緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)中的臨床效果觀察

凌 波，梅 劼，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)中的臨床效果觀察

凌 波，梅 劼，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

目的 評(píng)估緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在治療因?qū)m頸機(jī)能不全致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)中的效果。方法選擇2014年1月至2015年12月我院產(chǎn)科32周前因?qū)m頸機(jī)能不全致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)患者共76例，其中環(huán)扎組45例采取緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑，對(duì)照組21例僅予宮縮抑制劑，比較兩組患者的治療情況。結(jié)果環(huán)扎組保胎天數(shù)多于對(duì)照組，兩組不同孕周分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);環(huán)扎組鹽酸利托君抑制宮縮效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物硫酸鎂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)宮頸機(jī)能不全致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)患者采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療效果更好，增加34周以上的分娩率，提高新生兒存活率。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù);晚期流產(chǎn);早產(chǎn)臨產(chǎn);宮頸機(jī)能不全

宮頸機(jī)能不全是妊娠中期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張導(dǎo)致反復(fù)晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，是晚期流產(chǎn)、胎兒丟失的主要原因之一，一般發(fā)生在妊娠18～25周，其發(fā)生率約為妊娠的1%，在妊娠16-28周的習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%左右［1］。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)emergency cervical cerclag，ECC)是指在宮頸發(fā)生變化和(或)胎囊已脫出宮頸口時(shí)，以干預(yù)為目的，為阻斷產(chǎn)程進(jìn)展而采取的治療措施，被認(rèn)為是孕期治療宮頸機(jī)能不全的有效方法之一［2］。由于28周之前娩出的胎兒，存活機(jī)會(huì)低，近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、后遺癥多，這僅僅是由于子宮頸因先天性發(fā)育不良或后天獲得性缺陷導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全所致。ECG可有效降低宮內(nèi)發(fā)育正常的胎兒過(guò)早離開(kāi)母親的子宮而不能存活的機(jī)率。我院近年來(lái)對(duì)因妊娠期宮頸機(jī)能不全而行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，效果較為滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2015年12月在我院就診的因?qū)m頸機(jī)能不全致晚期難免流產(chǎn)及早產(chǎn)患者76例，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①晚期流產(chǎn):在妊娠20～28周，出現(xiàn)每20分鐘有4次或60分鐘有8次的規(guī)律宮縮并伴隨宮頸進(jìn)行性的變化(宮頸縮短在80%以上)和宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張。②宮頸機(jī)能不全:無(wú)痛性的宮頸擴(kuò)張或縮短導(dǎo)致中孕期胎膜破裂、晚期流產(chǎn)或早期早產(chǎn)而不伴有宮縮。以下三種情況均可診斷:妊娠前8號(hào)黑格式擴(kuò)宮器無(wú)阻力通過(guò)宮頸管［3］;妊娠中期無(wú)明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開(kāi)大2 cm以上，伴宮頸管縮短并軟化［4］;妊娠中期在無(wú)宮縮的情況下超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口開(kāi)大呈楔形或漏斗形，或羊膜囊膨出，殘存宮頸管長(zhǎng)30 mm以下［5］。③禁忌證:存在宮內(nèi)感染，胎兒畸形或者早產(chǎn)臨產(chǎn)的情況下禁止實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。當(dāng)然如在使用宮縮抑制劑的情況下宮縮進(jìn)行性變強(qiáng)，變密(產(chǎn)程進(jìn)展)或者如果胎兒孕周較大，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件胎兒已有存活機(jī)率的情況下也不建議手術(shù)。將環(huán)扎以及保守治療方法告知患者，充分知情后根據(jù)患者意愿分為環(huán)扎組45例，其中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，年齡 23～39歲，孕期 20+2～29+6周［(24.15±4.38)周］，孕次1～3次，3例雙胎。對(duì)照組21例:初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，年齡21～37歲，孕期22+1～30+3周［(25.43±5.27)周］，孕次 1～4 次，1例雙胎。兩組孕婦孕產(chǎn)次、孕周、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 環(huán)扎組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法①環(huán)扎組:常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，陰道、宮頸分泌物檢查以及血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查以排除宮內(nèi)感染，B超檢查宮頸情況同時(shí)排除胎兒畸形。術(shù)前臥床休息，有羊膜囊楔入或脫出宮頸管者予臀高頭低位。術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君使子宮處于完全松弛狀態(tài)并抑制宮縮。一般建議入院后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)采用Mc-Donald法如宮頸口已開(kāi)大，羊膜脫垂，或胎囊已膨出宮口，術(shù)時(shí)取頭低臀高位，用紗球或者手指輕輕將胎囊送回后再行手術(shù)。術(shù)后臥床休息3～7天，并抬高臀部，留置尿管24小時(shí)，行會(huì)陰護(hù)理保持外陰清潔，靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君(安寶)預(yù)防或抑制宮縮，圍手術(shù)期使用抗生素24～48小時(shí)預(yù)防感染。觀察體溫、腹痛及陰道流血流液情況，注意觀察陰道分泌物情況，必要時(shí)重復(fù)行宮頸分泌物培養(yǎng)，如出現(xiàn)感染征象，及時(shí)抗炎治療。術(shù)后第3天檢查宮頸了解有無(wú)宮頸缺血壞死，停藥后檢查陰道分泌物常規(guī)及培養(yǎng)無(wú)感染，可予出院，門(mén)診定期復(fù)查。宮頸縫線于分娩時(shí)，胎膜早破，有明確感染跡象或孕周達(dá)到37周時(shí)拆除。超聲定期監(jiān)測(cè)宮頸宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口開(kāi)大情況、宮頸的長(zhǎng)度(宮頸內(nèi)口到外口的距離)、宮頸閉合部分的長(zhǎng)度。②對(duì)照組:患者及家屬溝通后不愿行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者，除未行手術(shù)外，其余處理與手術(shù)組一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用成組t檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確計(jì)算法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

環(huán)扎組2例在32周之前分娩(1例術(shù)后1周因?qū)m內(nèi)感染拆除縫線后流產(chǎn)，1例于術(shù)后3周內(nèi)因胎膜早破予拆除縫線后早產(chǎn))，32～34周分娩13例，34～37周分娩24例，＞37周分娩6例。對(duì)照組5例在32～34周分娩，僅1例在34周以后分娩，其余均在32周之前早產(chǎn)或者晚期流產(chǎn)。兩組保胎天數(shù)、不同孕周分娩率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。環(huán)扎組45例患者隨機(jī)采用硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮，如果鹽酸利托君副作用孕婦不能耐受或者效果不佳，改為硫酸鎂，歸入硫酸鎂組?；蛘咭?yàn)榱蛩徭V效果不佳，改為鹽酸利托君歸入鹽酸利托君組。使用鹽酸利托君在保胎天數(shù)，分娩孕周方面均優(yōu)于使用硫酸鎂，見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)胎兒丟失的主要原因之一，在我國(guó)大部分地區(qū)，28周之前的胎兒幾乎沒(méi)有存活機(jī)會(huì)。宮頸環(huán)扎術(shù)是孕期治療宮頸機(jī)能不全和晚期流產(chǎn)的最常用的方法，ACOG推薦有3次以上不明原因中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史，即可行預(yù)防性環(huán)扎［5］。一般選擇在孕16～18周行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)。而有的患者孕前并未診斷宮頸機(jī)能不全，往往在出現(xiàn)無(wú)痛性流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆，甚至宮口開(kāi)大后以早產(chǎn)臨產(chǎn)入院。國(guó)外多數(shù)學(xué)者將孕中晚期已經(jīng)發(fā)生宮頸擴(kuò)張和頸管消失，甚至孕囊突向陰道內(nèi)時(shí)實(shí)施環(huán)扎術(shù)以阻止進(jìn)一步發(fā)展稱為“緊急環(huán)扎術(shù)”［7］。目前沒(méi)有指南對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)具體宮口擴(kuò)張大小有規(guī)定。一般認(rèn)為只要術(shù)中能暴露宮頸前后唇，能順利進(jìn)行宮頸環(huán)扎即可手術(shù)，但宮口開(kāi)大越大、宮頸前后唇越薄及閉合宮頸長(zhǎng)度越短，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率就越低。我們?cè)趯?shí)踐中和已查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)有宮頸幾乎展平、子宮頸口擴(kuò)張、甚至已有孕囊脫出者手術(shù)難度較大，術(shù)中出血較多，也易出現(xiàn)自發(fā)性胎膜早破，而不能達(dá)到滿意的療效。手術(shù)前后需要注意的是術(shù)前要有效的應(yīng)用宮縮抑制劑控制宮縮，手術(shù)者要有豐富的臨床手術(shù)功底，術(shù)中動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、避免過(guò)度牽拉引起流產(chǎn)?？p線要松緊適度，可在縫線暴露處套一消毒小橡皮管，減少縫線對(duì)宮頸組織切割。宮頸縫合位置要恰當(dāng)，避免損傷周?chē)K器以及刺破已經(jīng)突出宮頸口的胎膜，導(dǎo)致胎膜早破，不可避免的流產(chǎn)、早產(chǎn)以及增加了感染機(jī)會(huì)，術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理問(wèn)題，包括宮縮監(jiān)測(cè)、感染監(jiān)控和營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生管理。

表2 兩組保胎天數(shù)、不同孕周分娩情況比較

表3 環(huán)扎組患者使用硫酸鎂或鹽酸利托君的保胎天數(shù)、不同孕周分娩情況比較

另外，在實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)后，應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮是非常有必要的。對(duì)于晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)者，我們?cè)谶M(jìn)行環(huán)扎術(shù)前就進(jìn)行強(qiáng)有力的宮縮抑制，力爭(zhēng)將宮縮降到最弱同時(shí)，減少術(shù)中膨出胎囊的張力，降低手術(shù)難度。針對(duì)已經(jīng)宮口開(kāi)大的宮頸機(jī)能不全，在環(huán)扎術(shù)后監(jiān)測(cè)宮縮情況及時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑可以延長(zhǎng)術(shù)后的在線時(shí)間。硫酸鎂是經(jīng)典的抑制宮縮的藥物，使用廣，藥物禁忌少，各級(jí)醫(yī)院均有存貯。而鹽酸利托君作用于子宮平滑肌的β2受體，從而抑制子宮收縮的頻率和強(qiáng)度，是近年來(lái)早產(chǎn)應(yīng)用較多的藥物。但該藥物相對(duì)硫酸鎂來(lái)說(shuō)禁忌癥較多，部分孕婦使用后會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心悸、心律不齊、高血壓、呼吸困難、神經(jīng)過(guò)敏、顫抖、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，并不是每個(gè)孕婦都使用。在我們的研究中，根據(jù)孕婦情況分別使用了硫酸鎂或者鹽酸托君進(jìn)行抑制宮縮的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用鹽酸利托君的孕婦治療效果較好，能更好的延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)兒發(fā)生率，增加孕齡改善胎兒成熟度和新生兒結(jié)局。因此，我們推薦在沒(méi)有鹽酸利托君使用禁忌癥的情況下，在緊急環(huán)扎術(shù)后優(yōu)先使用鹽酸利托君來(lái)進(jìn)行抑制宮縮的治療。

總之，對(duì)于晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮頸技能不全患者行緊急環(huán)扎術(shù)同時(shí)聯(lián)合宮縮抑制劑(特別是鹽酸利托君)的應(yīng)用可以延長(zhǎng)保胎時(shí)間，增加孕齡改善胎兒成熟度和新生兒結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］夏恩蘭．重視宮頸機(jī)能不全的防治［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014(02):81-84．

［2］Abenhaim HA．Cervical insuffiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(6):510-516．

［3］Foster TL，Moore ES，Sumners JE．Operative complications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cervical cerclage procedures by one obstetric surgeon ［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31(8):713-717．

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［5］高嵐，胡譽(yù)，王利民，等．超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨床價(jià)值［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012(4):76-78．

The clinical effect of emergency cervical cerclage in late abortion and preterm labor

LING Bo，MEI Jie，XIE Lan (Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Academy of Medical Science ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

XIE Lan

Objective To evaluate the effect of emergency cervical cerclage in the treatment of late abortion and preterm labor due to cervical incompetence．MethodsWe divided 76 cases，who had late abortion and preterm labor in 32ndgestational weeks induced by cervical incompetence in our hospital between January 2014 and December 2015，into treatment group(n=45)and control group(n=21)．The treatment group accepted the emergency cervical cerclage and tocolytics，while the control group accepted tocolytics only．The clinical effect of the treatments was compared between the two groups．ResultsThe days of prolonged gestation in the treatment group were longer than that in the control group．The delivery rate in various gestation weeks was significantly different between the two groups(P ＜ 0.05)，and the treatment group was better than the control group(P ＜ 0.05)．ConclusionThe emergency cervical cerclage and tocolytics have a better clinical effect to patients with late abortion and preterm labor induced by cervical incompetence．It can increase the delivery rate after 34thgestation week and improve neonatal livability．

Emergency cervical cerclage;Late abortion;Preterm labor;Cervical incompetence

R714

A

1672-6170(2017)04-0189-03

2017-04-03;

2017-05-22)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(編號(hào):81301746)

謝 蘭