼吸管理團隊能有效降低COPD伴呼吸衰竭序貫機械通氣患者機械通氣并發(fā)癥，有效促進患者康復。

[1] 夏登枝.集束化護理在序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中應用[J].臨床護理雜志,2013,12(3):44-46.

[2] 司 琴,鄭則廣.重癥專職護理小組在序貫機械通氣治療伴呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病患者中的應用及效果[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(20):114-116.

[3] 李 翎,吳 丹,代翠琳,等.COPD合并呼吸衰竭患者序貫機械通氣治療中危重癥專職護理小組的作用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,7(19):435-436.

[4] 徐利娟.集束化護理在序貫機械通氣治療 AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(23):85-86.

[5] 肖麗萍.危重癥專職護理小組在 AECOPD 呼吸衰竭患者治療中的作用[J].當代護士(中旬刊),2015(9):70-72.

[6] 馬 所.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭行序貫機械通氣38例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2014,20(1):88-89.

[7] 于秀麗,張 苗,于 娥,等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療 COPD 的護理研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(12):1482-1484.

[8] 胡建云,謝士吉,楊萬英,等.序貫機械通氣療法對改善肺心病呼吸衰竭患者通氣功能的影響研究[J].護理實踐與研究,2015,12(6):15-16.

[9] 楊 敏,劉 敏.專職護理小組在 COPD伴呼吸衰竭患者序貫通氣中的效果觀察[J].國際護理學雜志,2014,33(4):744-748.

[10]張 莉.集束化護理在機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2015,21(15):93-94.

[11]胡玉萍,張秀梅,蔡傳鳳,等.呼吸衰竭患者保留氣管套管行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的護理[J].護理學雜志,2015,30(17):34-35.

[12]楊 蕓,顧惠芳,朱亞冰,等.無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭18例及護理體會[J].中國藥業(yè),2015,24(23):169-170.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of respiratory management team in patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation

HUANG Miao-miao

(General Hospital of Xuzhou Mining Group, Xuzhou 221006)

Objective:To discuss the application effect of respiratory management team in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation. Methods: Selected 100 patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation admitted in our hospital from January 2014 to December 2016, and they were equally divided into observation group and control group, where patients in the control group

conventional nursing management, and for the patients in the observation group, a respiratory management team was established for comprehensive rehabilitation nursing, and patients in the two groups were compared in prognosis and complications. Results: After intervention, the acute pathophysiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ) of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group(P<0.05), the time to use respiratory machine, length of stay in ICU and average length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group(P<0.05), the respiratory machine related complications, adverse events and nursing complaint incidence rate of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group(P<0.05), and the treatment satisfaction rate of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group(P<0.05). Conclusion: Respiratory management team could effectively reduce the incidence rate of complications of patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation, shorten the length of stay and could effectively promote the patients’ rehabilitation.

Respiratory management team;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure;Sequential mechanical ventilation

221006 徐州市 江蘇省徐州礦務集團總醫(yī)院呼吸科

黃苗苗：女，本科，主管護師

2017-04-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.005