釓貝葡胺診斷硬化肝小局灶性病變臨床分析

陳光文，宋 彬，黃子星，劉曦姣

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

釓貝葡胺診斷硬化肝小局灶性病變臨床分析

陳光文1，宋 彬2，黃子星2，劉曦姣2

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討雙功能MR對(duì)比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)對(duì)硬化肝背景下小局灶性病變的鑒別診斷能力。方法51例肝硬化患者納入研究，采用Gd-BOPTA進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和肝膽期掃描，計(jì)算各序列肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度、病灶-肝臟對(duì)噪比(CNR)的絕對(duì)值(|CNR|);比較平掃和增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。結(jié)果51例患者中共計(jì)有94個(gè)小于3 cm的病灶，包括小肝癌26個(gè)，膽管細(xì)胞癌1個(gè)，轉(zhuǎn)移癌37個(gè)，血管瘤9個(gè)，不典型增生結(jié)節(jié)11個(gè)，局灶性結(jié)節(jié)增生6個(gè)，肝細(xì)胞腺瘤1個(gè)，炎性病灶3個(gè)。Gd-BOPTA增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)及|CNR|均顯著增加(P＜0.001)。動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期所有病灶符合應(yīng)用常規(guī)含釓對(duì)比劑時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)特征;肝膽期掃描時(shí)，局灶性結(jié)節(jié)增生呈等-高信號(hào)，3個(gè)肝細(xì)胞癌呈稍高信號(hào)，其余病灶呈相對(duì)低信號(hào)。結(jié)論Gd-BOPTA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合肝膽期掃描能提供硬化肝背景下小的局灶性病變的形態(tài)、血供、細(xì)胞來(lái)源及功能等信息，進(jìn)而提高鑒別診斷準(zhǔn)確性。

肝硬化;結(jié)節(jié);對(duì)比劑;鑒別診斷

肝硬化是終末期肝病的主要病理改變，給患者帶來(lái)的危害除了影響肝功能外，更可能誘發(fā)肝細(xì)胞癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的肝細(xì)胞癌在肝纖維化、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)癌灶并及時(shí)處理，對(duì)改善患者的預(yù)后大有幫助。硬化的肝臟常有多種病理類(lèi)型的局灶性病變，如何識(shí)別這些局灶性病變，尤其是在病灶較小的時(shí)候進(jìn)行準(zhǔn)確診斷一直是影像學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。本文旨在探討新型肝臟特異性對(duì)比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA，商品名莫迪司)對(duì)肝硬化背景下小于3 cm的局灶性病變的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年9月至2015年2月懷疑有肝臟局灶性病變行MR檢查的51例肝硬化患者。男39例，女12例，年齡27～70歲，中位年齡41歲。所有患者有明確的病毒性肝炎(乙型43例、丙型8例)病史，臨床體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為肝炎后肝硬化。排除:①?lài)?yán)重系統(tǒng)性疾病或腎功能不全;②孕婦及哺乳期婦女;③肝臟手術(shù)史;④不能達(dá)到屏氣要求或有其他MRI檢查禁忌者。

1.2 檢查方法采用Siemens Trio 3.0 T或Avanto 1.5 T磁共振掃描儀，體部相控陣線(xiàn)圈。受試者禁食6 h后取仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝下緣。依次行平掃、Gd-BOPTA三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及肝膽期掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(VIBE)序列，包括動(dòng)脈期、門(mén)脈期及平衡期，掃描時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后15 s、55 s和90 s。肝膽期于注射對(duì)比劑后20 min開(kāi)始掃描。對(duì)比劑為莫迪司(博萊科信宜公司生產(chǎn)，Gd-BOPTA濃度為 0.1mmol/ml)，按0.2 ml/kg體重采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射流率為2～3 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以相同流率沖洗，以保證所用對(duì)比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。掃描序列及參數(shù):①TSE軸位T2 W 序列:TR2000 ms，TE80 ms，矩陣 320×224，視野380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 260 hZ/Px;②二維快速擾相梯度回波同相或反相位(2DFSGRIP/OP)T1 軸位掃描:TR180 ms，TE2.2或 3.57 ms，矩陣256×224，視野380 mm×280 mm，層厚6 mm，帶寬930 hZ/Px;③半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)T2 冠狀面掃描:TR1000 ms，TE90 ms，矩陣320×256，視野 400 mm×400 mm，層厚 3 mm，帶寬281 hZ/Px;④VIBE T1軸位掃描:TR4.03 ms，TE1.41 ms，矩陣 300×224，視野 300 mm×420 mm，層厚2 mm。平掃及增強(qiáng)掃描參數(shù)一致。

1.3 圖像分析測(cè)量各時(shí)相肝實(shí)質(zhì)與病灶的信號(hào)強(qiáng)度(SI)。病灶包括肝囊腫以外的所有病灶。計(jì)算各序列肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度、病灶-肝臟對(duì)噪比(CNR)的絕對(duì)值(|CNR|);比較平掃和增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例患者共計(jì)94個(gè)小于3 cm的病灶，所有病灶經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢、臨床隨訪(fǎng)(半年以上)證實(shí)，包括肝細(xì)胞癌26個(gè)，膽管細(xì)胞癌1個(gè)，轉(zhuǎn)移瘤37個(gè)，血管瘤9個(gè)，炎性病變3個(gè)，不典型增生結(jié)節(jié)11個(gè)，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生6個(gè)，肝細(xì)胞腺瘤1個(gè)。Gd-BOPTA增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度逐漸增加，|CNR|差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=151.563，P＜0.001)，Δ|CNR|差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.675，P ＜0.001)，見(jiàn)表1。

表1 Gd-BOPTA增強(qiáng)前后病灶-肝臟|CNR|及Δ|CNR|比較

各種類(lèi)型病灶增強(qiáng)各期的信號(hào)變化特點(diǎn)與應(yīng)用常規(guī)含釓對(duì)比劑增強(qiáng)掃描時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)特征一致。26個(gè)小肝癌中，19個(gè)在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，5個(gè)輕度強(qiáng)化，2個(gè)無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期病灶信號(hào)強(qiáng)度有所上升，但低于背景肝上升幅度，呈相對(duì)低信號(hào)，平衡期時(shí)信號(hào)強(qiáng)度下降，肝膽期大部分病灶信號(hào)下降呈相對(duì)低信號(hào)，僅3個(gè)病灶呈相對(duì)高信號(hào)(圖1)。37個(gè)轉(zhuǎn)移瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中，整體表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，門(mén)脈期和平衡期的持續(xù)強(qiáng)化，主要以周邊強(qiáng)化為主，與背景肝相比，呈相對(duì)稍低信號(hào)，可見(jiàn)典型的“牛眼征”或“暈環(huán)征”，肝膽期信號(hào)降低，呈明顯低信號(hào)(圖2)。9個(gè)血管瘤整體表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門(mén)脈期和平衡期進(jìn)行性強(qiáng)化，呈均勻稍高信號(hào)或高信號(hào)，肝膽期呈等或相對(duì)稍高信號(hào)(圖3)。11個(gè)不典型增生結(jié)節(jié)動(dòng)脈期不強(qiáng)化，門(mén)脈期和平衡期顯著強(qiáng)化，但呈稍低信號(hào)，肝膽期呈等信號(hào)或稍高信號(hào)。6個(gè)局灶性結(jié)節(jié)增生動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，并在后面各期持續(xù)強(qiáng)化，呈相對(duì)稍高信號(hào)。其余類(lèi)型病灶在肝膽期均呈低信號(hào)。

圖1 高分化肝細(xì)胞癌MRI影像 肝右葉后上段高分化肝細(xì)胞癌(箭頭)，病灶在平掃 T2 WI和 T1 WI上均呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門(mén)脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，肝膽期仍呈高信號(hào)，反映病灶內(nèi)含有正常功能肝細(xì)胞。a:平掃 T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期;d:增強(qiáng)掃描門(mén)脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

圖2 肝轉(zhuǎn)移癌MRI影像 肝左葉轉(zhuǎn)移灶(箭頭)平掃呈T2 WI高信號(hào)、T1 WI低信號(hào)，增強(qiáng)掃描各期均呈環(huán)形強(qiáng)化，符合消化道癌肝轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)特征，肝膽期呈低信號(hào)，表明病灶內(nèi)缺乏正常功能肝細(xì)胞。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期;d:增強(qiáng)掃描門(mén)脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

圖3 肝血管瘤MRI影像 肝右葉后上段血管瘤(箭頭)平掃呈T2 WI高信號(hào)、T1 WI低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，肝膽期呈稍高信號(hào)。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期;d:增強(qiáng)掃描門(mén)脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

3 討論

囊腫、血管瘤、局灶性感染性病變、腫瘤(原發(fā)和轉(zhuǎn)移)、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等是臨床工作中容易遇見(jiàn)的肝臟局灶性病變。硬化肝除了可能有這些結(jié)節(jié)灶以外，還有更為重要的一類(lèi)局灶性病變，那就是肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，包括再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)(低度和高度)、不典型增生結(jié)節(jié)伴癌變?cè)?、小肝癌、肝?xì)胞癌［2，3］。肝癌是經(jīng)再生結(jié)節(jié)逐漸演變而來(lái)的，在同一時(shí)期的硬化肝上可以同時(shí)出現(xiàn)不同演變階段的結(jié)節(jié)，影像診斷的目的在于除了發(fā)現(xiàn)病灶外，更重要的是確定它們處于哪個(gè)階段。除了這些肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)外，硬化的肝臟上也可出現(xiàn)前面提到的其它類(lèi)型結(jié)節(jié)，這樣在鑒別診斷上就增加了難度。MRI組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像，加上多種對(duì)比劑的運(yùn)用，無(wú)疑是診斷和鑒別診斷硬化肝背景上局灶性病變的最佳手段。

大多數(shù)的順磁性對(duì)比劑都旨在降低T1弛豫時(shí)間。但是，由于臨床上常用的如馬根維顯一類(lèi)對(duì)比劑能很快地被腎臟排泄并且不能通過(guò)膽管排出，不能使肝臟和膽囊的強(qiáng)化效果達(dá)到最佳，因此，它在腹部的診斷價(jià)值受到限制［4］。Gd-BOPTA的實(shí)質(zhì)是二乙烯五胺乙酸釓的衍生物，在DTPA骨架上加入苯氧基而制成。Gd-BOPTA分子結(jié)構(gòu)能夠降低T1弛豫時(shí)間，從而可以進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。同時(shí)，它能被有機(jī)陰離子輸送至肝細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)類(lèi)似膽紅素的代謝過(guò)程被肝細(xì)胞攝取后隨膽汁排泄。因此，它兼有非特異性對(duì)比劑、肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的雙重作用，能同時(shí)反映病灶供血情況及病變內(nèi)是否存在正常功能的肝細(xì)胞、膽管及其數(shù)量［5］。文獻(xiàn)報(bào)道以Gd-BOPTA作為磁共振對(duì)比劑時(shí)，結(jié)合肝臟的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像和肝膽肝膽期影像，可增加肝臟病變的檢出率，有利于對(duì)病變的定性診斷［6，7］。Gd-BOPTA 注射入體內(nèi)后被正常肝細(xì)胞攝取，并可較長(zhǎng)時(shí)間停留，而病灶內(nèi)由于沒(méi)有或僅有少部分正常肝細(xì)胞，對(duì)比劑攝入很少，并很快被廓清，這樣病灶與背景肝CNR明顯提高。Kogita等［8］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)對(duì)比劑吸收率沿再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌逐漸減少，大部分平掃不能發(fā)現(xiàn)的肝細(xì)胞癌在肝膽相因病灶呈低信號(hào)被顯示出來(lái)。

Gd-BOPTA增強(qiáng)掃描肝膽期病灶信號(hào)特點(diǎn)與病灶的細(xì)胞來(lái)源及功能狀況有關(guān)，非肝細(xì)胞性病灶或缺乏正常功能肝細(xì)胞病灶幾乎不吸收Gd-BOPTA，與周?chē)螌?shí)質(zhì)相比呈相對(duì)低信號(hào)［9］，本組中絕大多數(shù)肝細(xì)胞癌符合這一信號(hào)特征，3例表現(xiàn)為高信號(hào)病灶病理證實(shí)為高分化肝癌，分析其原因，可能與病灶分化較好，存在一部分正常功能肝細(xì)胞，有一定的Gd-BOPTA攝取能力。有研究發(fā)現(xiàn)，肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤分化程度有關(guān)，認(rèn)為Gd-BOPTA有評(píng)價(jià)腫瘤分化程度的能力［10］，但這一觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為肝細(xì)胞癌肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤分化無(wú)關(guān)，而與某些陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)有關(guān)［11］。可見(jiàn)，影響肝細(xì)胞癌肝膽期信號(hào)變化的因素不僅僅在于肝細(xì)胞的數(shù)量和功能，而何種因素占據(jù)主導(dǎo)作用還有待于進(jìn)一步研究。

由于肝膽期病灶與肝實(shí)質(zhì)間的對(duì)比明顯增加，Gd-BOPTA是鑒別肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的良好檢查手段，尤其是鑒別不典型增生結(jié)節(jié)和小肝癌。一些小肝癌早期血供變化尚不明顯，動(dòng)脈期無(wú)明顯特征性強(qiáng)化，但由于病灶內(nèi)正常功能肝細(xì)胞含量較不典型增生結(jié)節(jié)少，在肝膽期呈低信號(hào)。而不典型增生結(jié)節(jié)含有較多正常功能肝細(xì)胞，在肝膽期能夠攝取Gd-BOPTA，因而呈等信號(hào)或稍高信號(hào)。但一些不典型增生結(jié)節(jié)和小肝癌存在交叉現(xiàn)象，鑒別診斷仍有一定困難［12］。

總之，Gd-BOPTA除了能了解病灶的血供特點(diǎn)外，還能顯示病灶內(nèi)肝細(xì)胞的數(shù)量和功能。與普通含釓對(duì)比劑相比，Gd-BOPTA可以提供病變更多的解剖、形態(tài)、血供、細(xì)胞來(lái)源及功能等信息，給肝臟局灶性病變、尤其是有肝硬化背景的肝臟局灶性病變的鑒別診斷提供更多依據(jù)，將成為肝臟局灶性病變的主要檢查方法。

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Differential diagnostic value of Gd-BOPTA for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver

CHEN Guang-wen1，SONG Bin2，HUANG Zi-xing2，LIU Xi-Jiao2(1．Department of Radiology，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Provinical People's Hospital，Chengdu 610070，China;2，Department of Radiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

SONG Bin

Objective To investigate the differential diagnostic value of dual function MR contrast Gd-BOPTA(Mutihance)for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．MethodsFifty-one patients with cirrhotic liver were involved in the study．All patients underwent the liver dynamic enhanced scan and hepatocyte-phase scanning with Gd-BOPTA．Signal intensity of the liver paranchyma and absolute value of carrier to noise ratio(CNR)of lesion-liver，i．e．|CNR|，were calculated．The changes in signal of the liver parachyma and CNR as well as Δ|CNR|of lesion-liver were compared between scan and enhanced scan．ResultsOf the 51 pateints，there were 94 lesions less than 3 cm including 26 hepatocullular carcinoma，1 cholangiocarcinoma，37 metastases，9 hemangioma，11 dysplastic nodule，6 focal nodular hyperplasia，1 liver adenoma and 3 inflammatory pseudotumor．The signal intensity and|CNR|of lesion-liver were remarkably increased in all phases after Gd-BOPTA enhancement(P ＜ 0.001)．All of the lesions in arterial，portal and equilibrium phases after Gd-BOPTA enhancement showed similar enhanced pattern compared with that of conventional contrast agent with gadolinium．In delayed hepatocyte-phase，iso-/slightly hyper-intensity was showed in the lesion of focal nodular hyperplasia，relative hyper-intensity in three hepatocellular carcinoma lesions．Relative hypo-intensity was showed in all of the rest of the lesions．ConclusionGd-BOPTA dynamic enhancement scanning combined with hepatocyte-phase scanning can provide the information of morphology，blood supply，cell origin and function of small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．It could increase the accuracy of differential diagnosis．

Liver cirrhosis;Nodule;Contrast media;Differential diagnose

R814.42;R816.5

A

1672-6170(2017)04-0117-04

2016-10-13;

2017-01-24)

宋 彬