急性纖維素性機化性肺炎1例報道并文獻復(fù)習(xí)

張宏英， 張 楠， 劉加夫， 翁 恒， 王崗玲， 林 清

急性纖維素性機化性肺炎1例報道并文獻復(fù)習(xí)

張宏英， 張 楠， 劉加夫， 翁 恒， 王崗玲， 林 清

目的 提高對急性纖維素性機化性肺炎（AFOP）臨床特征的認(rèn)識。方法 分析福州肺科醫(yī)院收治的1例確診AFOP，并通過萬方數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞“纖維素性機化性肺炎”進行文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果 共檢索到4篇文獻9例病例，加上該院1例，共10例病例。男7例，女3例，年齡43～78歲。臨床癥狀及檢查：咳嗽8例，胸悶、氣促、呼吸困難8例，發(fā)熱9例， 4例肺部聞及爆裂音，白細(xì)胞升高2例，中性粒細(xì)胞升高6例，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高9例，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快8例，PO2波動于54～69 mmHg；胸部CT有3例初始是單側(cè)病變，7例雙側(cè)病變，影像特征主要為斑片、實變影、磨玻璃影，可伴有支氣管充氣征。確診均通過病理活檢，6例行肺穿刺，3例行纖維支氣管鏡（纖支鏡），1例既做肺穿刺又做纖支鏡檢查。治療均應(yīng)用甲潑尼龍，無機械通氣病例，死亡1例。結(jié)論 AFOP作為新型的間質(zhì)性肺病，病因不明，好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)類似“肺炎”，易誤診，確診有賴于組織病理，糖皮質(zhì)激素療效好，但激素用量、療程無定論，遠期療效未知。

急性纖維素性機化性肺炎； 臨床特征； 文獻復(fù)習(xí)

急性纖維素性機化性肺炎（acute f i brinous and organizing pneumonia， AFOP）概念最早于2002年由Beasley等[1]提出，組織特征為肺泡腔內(nèi)多量纖維素沉積并形成均質(zhì)嗜酸性的纖維素球，部分纖維素球內(nèi)或周邊有新生的纖維組織，類似于機化性肺炎改變，病變之間的肺組織基本正常，同時還需充分排除彌漫性肺泡損傷、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、病毒性肺炎等其他可引起肺損傷病變。AFOP病因不明，國外報道的病例多繼發(fā)于其他疾病，如H1N1感染、卡氏肺孢菌感染、未分類結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、造血干細(xì)胞移植術(shù)后[2-6]。因此有學(xué)者認(rèn)為該病可能是自身免疫調(diào)節(jié)紊亂所致。目前國內(nèi)報道病例不多，均為個案報道。這是一個比較“年輕”的疾病，需要總結(jié)更多的臨床特征，進而加強對該疾病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 病例介紹

患者，男，78歲， 2014年8月5日入院。主訴咳嗽、咯痰、發(fā)熱、活動后氣促3 d。于入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性、非刺激性、非痙攣性發(fā)作，不含金屬高調(diào)音，與體位無關(guān)，程度不劇烈，咯少量白色黏痰，尚易咳出。發(fā)熱無明顯時間規(guī)律，體溫最高39 ℃，無伴寒戰(zhàn)，活動后感氣促，休息后好轉(zhuǎn)，日常生活尚能自理。就診外院，診斷“急性支氣管炎”，予“莫西沙星、美敏偽麻口服液、厄多司坦、多索茶堿”口服3 d，仍發(fā)熱，咳嗽、咯痰、氣促改善不明顯。轉(zhuǎn)就診我院，門診查胸部CT提示“雙肺陰影，考慮肺部感染性病變可能，右側(cè)胸腔少量積液”并收住入院。既往“高血壓病”10余年。曾吸煙現(xiàn)已戒煙30余年。

入院體格檢查T 38.2 ?℃，P 98次 / min，R22次 / min，BP131 / 68 mmHg?；颊呱裰厩宄Ｈ砥つw黏膜無黃染、皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺。雙側(cè)扁桃體無腫大。聽診右下肺可聞及少許濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。病理征及腦膜刺激征陰性。入院初步診斷考慮“雙肺炎，右側(cè)類肺炎性胸腔積液”。血常規(guī)示白細(xì)胞7.74×109/ L，中性粒細(xì)胞百分比0.83，淋巴細(xì)胞百分比0.09，血紅蛋白102 g / L，血小板471×109/ L；血沉62 mm / h，C反應(yīng)蛋白（CRP）159.62 ng / L，降鈣素原0.091 ng / mL，血氣分析（未吸氧）示pH 7.490，PaO260.7 mmHg，PaCO234.1 mmHg， SO293.2 %，NT-proBNP陰性。即予“阿莫西林-舒巴坦”抗感染及化痰、補液等處理。并繼續(xù)完善相關(guān)檢查。內(nèi)毒素檢測陰性，G 試驗陰性，生化示乳酸脫氫酶 314 U / L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶50 U / L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶42U / L，MYO、CK-MB弱陽性，TNI陰性，白蛋白28.6 g / L ，余正常。血寄生蟲全套、ANA、ENA、ANCA、CCP、AKA等自身免疫檢測均陰性。呼吸道感染9聯(lián)檢陰性。多次痰培養(yǎng)致病菌、真菌陰性，痰涂片革蘭染色、抗酸染色陰性，痰結(jié)核分枝桿菌DNA陰性，血培養(yǎng)陰性。胸部B 超示右側(cè)少量胸腔積液，約9 mm。入院第2天胸部增強CT示雙肺炎癥，病灶與前相仿，主動脈硬化，右側(cè)胸腔少量積液較前增多，左側(cè)胸腔新增積液。肺功能示重度混合性通氣功能障礙，彌散減退（FVC33 %，F(xiàn)EV1 25.9 %，F(xiàn)EV1 / FVC 58.71 %，DLCO38 %）。住院期間，患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動于37.9～38.8 ℃，無明顯時間規(guī)律，此時體檢患者雙下背部出現(xiàn)velcro啰音。入院第4天（2014年8月8日）?！鞍⒛髁?舒巴坦”，改為“莫西沙星”抗感染?；颊呷园l(fā)熱，咳嗽、咯痰無明顯改善，且氣促呈進行性加重，靜息狀態(tài)吸氧2 L / min，SO2波動于90 %～92 %。入院第9 天（2014年8月13日）復(fù)查CT示雙肺炎癥增多，雙下肺新增斑片及磨玻璃影。建議患者家屬行纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查，家屬考慮患者年紀(jì)大，拒絕行纖支鏡及其他有創(chuàng)性檢查。遂繼續(xù)“莫西沙星”靜脈滴注，并加用“頭孢哌酮-舒巴坦”抗感染。患者仍反復(fù)發(fā)熱，氣促、咳嗽、咯痰均未緩解。2014年8月19日（入院第14 天）家屬同意行纖支鏡檢查。鏡下見雙側(cè)支氣管黏膜光滑，無充血、狹窄及新生物，于右下葉基底段行支氣管肺泡灌洗，支氣管肺泡灌洗液（BALF）中見少許黃色痰栓，細(xì)胞分類示中性粒細(xì)胞百分比占0.82，革蘭涂片染色陰性，致病菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片找抗酸桿菌、結(jié)核DNA、嗜酸細(xì)胞、半乳甘露聚糖（GM ）試驗、結(jié)核分枝桿菌耐藥位點檢測、非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定均陰性，于右上葉后段行經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），病理示“見肺組織間質(zhì)纖維組織增生伴炎細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)多量機化物形成并遷延充填式彌漫分布，形態(tài)學(xué)呈機化性肺炎性改變”，見圖1。病理切片請廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會診，意見如下（病理列號H14496）“送檢肺組織肺泡腔內(nèi)可見纖維素滲出，伴有大量的機化灶，結(jié)合臨床及組織改變，病變符合急性纖維素性機化性肺炎”。

圖1 右肺上葉后段TBLB組織學(xué)圖Figure 1 Biopsy of TBLB from posterior segment of upper lobe of right lung

根據(jù)病理結(jié)果，2014年8月29日停用“莫西沙星、頭孢哌酮-舒巴坦”，予“甲潑尼龍”40 mg每日2次靜滴注，患者次日熱退，咳嗽、咯痰、氣促即感改善。2014年9月2日甲潑尼龍改為40 mg每日1次靜脈滴注。2014年9月11日復(fù)查胸部CT示雙肺病變有明顯吸收。復(fù)查血象、CRP 正常，血氣分析示PaO286.1 mmHg，復(fù)查肺功能示限制性通氣功能障礙，彌散減退（FVC52.6 %，F(xiàn)EV1 59.44 %，F(xiàn)EV1 / FVC 84.44 %，DLCO50.95 %），2014年9月12日出院，交代門診隨訪下激素減量。門診隨訪1年余，激素減量過程順利，患者無咳嗽、氣喘，至2015年9月13日停用激素，2015年10月8日曾來我院復(fù)查肺部CT示雙肺遺留少許纖維條索影，未見斑片實變及磨玻璃影。

1.2 方法

以“纖維素性機化性肺炎”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫上檢索，共檢索到4篇文獻9例AFOP[7-10]，加上本院1例共10例，總結(jié)臨床特征、實驗室檢查及肺部CT影像學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征及臨床表現(xiàn)

10例AFOP僅1例（病例7）因肺穿刺組織培養(yǎng)到“木糖葡萄球菌”[9]，考慮系感染所致AFOP，其余9例均病因不明。女3例，男7例，年齡43～78歲，平均年齡57歲，本例患者年齡最大。病程呈急性或亞急性發(fā)展，發(fā)病最長達2個月余?；A(chǔ)疾病，病例1有高血壓病、腰椎間盤突出、陣發(fā)性心房顫動病史[7]，病例3有骨髓增生異常綜合征，病例4骨髓增生異常綜合征和粒細(xì)胞減少癥[8]，病例7有高血壓、糖尿病和哮喘[9]，本例有高血壓。10例中咳嗽8例，發(fā)熱9例，胸悶、氣促、呼吸困難8例，胸痛2例，肺部聽診4例聞及爆裂音。院外或入院后初步診斷均存在誤診情況，其中誤診為細(xì)菌性肺炎8例。

2.2 實驗室檢查情況

白細(xì)胞升高2例；9例CRP均升高，1例不詳；血沉加快8例。PaO2波動于54～69 mmHg。胸部CT 7例雙肺病變，3例初始為單肺病變，影像特征主要呈斑片、實變影、磨玻璃影，可伴有支氣管充氣征，僅1例出現(xiàn)游走性改變；隨著病情進展，除了肺部陰影增多實變外，有4例出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的少量胸腔積液。10例均通過病理確診，其中6例CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，3例支氣管鏡肺活檢，1例同時行支氣管鏡和肺穿刺活檢，其中例5曾經(jīng)在院外行CT引導(dǎo)下肺穿剌病理誤診為“肺炎”，經(jīng)再次行纖支鏡活檢確診[9]。

2.3 治療及預(yù)后

所有病例在確診前均使用過抗菌藥物治療。確診后，均使用甲潑尼龍抗炎，且抗炎治療效果確切。甲潑尼龍劑量范圍比較大，6例初始日劑量80 mg，3例初始日劑量160 mg，1例日劑量高達240 mg（病例3）[8]。9例患者似乎總體氧合都不是很差，預(yù)后也都比較好，僅病例3死亡。但所有病例的隨訪時間均不長，大多為1個月，最多為5個月。

3 討論

AFOP作為一種新的間質(zhì)性肺疾病的類型，對其認(rèn)識還不全面。綜合以上10例患者的診治過程、臨床特征及影像學(xué)的總結(jié)，提示該病好發(fā)于中老年人，似乎男性偏多，呈急性或亞急性起病，以咳嗽、發(fā)熱、氣促為主要表現(xiàn)，易出現(xiàn)CRP升高和低氧血癥，影像上表現(xiàn)為雙肺的滲出和實變影，初診時易誤診為“肺炎”。本文總結(jié)的特征與Lopez-Cuenca等[11]的報道一致。

綜合文獻復(fù)習(xí)，提示在面對臨床表現(xiàn)、影像特征都類似“肺炎”的疾病時，經(jīng)過規(guī)范抗感染治療無效、氣促仍呈進行性加劇時要考慮非感染性疾病可能，如果患者伴有發(fā)熱、影像上呈雙側(cè)的滲出和實變改變時要考慮是否有間質(zhì)性疾病比如AFOP。AFOP可能與感染相關(guān)[2-3]，但從文獻復(fù)習(xí)可以看出，單純抗感染治療效果不佳，并且不能阻止病情快速進展，相反糖皮質(zhì)激素對該病治療反應(yīng)良好。由于患者病情進展迅速，可能短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，因此早期及時建議患者行病理活檢對患者后續(xù)治療方案的調(diào)整、預(yù)后均有至關(guān)重要的意義。AFOP與隱源性機化性肺炎（COP）相比，影像上都表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實變浸潤及磨玻璃影，但AFOP似乎缺乏典型的游走性改變。

獲得病理組織無疑對疾病的確診起到?jīng)Q定性作用，本文10例患者均是通過纖支鏡活檢或經(jīng)皮肺穿刺的小標(biāo)本獲得診斷，而Lopez-Cuenca等[11]總結(jié)的29例AFOP患者中僅1例是經(jīng)支氣管肺活檢，其余均是開胸肺活檢、胸腔鏡肺活檢或尸檢。該病的病理診斷盡管很強調(diào)大塊活檢肺組織，但目前對組織標(biāo)本并沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)[12]，纖維素性機化物達到病變組織多少比例才能診斷AFOP目前也未形成共識。對于部分呼吸衰竭的老年患者，獲取病理標(biāo)本風(fēng)險較大，這種情況下應(yīng)充分評估病情，選擇合適的途徑取得組織標(biāo)本。同時我們還要意識到，作為病理診斷，AFOP提示存在間質(zhì)性改變，但可能不是疾病的病因診斷，AFOP有可能繼發(fā)于感染、結(jié)締組織病、藥物暴露、環(huán)境影響，因此部分病例在治療過程中如果療效不佳還要注意排查可能的病因，從而進行病因?qū)蛑委煛?/p>

治療上，AFOP對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。但起始治療激素具體用量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，似乎患者呼吸衰竭嚴(yán)重程度、病情進展速度、肺部病變范圍是主要考量依據(jù)，本文復(fù)習(xí)的10例病例中有6例甲潑尼龍日劑量在每天80 mg，病情都能迅速控制。在后續(xù)的激素減量過程中，由于隨訪時間均比較短，均沒有超過1年，因此是否出現(xiàn)激素減量過程中病情反跳還不得而知。如何評估適宜的激素使用療程，如何進行激素減量都還是未知。既往報道的中外文文獻AFOP激素治療療程從1年到2年不等。對于合并結(jié)締組織病患者治療上除了使用激素，還可能聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤[5，13]。Bhatti等[14]報道1例56歲男性不明原因AFOP使用激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，療效好，不良反應(yīng)少，減少了激素的用量，對于重癥、需要大劑量激素的AFOP患者或許是個可行的嘗試。

本文患者遠期預(yù)后比較好，重癥患者可能需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，但總體上病死率低，與Lopez-Cuenca等[11]的報道一致。關(guān)鍵在于要及時識別這種類似“肺炎”的間質(zhì)性疾病，早期獲得病理診斷，由于該病還是新的少見病，對病理診斷的要求比較高，如果臨床上治療效果與預(yù)期不符、臨床表現(xiàn)與病理結(jié)論不符時，可考慮請更有經(jīng)驗的病理醫(yī)師會診。

致謝：感謝廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科顧瑩瑩教授對本例病理報告的指導(dǎo)和幫助！

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Acute fibrinous and organizing pneumonia: one case report and literature review

ZHANG Hongying, ZHANG Nan, LIU Jiafu, WENG Heng, WANG Gangling, LIN Qing. （Department of Respiratory Diseases - Division 2, Fuzhou Pulmonary Hospital and Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350008, China）

Objective To further improve the awareness of the clinical feature of acute fi brinous and organizing pneumonia (AFOP). Methods One case of AFOP treated in our department was described in details. The relevant cases were searched in Wanfang database using key words“ acute fi brinous and organizing pneumonia” [in Chinese]. Results Four reports containing 9 cases were identified from published literature. A total of 10 cases (including this one) were analyzed. The patients included 7 males and 3 females (43 to 78 years of age). Eight patients presented with cough. Chest tightness and dyspnea were reported in 8 cases, and fever in 9 cases. Velcro crackles were heard in 4 patients. Laboratory tests showed WBC increased in 2 cases, increased neutrophil count in 6 cases, elevated C-reactive protein in 9 cases, and faster erythrocyte sedimentation rate in 8 cases. The partial oxygen pressure (PO2) ranged from 54 mmHg to 69 mmHg. Chest CT scan showed unilateral lesions in 3 cases and bilateral lesions in 7 cases initially. The main CT fi ndings were patchy, consolidation and ground-glass opacities, sometimes associated with air bronchogram. The diagnosis was con fi rmed by lung biopsy in all the 10 cases. Bronchoscopy biopsy was conducted in 6 cases, and percutaneous lung biopsy in 3 cases. One patient

both bronchoscopy biopsy and percutaneous lung biopsy. Methylprednisolone was used in all cases. No patient received mechanical ventilation. One patient died. Conclusions AFOP is a new type of interstitial lung disease, the etiology of which is unknown. AFOP often occurs in middle- and old-aged patients. AFOP is easily misdiagnosed due to its unspeci fi c clinical manifestations, which are similar to common pneumonia. The confirmation of AFOP diagnosis depends on pathological biopsy. Corticosteroids treatment is appropriate, but the dosage, duration, and long term effect of corticosteroids are not established.

acute f i brinous and organizing pneumonia; clinical feature; literature review

R563.1

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0371-05

10.16718/j.1009-7708.2017.04.005

2016-09-05

2016-11-29

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、福建省福州肺科醫(yī)院呼吸二區(qū)，福州 350008。

張宏英（1978—），女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事感染和間質(zhì)性肺病方面研究。

張宏英，E-mail：290923206@qq.com。