快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及GRADE分析

彭 鳳

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 成都 610500)

快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及GRADE分析

彭 鳳

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 成都 610500)

目的 評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE(Ovid)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，截止時(shí)間到2016年12月1日。兩名研究者獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀刪選，數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用RevMan5.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在結(jié)果解釋及得出結(jié)論過程中利用分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)估(Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。結(jié)果7篇文獻(xiàn)共包含792個(gè)胃腸手術(shù)患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析結(jié)果顯示快速康復(fù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)胃腸外科圍手術(shù)期護(hù)理，具體體現(xiàn)為觀察組術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，肛門排氣時(shí)間(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，及住院時(shí)間均比對(duì)照組短(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)，且觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(OR=0.44，95%CI:0.32～0.61)。依據(jù)GRADE分析結(jié)果，該證據(jù)質(zhì)量為中等證據(jù)。結(jié)論對(duì)胃腸手術(shù)患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

快速康復(fù)護(hù)理;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析;GRADE分析

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科綜合運(yùn)用措施［1］。隨著人們對(duì)圍術(shù)期各類創(chuàng)傷所引起的機(jī)體病理生理改變的發(fā)生機(jī)制的深入研究，傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方式受到嚴(yán)峻地挑戰(zhàn)，現(xiàn)代外科需要多學(xué)科間的緊密配合，以保證患者圍術(shù)期的快速、安全的康復(fù)。而快速康復(fù)外科的理念在護(hù)理中的運(yùn)用，正解決了這一難題，既能完善對(duì)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，又能將患者的康復(fù)速度和質(zhì)量達(dá)到一個(gè)更高的水平。但目前對(duì)快速康復(fù)應(yīng)用于胃腸手術(shù)患者護(hù)理的效果研究多為小規(guī)模進(jìn)行。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)快速康復(fù)應(yīng)用于胃腸手術(shù)患者護(hù)理過程中的效果進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，并采用GRADE方法對(duì)整個(gè)證據(jù)質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，為臨床決策提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn):所有全球范圍內(nèi)公開發(fā)表或者未發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，文種限定為中文或者英文。患者類型:胃腸手術(shù)患者，手術(shù)方式，年齡，性別不限，無消化道梗阻，無合并其它較為嚴(yán)重的器官功能障礙，排除手術(shù)前進(jìn)行化療治療的患者。干預(yù)措施:對(duì)照組患者給予常規(guī)胃腸外科圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前禁飲禁食，術(shù)后拔出鼻胃管，飲食護(hù)理等。觀察組在快速康復(fù)理念下進(jìn)行圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理措施，包括術(shù)前評(píng)估，心理輔導(dǎo)，健康宣教;術(shù)后監(jiān)測(cè)，有效鎮(zhèn)痛，限制補(bǔ)液，早期拔管，飲食護(hù)理等。兩組除護(hù)理方式不同外，其他方面均保持一致。主要結(jié)局指標(biāo):首次恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間，首次排氣時(shí)間;次要結(jié)局指標(biāo):術(shù)后住院時(shí)間，并發(fā)癥。

1.2 方法以快速康復(fù)理念，快速康復(fù)護(hù)理，胃腸手術(shù)，fast tract surgery，gastrointestinal operation 為關(guān)鍵詞，檢索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE(Ovid)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，截止時(shí)間到2016年12月1日。并手工檢索中外醫(yī)療最新護(hù)理類期刊、相關(guān)專題會(huì)議及論文集匯編等文獻(xiàn)。

1.3 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取兩名研究者獨(dú)立地采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配方法，分配方案隱藏，盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整性［3］，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其它偏倚來源，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致經(jīng)討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Cochrane RevMan 5.1軟件［4］。對(duì)分類資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95%CI表示其效應(yīng)量的大小;定量資料選擇均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及其 95%CI表示其效應(yīng)量的大小。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P值定為0.10，并以I2判斷異質(zhì)性程度［5］，用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，若I2≥50%需進(jìn)一步探索產(chǎn)生異質(zhì)性原因。如有必要進(jìn)行敏感性分析以探討其合并結(jié)果的穩(wěn)健性。若納入研究數(shù)大于9個(gè)，則繪制漏斗圖估計(jì)潛在的發(fā)表偏倚。最后，我們擬采用GRADE方法［6］對(duì)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，得出該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論是強(qiáng)/弱推薦應(yīng)用或者強(qiáng)/弱推薦不使用。以證據(jù)摘要表的形式提供證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理由的詳細(xì)信息。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索結(jié)果計(jì)算機(jī)檢索到文獻(xiàn)1039，通過閱讀題目和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1012篇，27篇文獻(xiàn)(中文27篇，英文0篇)通過閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)20篇，最后納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。手工檢索到文獻(xiàn)2934篇，其中2914篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，20篇與計(jì)算機(jī)檢索結(jié)果重復(fù)，0篇文獻(xiàn)納入分析。具體文獻(xiàn)刪選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況納入研究的基本特征該系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入7篇文獻(xiàn)，且均在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，其中28.6%(2/7)研究地點(diǎn)在省級(jí)醫(yī)院，14.3%(1/7)在市級(jí)醫(yī)院，42.9%(3/7)在大學(xué)附屬醫(yī)院，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)7個(gè)研究中5個(gè)(71.4%)研究隨機(jī)分配方法正確，2個(gè)(28.6%)研究隨機(jī)分配方法不清楚，所有7個(gè)(100.0%)研究均未提及分配方案隱藏，不能判斷分配方案隱藏是否完善;7個(gè)(100.0%)研究未提及盲法或信息不全無法判斷是否使用盲法;7個(gè)(100.0%%)研究完整報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)，29個(gè)(90.6%)研究無選擇性的報(bào)告結(jié)果，無選擇性的報(bào)告結(jié)果現(xiàn)象;7個(gè)(100.0%)研究均不能根據(jù)提供的信息判斷是否存在其它偏倚來源。見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 臨床療效和安全性

2.4.1 術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間 6個(gè)研究報(bào)告術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間，共納入516例患者，快速康復(fù)護(hù)理組258人，對(duì)照組共258人，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組間研究結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84，I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間比對(duì)照組短(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明快速康復(fù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)胃腸外科圍手術(shù)期護(hù)理。見圖2。

圖2 術(shù)后兩組患者恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間差值

2.4.2 術(shù)后肛門排氣時(shí)間 5個(gè)研究報(bào)告術(shù)后肛 門排氣時(shí)間，共504例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)措施優(yōu)于對(duì)照組(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。在排除一個(gè)研究(宋2015)后進(jìn)行敏感性分析，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(SMD=－0.56，95%CI:－0.75～－0.37)。

圖3 術(shù)后兩組患者肛門排氣時(shí)間差值

2.4.3 術(shù)后住院時(shí)間 6個(gè)研究包含712例患者報(bào)告了術(shù)后住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差異程度不嚴(yán)重(P=0.08，I2=49%＜50%)。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)。見圖 4。

圖4 術(shù)后兩組患者住院時(shí)間差值

2.4.4 不良事件 7個(gè)研究均報(bào)告出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，咽喉疼痛，急性胃擴(kuò)張，切口感染，術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。但快速康復(fù)護(hù)理組發(fā)生數(shù)均小于常規(guī)胃腸外科圍手術(shù)期護(hù)理組。不良反應(yīng)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析合并結(jié)果顯示，采用快速康復(fù)護(hù)理的胃腸手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組(OR=0.44，95%CI:0.32，0.61)。見圖 5。

圖5 術(shù)后兩組患者不良事件的差值

2.5 發(fā)表性偏倚對(duì)納入的7篇文獻(xiàn)制作漏斗圖發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在潛在的發(fā)表偏倚，我們?cè)噲D通過補(bǔ)充檢索，該現(xiàn)象未得到解決。見圖6。

圖6 納入7篇研究的漏斗圖

2.6 GRADE分析結(jié)果對(duì)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用證據(jù)質(zhì)量分級(jí)方法對(duì)其總體質(zhì)量進(jìn)行分析，GRADE是對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)按照重要且關(guān)鍵(7～9)，重要非關(guān)鍵(4～6)，重要性有限(1～3)將其劃分為三類九級(jí)，以結(jié)局作為主線進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后總體證據(jù)質(zhì)量取決于重要且關(guān)鍵結(jié)局中證據(jù)質(zhì)量最低的結(jié)局。按照GRADE方法，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)中胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間，及肛門排氣時(shí)間被劃分為重要且關(guān)鍵結(jié)局，等級(jí)為九。住院時(shí)間及不良事件被劃分為重要非關(guān)鍵結(jié)局，等級(jí)分別為八、七。經(jīng)GRADE評(píng)價(jià)后，結(jié)局指標(biāo)術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間及住院時(shí)間的質(zhì)量為中等，肛門排氣時(shí)間及不良事件的證據(jù)質(zhì)量被降為低等。故總體證據(jù)質(zhì)量為中等。

3 討論

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7篇原始研究，共包含812例患者，所有患者均擬進(jìn)行胃腸手術(shù)，其中416例患者采用快速康復(fù)護(hù)理，396例患者采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。經(jīng)Meta合并發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理組對(duì)胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，并且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)象也明顯低于對(duì)照組?？焖倏祻?fù)護(hù)理作為一種新的理念越來越受到外科手術(shù)領(lǐng)域的重視，是一種多模式的綜合治療，包含術(shù)前護(hù)理、術(shù)中保溫、術(shù)后護(hù)理，有效緩解患者手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減少不良事件發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用。雖然系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果支持快速康復(fù)護(hù)理更優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，但是應(yīng)對(duì)該結(jié)果持謹(jǐn)慎態(tài)度，該研究所納入的原始文獻(xiàn)存在嚴(yán)重的方法學(xué)問題，第一:所有納入的研究均報(bào)告為隨機(jī)對(duì)照研究，但具體隨機(jī)方法不明確，對(duì)結(jié)局指標(biāo)也沒有采用盲法評(píng)估，未進(jìn)行分配隱藏，這些都可能導(dǎo)致研究的局限性;第二:所有研究均在國(guó)內(nèi)本醫(yī)院進(jìn)行，且在國(guó)內(nèi)發(fā)表，可能存在發(fā)表偏倚;第三:每個(gè)研究納入的患者數(shù)較少，結(jié)果測(cè)量過程中可能存在不精確性。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)往往會(huì)受到原始研究證據(jù)質(zhì)量的影響，基于以上方面的局限，在該系統(tǒng)評(píng)價(jià)中我們采用GRADE系統(tǒng)對(duì)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)合并后結(jié)果進(jìn)行解讀，綜合考慮總的證據(jù)質(zhì)量，以避免在下結(jié)論時(shí)可能存在的偏頗及誤導(dǎo)。根據(jù)GRADE方法理論，由于納入的原始研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(最初被設(shè)定為高質(zhì)量)，在綜合考慮影響證據(jù)質(zhì)量五大類因素:偏倚風(fēng)險(xiǎn);不一致性，不精確性，間接性以及發(fā)表偏倚。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)總體質(zhì)量降低為中等，對(duì)快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胃腸手術(shù)患者所帶來的有利結(jié)局指標(biāo)(縮短恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，及住院時(shí)間)與發(fā)生不良事件進(jìn)行利弊綜合分析后，我們?nèi)跬扑]對(duì)胃腸手術(shù)患者進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理。GRADE方法以一種系統(tǒng)透明的方式判斷證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度，但其存在一定的主觀性。因此，臨床使用該證據(jù)時(shí)要結(jié)合患者的價(jià)值觀與偏好。

由于納入的研究質(zhì)量不高，快速康復(fù)護(hù)理胃腸手術(shù)患者產(chǎn)生的有利效果需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)，因?yàn)橛^察到的有利作用極可能是低質(zhì)量研究及偏倚所致。所以，快速康復(fù)護(hù)理減少胃腸手術(shù)患者恢復(fù)流質(zhì)時(shí)間，縮短住院時(shí)間等還需要大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證據(jù)來進(jìn)一步證實(shí)。此外，鑒于該干預(yù)措施可縮短住院時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)，建議在經(jīng)后的研究中加入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)。

［1］李佳美．基于快速康復(fù)外科理念的麻醉管理在結(jié)直腸外科手術(shù)患者的應(yīng)用［D］．吉林大學(xué)，2016．

［2］Kehlet H，Wilmore DW．Multi-modal strategies to improve surgical outcome［J］．Am J Surg，2002，183(6):630-641．

［3］Julian PT Higgins，Sally Green．Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0［S］．The Cochrane Collaboration，2011．

［4］Higgins JPT，Thompson SG．Quantifying heterogeneity in a meta-analysis［J］．Statistics in Medicine，2002，21:1539-1558．

［5］The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration．Review Manager．5.1［S］．The Cochrane Collaboration，2011．

［6］Gordon G，Andrew D，Oxman EA．GRADE guidelines:Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables［J］．Journal of Clinical Epidemiology，2011，64:395-400．

Systemic evaluation and grade analysis of rapid rehabilitation nursing for postoperative recovery in patients with gastrointestinal surgery

PENG Feng (Department of Spin Surgery，F(xiàn)irst affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China)

Objective To evaluate the effect of rapid rehabilitation nursing on postoperative recovery and complications of patients after gastrointestinal surgery．MethodsCochrane Library，MEDLINE，Embase(ovid)，Chinese biomedical database(CBM)，Chinese journal full-text database(CNKI)，full-text database of Chinese sci-tech journals(VIP)were searched until December 1，2016．Two researchers independently conducted literature reading co-option，data extraction，and literature quality evaluation．Through the statistical analysis of the literatures in accordance with the inclusion criteria，the quality of evidence was evaluated by the grade method in interpretation and conclusion of the results．ResultsSeven literatures including 792 patients after gastrointestinal surgery were complied with the inclusion criteria．Meta analysis showed that the rapid rehabilitation nursing was better than routine perioperative nursing care of gastrointestinal surgery．Concrete embodiments were that recovery time of liquid diet(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，time of passage of gas by anus(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，and hospitalization time(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)in the observation groups were shorter，and the incidence of adverse events was lower than those in the control groups(or=0.44，95%CI:0.32～0.61)．According to the results of grade analysis，the quality of the evidence was medium．ConclusionThe rapid rehabilitation nursing for patients with gastrointestinal operation is better than routine nursing．

Rapid rehabilitation nursing;System evaluation;Meta analysis;Grade analysis

R248.2;R656

A

1672-6170(2017)04-0133-05

2017-01-05;

2017-03-15)