老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者生存質(zhì)量、心理精神調(diào)查分析

胡 兵，揚(yáng)振德，鄧 鵬，陳玉祥

(1．四川省什邡宏達(dá)醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618400;2．四川省什邡市人民醫(yī)院普外科，四川 德陽(yáng) 618400;3．四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者生存質(zhì)量、心理精神調(diào)查分析

胡 兵1，揚(yáng)振德2，鄧 鵬2，陳玉祥3

(1．四川省什邡宏達(dá)醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618400;2．四川省什邡市人民醫(yī)院普外科，四川 德陽(yáng) 618400;3．四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

目的 探討老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后生存質(zhì)量及精神心理狀況。方法采用生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)及癥狀自評(píng)量表(SCL-90)，對(duì)64例老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查，并對(duì)QLQ-C30評(píng)分與SCL-90評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果完整參加本次調(diào)查的患者共60例。術(shù)后1個(gè)月QOL-C30量表中總體健康、功能領(lǐng)域(生理功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能)評(píng)分顯著低于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月有明顯改善(P＜0.05);術(shù)后1、3、6個(gè)月癥狀領(lǐng)域及癥狀子條目評(píng)分顯著高于術(shù)前(P＜0.05);術(shù)后1個(gè)月SCL-90量表總評(píng)分、焦慮、抑郁、軀體化評(píng)分顯著高于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月軀體化評(píng)分顯著升高，焦慮、抑郁及總評(píng)分顯著降低(P＜0.05);SCL-90量表總評(píng)分、焦慮、抑郁、軀體化評(píng)分與QLQ-C30量表中總體健康、功能量表評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)性，且能夠顯著影響情緒功能及總體健康(P＜0.05)。結(jié)論老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后具有明顯的心理精神異常，且直接影響生存質(zhì)量，早期針對(duì)心理護(hù)理有利于提高患者的生存質(zhì)量。

直腸癌;永久性結(jié)腸造口;老年患者;生存質(zhì)量;心理精神

直腸癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，65%～75%為低位直腸癌，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles手術(shù))是當(dāng)前臨床治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)外科術(shù)式，需要實(shí)施永久性結(jié)腸造口術(shù)［1］。造口術(shù)后由于需要使用人工肛門，自我形象改變、排便方式改變、自我照護(hù)能力下降等生理及心理沖擊均將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，且在老年患者中更為嚴(yán)重［2］。隨著社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的提出，僅根據(jù)癥狀及疾病生物學(xué)指標(biāo)等評(píng)價(jià)病情的方式已經(jīng)不再適用，全面評(píng)估受試者的生存質(zhì)量及心理精神特點(diǎn)是臨床研究及干預(yù)治療的重要發(fā)展方向。目前，針對(duì)老年直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)生存質(zhì)量及心理精神狀態(tài)的調(diào)查研究較少。本研究應(yīng)用生存質(zhì)量核心問卷(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)及癥狀自評(píng)量表(symptom checklist 90，SCL-90)評(píng)價(jià)老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的生存質(zhì)量及心理精神狀況特點(diǎn)，旨在揭示這類患者的生存質(zhì)量及心理精神狀況，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月在我院接受直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)的64例老年患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲，性別不限;②影像學(xué)檢查及病理學(xué)診斷為原發(fā)性直腸癌;③直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后＜1個(gè)月者;④文化程度在小學(xué)及以上，具有基本的閱讀、理解能力;⑤神志清楚，語(yǔ)言溝通交流能力正常;⑥全面理解本研究目的并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者;②合并腦卒中、心功能衰竭、肝腎功能衰竭等其他嚴(yán)重軀體疾病者;③既往精神病史或家族史患者。

1.2 調(diào)查方法研究者設(shè)計(jì)研究?jī)?nèi)容、步驟并經(jīng)預(yù)試驗(yàn)建立正式調(diào)查問卷，對(duì)參與調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。在征得受試者知情同意后，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查研究人員發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)受試者在安靜環(huán)境下現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷，不能獨(dú)立完成自評(píng)者可由研究者代為填寫，問卷均當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷 64份，有效回收 60份，有效回收率為93.75%。

1.3 調(diào)查工具調(diào)查問卷包括三部分:①一般資料:自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、是否化療、是否放療及照顧者等。②生存質(zhì)量:采用歐洲癌癥研究與治療組織(European organzation forresearch and treatmentofcancer，EORTC)的 QLQ-C30［3］評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，包括總體健康、功能領(lǐng)域(生理、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì))、癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛、惡性嘔吐)、單項(xiàng)癥狀(呼吸困難、睡眠紊亂、食欲下降、便秘、腹瀉)、疾病對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響五個(gè)領(lǐng)域，總體健康及功能領(lǐng)域得分越高則生存質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域、單項(xiàng)癥狀及經(jīng)濟(jì)困難得分越高則生存質(zhì)量越差。③心理精神狀態(tài):采用SCL-90［4］評(píng)價(jià)心理精神狀態(tài)，包括軀體化(12項(xiàng))、強(qiáng)迫癥狀(10項(xiàng))、人際敏感(9項(xiàng))、抑郁(13項(xiàng))、焦慮(10項(xiàng))、敵對(duì)(6項(xiàng))、恐怖(7項(xiàng))、偏執(zhí)(6項(xiàng))、精神病性(10項(xiàng))、其他(7項(xiàng))共10個(gè)維度90個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按1～5級(jí)評(píng)分，單項(xiàng)≥2分表示該項(xiàng)目有“病狀”，得分越高則心理精神問題越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，多組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn);相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)且全程參與調(diào)查的患者共60例。其中男36例，女24例，年齡60～85歲［(67.89±5.43)歲］;文化程度:初中及以下38例，高中及中專12例，大專及以上10例;工作狀況:在職16例，不在職44例;經(jīng)濟(jì)收入:＜1000元/月19例，≥1000元/月41例;接受術(shù)后化療41例，接受術(shù)后放療12例;照顧者為配偶39例，其他21例。

2.2 患者不同時(shí)間QOL-C30評(píng)分比較術(shù)后1個(gè)月，QOL-C30量表總體健康及功能領(lǐng)域評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月除認(rèn)知功能外其余項(xiàng)目均顯著改善，且3、6個(gè)月間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍顯著低于術(shù)前(P＜0.05);術(shù)后經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分呈顯著升高趨勢(shì)(P＜0.05);癥狀領(lǐng)域及癥狀子量表方面，術(shù)后1個(gè)月均顯著高于術(shù)前(P＜0.05);術(shù)后3、6個(gè)月，惡心嘔吐較術(shù)后1個(gè)月顯著降低但仍顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，食欲減退、腹瀉、便秘變化不明顯(P＞0.05)，其余指標(biāo)均較術(shù)后1個(gè)月顯著升高，且術(shù)后3、6個(gè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者不同時(shí)間QOL-C30評(píng)分比較 (分)

a與術(shù)前比較，P＜0.05;b與術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05;c與術(shù)后3個(gè)月比較，P＜0.05

2.3 患者不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較術(shù)后1個(gè)月，SCL-90量表各維度評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P＜0.05);除軀體化評(píng)分增加外，其余各項(xiàng)評(píng)分均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但仍顯著高于術(shù)前(P＜0.05);術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)總評(píng)分、焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于術(shù)后1個(gè)月，軀體化評(píng)分顯著高于術(shù)后1個(gè)月，且術(shù)后3、6個(gè)月間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較 (分)

2.4 QOL-C30評(píng)分與SCL-90評(píng)分的相關(guān)性SCL-90評(píng)分中功能量表及總體健康評(píng)分均與SCL-90總評(píng)分、焦慮、抑郁、軀體化呈顯著負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，見表 3。

表3 QOL-C30評(píng)分與SCL-90評(píng)分的相關(guān)性 (r)

3 討論

3.1 直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的生存質(zhì)量變化隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代外科治療領(lǐng)域不僅要求提高病的治愈率，同時(shí)還應(yīng)注重術(shù)后生存質(zhì)量的改善。WHO提出，生存質(zhì)量良好的概念是精神上、軀體及社會(huì)生活等均處于完好狀態(tài)，而非單純的無(wú)患病或衰弱［5］。目前，生存質(zhì)量作為一種能夠全面反映個(gè)體健康狀況的綜合指標(biāo)而逐漸被引入臨床醫(yī)學(xué)研究中。追求生存質(zhì)量的改善不僅是癌癥治療的主要目標(biāo)之一，同時(shí)也是單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向社會(huì)-生理-心理綜合醫(yī)學(xué)模式的充分體現(xiàn)。

近年來(lái)，隨著低位吻合術(shù)的開展，使得部分低位直腸癌患者獲得保肛成功，但仍有20%～30%的患者需行Miles手術(shù)而實(shí)施永久性結(jié)腸造口［6］。造口所致生理功能、社會(huì)功能及心理精神狀態(tài)改變給患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。既往大量研究表明，直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后總體生存質(zhì)量處于中下水平，且以各個(gè)功能領(lǐng)域及癥狀領(lǐng)域尤為突出［7，8］。部分學(xué)者認(rèn)為，直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后6～12個(gè)月如社會(huì)功能無(wú)法恢復(fù)至術(shù)前水平，其全面康復(fù)的機(jī)會(huì)將大大降低［9］。本研究中，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月總體健康、功能量表各維度評(píng)分均顯著低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，除認(rèn)知功能外均較術(shù)后1個(gè)月顯著改善，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后3個(gè)月顯著改善，但仍與術(shù)前比較差異顯著。Sj?dahl等［10］研究認(rèn)為，直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量呈“V”字形分布，表現(xiàn)為術(shù)前基線水平較高，術(shù)后顯著降低，而術(shù)后3個(gè)月逐步改善，術(shù)后6個(gè)月總體健康基本恢復(fù)至術(shù)前水平，癥狀量表評(píng)分降低，但在情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能方面仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，這與本研究結(jié)果基本相似。由此可見，直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后生存質(zhì)量仍較低，尤其是術(shù)后早期(1個(gè)月內(nèi))生存質(zhì)量明顯下降，針對(duì)其影響因素早期開展護(hù)理干預(yù)具有重要意義。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，機(jī)體功能逐漸康復(fù)，疾病認(rèn)知水平及自我護(hù)理能力逐漸升高，在社會(huì)、生理、角色等功能狀態(tài)方面逐步改善。

臨床癥狀是影響癌癥患者生存質(zhì)量的主要因素，也是生存質(zhì)量改變的基本表現(xiàn)。本研究顯示，QLQ-C30量表中疲乏、疼痛、呼吸困難、睡眠紊亂等評(píng)分均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出明顯加重，與張華等［11］研究結(jié)果相似。主要是由于大部分直腸癌患者術(shù)后需要配合放化療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而放化療副作用可引起疲乏、胃腸不適、睡眠障礙等，進(jìn)而影響生存質(zhì)量。但本研究術(shù)后3、6個(gè)月并未見食欲減退、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀持續(xù)加重，且惡心嘔吐甚至有減輕趨勢(shì)。主要是由于術(shù)后2～3個(gè)月，隨著規(guī)律排便習(xí)慣及飲食習(xí)慣的建立、化療期間使用止吐藥物等，使得胃腸道癥狀獲得一定程度的緩解。經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，提示術(shù)后放化療等治療護(hù)理措施給患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力逐步加重，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況酌情調(diào)整術(shù)后干預(yù)方案，以減輕經(jīng)濟(jì)壓力所致生存質(zhì)量降低。

3.2 直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的心理精神變化及對(duì)生存質(zhì)量的影響目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素研究主要有生理因素、心理因素、社會(huì)因素(社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)收入)等方面。臨床研究表明，造口術(shù)患者所面臨的主要困擾包括術(shù)后排便習(xí)慣改變、造口袋使用不便或滲漏等而影響日常生活、交際、工作等，進(jìn)而嚴(yán)重影響心理狀態(tài)，而心理因素是影響生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素［12］。因此，造口患者術(shù)后除生理功能康復(fù)外，還需經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的心理創(chuàng)傷修復(fù)。新近研究表明，永久性結(jié)腸造口患者的焦慮、抑郁、軀體化等一般心理社會(huì)功能均有明顯損害，心理應(yīng)對(duì)機(jī)制無(wú)效或缺陷是導(dǎo)致癌癥患者生存質(zhì)量降低的主要原因。Simmons等［13］研究顯示，心理健康水平較低的造口患者生存質(zhì)量也較低;Li等［14］也認(rèn)為，造口患者更容易出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)、抑郁甚至絕望等負(fù)性情緒，心理精神健康直接影響患者的生存質(zhì)量。李琴等［15］調(diào)查研究顯示，永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后6個(gè)月效率、抑郁檢出率高達(dá)79.27%、85.37%。本研究采用SCL-90量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)，老年直腸癌永久性結(jié)腸早口患者存在明顯的心理精神障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、軀體化等評(píng)分明顯升高，且以術(shù)后1個(gè)月表現(xiàn)最為突出。術(shù)后3、6個(gè)月，除軀體化外，其余各維度評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月有不同程度的改善，但仍高于術(shù)前，且以焦慮、抑郁最為突出。軀體化主要反映胃腸道、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等不適的主訴，例如頭痛、睡眠障礙、坐立不安等軀體表現(xiàn)。本研究中，患者術(shù)后1、3、6個(gè)月軀體化評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)。可能是由于術(shù)后癥狀困擾容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒，同時(shí)，負(fù)性精神心理因素還可與疲乏、睡眠紊亂、癌痛等共同存在而作為直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的重要臨床特點(diǎn)，在疾病康復(fù)及生存質(zhì)量改變中起重要作用。鑒于焦慮、抑郁及軀體化是造口患者術(shù)后最為突出的心理精神表現(xiàn)，本研究分析術(shù)后早期(1個(gè)月)QLQ-C30總體健康、功能領(lǐng)域評(píng)分與SCL-90總分、焦慮、抑郁、軀體化的關(guān)系顯示呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)性，證實(shí)直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的精神心理因素與生存質(zhì)量互為因果，生存質(zhì)量評(píng)分不僅能夠反映患者的術(shù)后癥狀嚴(yán)重程度，同時(shí)也可反映其精神心理健康狀況，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

直腸癌永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后生存質(zhì)量仍處于較低水平，存在明顯的心理精神異常，尤其是術(shù)后早期較為明顯，且負(fù)性心理精神狀態(tài)可能是影響生存質(zhì)量的主要原因。將生活質(zhì)量作為直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)患者療效評(píng)估的重要指標(biāo)，針對(duì)其心理精神因素開展早期干預(yù)更有利于術(shù)后疾病康復(fù)及生存質(zhì)量的提高。

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A clinical survey of quality of life and psychological status in elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy

HU Bing1，YANG Zhen-de2，DENG Peng2，CHEN Yu-xiang3(1．Shifang Hongda Hospital，Deyang 618400，China;2．Department of General Surgery，Shifang People's Hospital，Deyang 618400，China;3．Deyang People's Hospital，Deyang 618000，China)

CHEN Yu-Xiang

Objective To analyze the quality of life and psychological status of elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy．MethodsQuality of life questionnaire-core 30(QLQ-C30)and Symptom checklist 90(SCL-90)were tested by self-report questionnaire in 64 elderly patients with rectal cancer before and after permanent colostomy in the first，third and sixth month after the operation．The correlation between QLQ-C30 scores and SCL-90 scores were analyzed．ResultsThere were 60 patients completing the survey．The scores of overall health，functional scales(physiological function，role function，affective function，cognitive function，and social function)of QOL-C30 scale after one month of operation were significantly lower than before operation．All the scores were improved greatly in the third and sixth month after operation(P ＜ 0.05)．The scores of symptom areas and symptom sub-entries in the first，third and sixth month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The total score，the scores of anxiety，depression and somatization of SCL-90 in the first month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The somatization score in the third and sixth month after operation were significantly increased，while the total score，the scores of anxiety and depression were significantly decreased(P ＜ 0.05)．The Pearson correlation analysis showed that the total score，the scores of anxiety，depression and somatization in the SCL-90 were negatively correlated with the overall health，functional scales in the QLQ-C30．The psychological status negatively affected emotional function and general health(P ＜ 0.05)．ConclusionElderly patients with rectal cancer after permanent colostomy have obviously psychological abnormality，which affects the quality of life significantly．The targeted mental nursing can improve the quality of life．

Rectal cancer;Permanent colostomy;Elderly patients;Quality of life;Psychology

R735.3+7

A

1672-6170(2017)04-0164-05

2017-02-13;

2017-04-24)

陳玉祥