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    急性冠脈綜合征PCI治療聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響

    2015-01-23 18:28:42張勝波
    關(guān)鍵詞:羅非羅非班冠脈

    張勝波

    急性冠脈綜合征PCI治療聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響

    張勝波

    目的探討在急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響。方法40例PCI術(shù)前具有形成血栓的高危因素或PCI術(shù)時發(fā)現(xiàn)慢血流或血栓的ACS患者,應(yīng)用鹽酸替羅非班觀察相關(guān)血管的血栓負荷、急性心肌梗死相關(guān)血管血流(TIMI血流)、術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)。結(jié)果40例ACS患者術(shù)中即刻造影均未見有明顯的新發(fā)血栓形成,原有新鮮血栓消失,靶血管血流明顯改善。術(shù)后40例患者住院期間未發(fā)生MACE與出血并發(fā)癥。結(jié)論對ACS患者PCI圍手術(shù)期存有靶血管高危因素的患者,應(yīng)用鹽酸替羅非班能夠明顯改善心肌組織再灌注水平,減少PCI治療后的主要心血管不良事件的發(fā)生。

    急性冠脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;血小板;糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮杭劑

    急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以急性心肌缺血為特征的一組臨床綜合征,其病理特征為動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、血小板激活、血栓形成,進而導(dǎo)致心肌缺血缺氧。PCI是目前治療冠心病的有效方法之一,但其存在增加冠狀動脈內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致遠端微循環(huán)栓塞的風(fēng)險,極易引起血小板聚集和血栓形成[1]。目前已有臨床研究[2]顯示鹽酸替羅非班對ACS有良好的治療作用及安全性。本研究主要探討在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對圍手術(shù)期心血管不良事件以及血栓并發(fā)癥的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本院2012~2013年40例ACS患者作為研究對象,其中女20例,男20例;不穩(wěn)定心絞痛2例、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)34例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例;既往陳舊性心肌梗死病史7例,PCI病史3例,吸煙史12例,飲酒史5例;合并高血壓病者28例、脂代謝紊亂者8例、糖尿病者17例、腎功能不全者17例。左主干+前降支+回旋支1例(2.5%),前降支17例(42.5%),回旋支3例(7.5%),左前降支+回旋支4例(10.0%),左前降支+右冠1例(2.5%),右冠13例(32.5%),左前降支+回旋支+右冠1例(2.5%),共植入支架52枚,平均每人植入支架(1.30±0.61)枚,平均直徑(2.89±0.39)mm,平均長度(22.79±7.37)mm,植入1枚支架28例(70.0%),2枚支架9例(22.5%),3枚支架2例(5.0%)。入院后如患者無禁忌證,均給予雙聯(lián)抗血小板藥阿司匹林(100 mg/d),氯吡格雷(75 mg/d)口服治療,同時給予硝酸酯類藥物擴冠、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)類藥物等。對于急診PCI治療患者,術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg負荷劑量口服。

    1.2 用藥指征 患者存在下列情況時應(yīng)用鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20090328):①冠脈造影(CAG)顯示靶血管存在斑塊破裂或血栓負荷過重,提示發(fā)生血栓事件高危者;②PCI術(shù)中植入支架過長、串聯(lián)植入多枚支架或術(shù)后TIMI血流<3級;③PCI術(shù)中出現(xiàn)血栓、慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。

    1.3 觀察指標 ①術(shù)中相關(guān)血管的血栓負荷、血栓征象及血流TIMI分級;②術(shù)后出血并發(fā)癥如皮膚黏膜出血、消化道出血或顱內(nèi)出血;③術(shù)后MACE,包括死亡、心肌梗死、心源性休克、再灌注心律失常等。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的PCI情況 全部患者于PCI術(shù)中出現(xiàn)靶血管慢血流或無復(fù)流征象,冠脈血流TIMI 0~2級,于術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班,具體方法:先以10 μg/kg的劑量經(jīng)冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班,5 min內(nèi)推注完畢,然后以0.15 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注維持,直至術(shù)后36 h。

    2.2 患者血栓情況 全部40例患者PCI手術(shù)順利,支架釋放滿意。全部40例術(shù)中應(yīng)用替羅非班的患者即刻復(fù)查冠脈造影可見管腔內(nèi)原有新鮮血栓消失,同時未發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓形成,肇事冠狀動脈血管血流TIMI分級由0~2級恢復(fù)至3級。術(shù)后病情穩(wěn)定,無MACE發(fā)生。

    2.3 術(shù)后MACE及出血并發(fā)癥 全部患者在住院期間均未出現(xiàn)各種MACE及出血并發(fā)癥。

    3 討論

    ACS共同的發(fā)病病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛,導(dǎo)致不同程度的冠脈表面血栓形成,進而導(dǎo)致遠端血管栓塞、心肌缺血缺氧。因此,急性冠脈綜合征患者在進行PCI治療術(shù)中及術(shù)后有較大幾率發(fā)生慢血流、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓等血栓并發(fā)癥[2]。

    血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑,而血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑則可以阻斷血小板聚集的最終通路,可以進一步減少缺血性終點事件發(fā)生。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋自GP Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑,它阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,能夠達到阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集的目的[3,4]。喬亞京等[5]研究表明早期應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在不使嚴重出血并發(fā)癥增加的前提下治療組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率1.7%顯著低于對照組的11.7%,可見血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑明顯降低ACS患者PCI術(shù)后出現(xiàn)的無復(fù)流表現(xiàn),從而可以明顯降低病死率。

    鹽酸替羅非班為非肽類高效、小分子、高選擇性血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑,目前有研究[6]表明,血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠使急性冠脈綜合征早期進行PCI干預(yù)的患者明顯獲益,減少心肌受損范圍,改善心肌的再灌注損傷水平,降低心血管不良事件的發(fā)生率,改善其長期預(yù)后。目前大多數(shù)臨床試驗證實鹽酸替羅非班可抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集,從而達到強效抑制血小板功能的作用。本研究結(jié)果顯示,40例經(jīng)冠脈內(nèi)注射推薦劑量鹽酸替羅非班的患者,用藥后復(fù)查冠脈造影提示相關(guān)冠狀動脈血流由TIMI 0~2級恢復(fù)至3級,提示心肌灌注水平均得到明顯改善,獲得更好的冠狀動脈血流TIMI分級,術(shù)后病情更穩(wěn)定,無MACE發(fā)生。

    總之,對存在發(fā)生慢血流以及血栓形成高危因素的急性冠脈綜合征患者,在圍PCI術(shù)期應(yīng)用鹽酸替羅非班可以明顯改善心肌組織的再灌注水平,減少圍術(shù)期血栓所致的心血管不良事件的發(fā)生。

    [1]嚴衛(wèi),王齊兵,姜燕飛,等.急性冠狀動脈綜合征致病危險因素分析.中國臨床醫(yī)學(xué),2004,11(4):478-480.

    [2]張孝忠,張軍,張晉,等.國產(chǎn)替羅非班在急性冠脈綜合征經(jīng)皮血運重建治療中應(yīng)用的療效及安全性.中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1280-1281.

    [3]Antman EM,Cohen M,Bernink PJ,et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and the-rapeutic decision making. JAMA,2000,284(7):835-842.

    [4]寇玲 .不同劑量鹽酸替羅非班聯(lián)合PCI治療對老年急性冠脈綜合征合并糖尿病患者的有效性與安全性研究 .吉林大學(xué) ,2014.

    [5]喬亞京,逯保軍. 早期應(yīng)用替羅非班預(yù)防急性冠脈綜合征介入治療術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象. 中國實用醫(yī)刊,2013,40(1): 98-99.

    [6]劉弢,謝英,周玉杰,等.急性冠脈綜合征介入治療早期和即刻應(yīng)用替羅非班改善冠狀動脈血流和心肌灌注的臨床療效比較. 臨床心血管病雜志,2009,25(2):92-95.

    10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.071

    2014-10-27]

    116033 遼寧省大連市中心醫(yī)院心內(nèi)三科

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