B超引導下肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察

劉磊 陳濤 丁娟

·臨床經(jīng)驗·

B超引導下肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察

劉磊 陳濤 丁娟

B超; 肌間溝神經(jīng)阻滯; 頸叢神經(jīng)阻滯; 鎖骨骨折

鎖骨骨折屬常見多發(fā)病[1]。 鎖骨骨折麻醉方法分為全身麻醉和上肢神經(jīng)阻滯麻醉。B超引導下精確的神經(jīng)阻滯可以達到令人滿意的麻醉效果。全身麻醉可取得較好的麻醉效果，但對患者的生理影響較大，并發(fā)癥較多。我們采用B超引導肌間溝神經(jīng)阻滯法和肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯法，對60例鎖骨骨折內(nèi)固定病人進行麻醉?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

鎖骨骨折患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級，男32例，女28例，年齡18～61歲，體重45～72 kg。將60例患者分為兩組，A組30例，采用B超引導下肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉； B組30例，采用B超引導下肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉 。兩組病人年齡、性別、體重及骨折部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

兩組患者術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1 g、長托寧0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。A組超聲探頭在臂叢肌間溝區(qū)域由尾側(cè)向頭側(cè)緩慢掃描，獲得滿意的臂叢肌間溝各股部影像后，在探頭邊緣以平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)側(cè)方向進針，當針尖處于臂叢附近，回抽無血液及無腦脊液后緩慢注射0.5%羅哌卡因30 ml。B組在與A組同樣操作注射0.5%羅哌卡因20 ml后，將探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)緣，以鎖骨頭為起點，逐漸朝乳突縱向掃描，緩慢向上移動探頭,當確定第4頸椎橫突尖端后,在皮膚對應點定位,并測量頸椎橫突尖端至皮膚的距離，在定點處進針,參考測得皮膚至橫突尖端的距離,在 B超引導下穿刺至第 4頸椎橫突尖端,回抽無血液及無腦脊液后，緩慢注射0.5%羅哌卡因10 ml。麻醉療效評價標準參照文獻[2]。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.兩組病人麻醉效果比較見表1。B組麻醉優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異。見表2。

表1 兩組病人麻醉效果比較 [例(%)]

注：與A組比較，aP<0.05

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較 (例 ，%)

注：與A組比較，aP>0.05

討 論

臂叢神經(jīng)阻滯操作簡單，效果確切，對全身生理機能干擾小，是上肢和肩部手術(shù)首選的麻醉方法[3]。鎖骨骨折患者在完成神經(jīng)阻滯麻醉后行切開復位內(nèi)固定時，若麻醉效果欠佳，患者會出現(xiàn)明顯的疼痛感，影響手術(shù)的順利進行。

支配鎖骨的神經(jīng)主要有兩個來源：鎖骨上中間神經(jīng)和支配鎖骨下肌的神經(jīng)[4]。鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定時必須同時阻滯頸神經(jīng)叢與臂神經(jīng)叢，麻醉效果才會完善[5]。超聲引導在區(qū)域神經(jīng)阻滯中為穿刺提供了實時的影像，提高了患者的舒適度，減少了反復穿刺的次數(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉比較，術(shù)中管理相對簡單，并發(fā)癥較少，并且區(qū)域阻滯麻醉可作為全身麻醉的輔助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥物用量[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組大約有一半患者因鎖骨上中間神經(jīng)阻滯不完善，需要輔助適量靜脈全麻藥物。B組可獲得滿意的麻醉效果，但為防止單位時間內(nèi)局麻藥吸收過量而中毒，在兩次操作之間還要有間隔時間[6]。我們選用的羅哌卡因，較低濃度時主要產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，可延長麻醉時間，滿足手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。在影響局麻藥對外周神經(jīng)阻滯效果中，局麻藥的濃度和容量對其并無影響[7]。通過適當鎮(zhèn)靜和給氧等對癥處理，無任何后遺癥。

區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在超聲技術(shù)的幫助下，可在明視的條件下精確、完善地阻滯各神經(jīng)叢，并且可以避開血管，最大限度減少局麻藥用量，避免了局麻藥物的過敏反應和中毒。

[1] 周觀金，彭昊，陳森.865例鎖骨中斷骨折手術(shù)治療分析[J].臨床外科雜志，2016，24(9)：714.

[2] 孟慶云,柳順鎖,劉志雙.神經(jīng)阻滯學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.213-214.

[3] 張傳漢，羅超軍，萬里.羅哌卡因與布比卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床外科雜志，2006，14(8)：514.

[4] Fernando L,Arbona,Babak Khabiri ,et al.Norton，Ultrasound-guided Regional Anesthesia：A Practical Approach to Peripheral Nerve Blocks and Perineural Catheters[M].ISBN:978-7-5659-0809-5 ,2014,6(1):36-37.

[5] 莊收良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.1060-1061.

[6] 孫麗娜，趙軍艦.不同神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2014，57(2):166-167.

[7] 胡光俊，陶軍，宋曉陽.不同容量和濃度羅哌卡因經(jīng)喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].臨床麻醉學雜志,2013，29(1):16-18.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.024

433199 湖北省潛江市中心醫(yī)院麻醉科

2016-09-14)