單孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的臨床分析

徐紹敢，曹 祥，喬德成，謝念林，劉 燕

(解放軍第161中心醫(yī)院心胸外科，湖北 武漢 430010)

單孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的臨床分析

徐紹敢，曹 祥，喬德成，謝念林，劉 燕

(解放軍第161中心醫(yī)院心胸外科，湖北 武漢 430010)

目的 探討電視單孔全胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的療效和安全性。方法2012年4月至2016年8月原發(fā)性手汗癥患者21例，在全胸腔鏡下單孔行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(單孔組)，與2009年6月至2012年3月原發(fā)性手汗癥患者16例，在全胸腔鏡下雙孔操作(雙孔組)，行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測雙手掌溫以判斷手術(shù)療效，比較手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間。結(jié)果兩組手術(shù)均成功，單孔組手術(shù)時間較雙孔組縮短，術(shù)后患者手掌多汗癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論單孔全胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)較雙孔組治療手汗癥具有操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小等特點，值得臨床推廣。

手汗癥;胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù);全胸腔鏡手術(shù)(cVATS);單孔

手汗癥是指手部汗腺分泌亢進的一種疾病，主要表現(xiàn)為手掌多汗，也可伴有腋部、足部、頭面部等處多汗。目前文獻報道是由于交感神經(jīng)過度興奮引起，12%的患者有遺傳傾向，是一種先天性疾病。胸腔鏡上胸段交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可以阻斷神經(jīng)沖動自交感神經(jīng)節(jié)向汗腺的傳導(dǎo)，對手汗癥的療效最為確切，且創(chuàng)傷性小，近年來已廣泛應(yīng)用于手汗癥的治療［1］。本文分析我科2012年4月至2016年8月改進的21例，與2009年6月至2012年3月施行的16例雙孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)T3、T4切斷術(shù)進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年4月至2016年8月在我科行單孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)T3、T4切斷術(shù)的21例患者(單孔組)，男11例，女10例，年齡16～42歲，中位年齡27.5歲。2009年6月至2012年3月在我科行雙孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)T3、T4切斷術(shù)的16例患者(雙孔組)，男9例，女7例，年齡17～45歲，中位年齡29.3歲。主要癥狀:原因不明的雙側(cè)手掌多汗，中度到重度多汗(Lai分級)，伴有不同程度的足底多汗或腋窩多汗。部分保守治療，效果不佳。手汗癥嚴重影響患者的學(xué)習、生活及工作，患者均要求手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前胸部CT、肺功能、甲狀腺功能、心電圖等基本正常。兩組性別、年齡及多汗程度分級上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)解放軍第161醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法單孔組采用第4肋間腋前線至腋中線胸壁最薄弱點長約1.5 cm的切口，既作為觀察孔又作為操作孔。雙孔組采用第4、5肋間腋中線交界處長約1.0 cm的切口為觀察孔，第3、4肋間腋前線交界處長約1.5 cm的切口為操作孔。兩組均采用單腔氣管內(nèi)插管全麻，45°半坐臥位(單體位)，全部在胸腔鏡下完成。均先行右胸交感神經(jīng)T3、T4離斷，再行左胸交感神經(jīng)T3、T4離斷。呼氣后短暫屏氣3秒，電凝離斷T3、T4交感神經(jīng)，后沿第3、4肋骨表面向外側(cè)延伸電凝約2～3 cm，以切斷散在的旁路交感纖維及Kuntz束［2］。術(shù)畢留置臨時胸管接水封杯，充分膨肺排氣后拔除，均未放置胸管。術(shù)后10 min內(nèi)手溫上升超過約1.8℃，雙手溫暖干燥。術(shù)后均進行疼痛評分，疼痛程度分為 I、II、III、IV 級［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組間計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用Kruska-l Wallis H秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利進行全胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3、T4離斷術(shù)，術(shù)后10 min內(nèi)手溫上升超過1.8℃，手掌明顯溫暖干燥，腋窩出汗完全消失或緩解。術(shù)后無大出血，無心律失常及Horner綜合征發(fā)生。隨訪1年，均未出現(xiàn)術(shù)后代償性出汗發(fā)生。單孔組手術(shù)瘢痕少，隱蔽性好，患者對該種術(shù)式治療手汗癥療效比較滿意。單孔組平均手術(shù)時間較雙孔組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后兩組疼痛程度分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=11.964，P＜0.05)，見表 2。

表1 兩組各項指標比較

表2 術(shù)后兩組疼痛程度分級

3 討論

正常汗液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，下行經(jīng)過腦干和脊束，在不同水平終止于脊髓側(cè)角，經(jīng)過交感神經(jīng)節(jié)后纖維調(diào)控機體汗腺的分泌。節(jié)后纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)主要為乙酰膽堿和少量兒茶酚胺［4］，支配手部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞位于第2～6脊髓平面，節(jié)前纖維主要在T2～T4交感神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配手部汗腺。

手汗癥給患者學(xué)習、工作、社交、生活帶來嚴重困擾，給患者帶來極大的不便，嚴重影響患者生活、工作的自信心，這也是患者強烈要求手術(shù)的原因之一［5］。手汗癥的內(nèi)科治療療效不確切，不良反應(yīng)多，現(xiàn)基本棄用。1942年，Hughes首先報道了胸腔鏡輔助下胸交感神經(jīng)節(jié)離斷術(shù)，是已報道的微創(chuàng)治療手汗癥的第一例，1992年Landrenesu首先應(yīng)用電視胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈部分切除治療手汗癥獲得成功，伴隨器械的改進和高清視頻放大、成像技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)已經(jīng)成為手汗癥治療的首選方法［6］。

全胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，從最開始的三孔(一觀察孔，兩操作孔)到后來兩孔(一觀察孔，一操作孔)，到最近的單孔法胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)逐漸見于文獻報道［5，6］，患者的創(chuàng)傷進一步減小，且不留置胸腔引流管，縮短了患者的住院時間。體位原來采用正側(cè)臥位、胸部墊高的手術(shù)體位，完成一側(cè)手術(shù)后再翻身進行另一側(cè)的手術(shù)。既往常采用該體位，但因為要重新改變體位、重新消毒，大大延長了麻醉、手術(shù)時間。2009年6月開始我科采用45°半坐臥位(單體位)，雙上肢外展懸吊。第4、5肋間腋中線交界處長約1 cm的切口為觀察孔，第3、4肋間腋前線交界為操作孔(雙孔)。2012年4月開始我科采用取第4肋間腋前線至腋中線胸壁最薄弱點作長約1.5 cm的切口，既作為觀察孔又作為操作孔(單孔)，后者手術(shù)、麻醉時間進一步縮短，患者復(fù)蘇較快，術(shù)后恢復(fù)也快。既往麻醉為雙腔氣管插管麻醉，我科與麻醉科協(xié)商后統(tǒng)一改為單腔氣管插管麻醉，僅在屏氣期間完成手術(shù)操作。

手術(shù)時應(yīng)用切口保護套進胸時避免損傷肺組織，沿切口保護套內(nèi)置入胸腔鏡，先了解胸交感神經(jīng)T3或T4神經(jīng)干位置，確認手術(shù)側(cè)肺組織萎陷良好。然后沿該該保護套內(nèi)置入電凝鉤，在胸腔鏡的顯示下，將電凝鉤送入胸交感神經(jīng)T3或T4神經(jīng)干位置，施行切斷，并切斷散在的旁路交感纖維及Kuntz束。既減少了切口，又防止術(shù)后復(fù)發(fā)［7］。右胸交感神經(jīng)干貼近奇靜脈屬支，其表面往往有縱橫交錯呈爪狀的小靜脈穿過，操作時要非常小心，以免損傷血管而出血。左側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)時，因為該側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，切斷后有可能對心率造成一定影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。術(shù)畢徹底鼓肺排氣，不置胸閉管，術(shù)后早期下床活動，多做深呼吸和叩背、咳痰，避免肺不張或肺炎。術(shù)后當天應(yīng)常規(guī)攝胸部正位X射線片［8］。術(shù)后第2天基本可以出院。

綜上所述，單孔全胸腔鏡下胸交感神經(jīng)T3、T4切斷術(shù)較雙孔組治療手汗癥具有操作簡單、疼痛小、效果明顯、更微創(chuàng)等特點，患者切口少且比較隱蔽，符合微創(chuàng)美容的要求，值得臨床推廣。

［1］Strutton DR，Kowalski JW，Glaser DA，et al．US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis:results from a national survey［J］．J Am Acad Dermatol，2004，51(2):241．

［2］賈克剛，叢偉，拉爾布，等．胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥療效觀察［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，9(7):70-72．

［3］張繼運，孔建業(yè)，沙新海，等．胸腔鏡輔助腋下小切口對胸部手術(shù)中的應(yīng)用［J］．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(5):891-892．

［4］劉彥國，楊劼，王俊，等．T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的比較［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(33):2318-2320．

［5］Tu YR，Li X，Lin M，et al．Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People's Republic of China［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2007，31(4):737-739．

［6］涂遠榮，楊劼，劉彥國．中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27(8):449-451．

［7］Murphy MO，Ghosh J，Khwaja N，et al．Upper dorsal endoscopic thoracic sympathectomy:a comparison of one-and two-port ablation techniques［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，30(2):223-227．

［8］Bouma W，Klinkenberg TJ，Mariani MA．Bilateral single-port thoracoscopic sympathectomy with the VasoView device in the treatment of palmar and axillary hyperhidrosis［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，12(2):106-109．

Completely thoracoscopic sympathectomy with single port in the treatment of primary palmar hyperhidrosis

XU Shao-gan，CAO Xiang，QIAO De-cheng，XIE Nian-lin，LIU Yan (Department of Cardiothoracic Surgery，161 Hospital of Chinese People's Liberation Amy，Wuhan 430010，China)

Objective To explore the curative effect and safety of completely thoracoscopic sympathectomy with single port in the treatment of primary palmar hyperhidrosis．MethodsWe performed thoracoscopic sympathectomy with single port on 21 patients with primary hyperhidrosis during the period between April 2012 and August 2016．We also did the surgery with double ports on 16 patients with primary hyperhidrosis from June 2009 to March 2012．To determine the curative efficiency，intraoperative continuous monitoring double hands warm，operation time，amount of bleeding and hospitalization time were used and compared between the two types of operation．ResultsAll cases of operation were successful．The average operation time in the single-port group was shorter than that in the double-port group．Palmar hyperhidrosis disappeared after operation in all patients and no complications was observed．ConclusionSingle port thoracoscopic thoracic sympathectomy has advantages with simple，safe，effective and small trauma when compared to doubleport operation．It is worthy of promotion．

Palmar hyperhidrosis;Sympathectomy;cVATS;Single port

R655

A

1672-6170(2017)04-0092-03

2016-11-22;

2017-02-24)